楊 勇，沈章義，龔 勇

急性膽管炎通常指由膽管結石或腫瘤造成的膽道狹窄，進而引起膽汁淤積和膽道感染[1]。這種情況下通常會使膽道系統(tǒng)內的壓力升高，導致引起膽汁感染的微生物或產生的內毒素隨血液循環(huán)，引起全身炎癥反應。急性膽道感染是急腹癥的常見病因之一。它是一種常見、多發(fā)、難治性的外科疾病。嚴重的膽道感染最終會導致膽囊穿孔、肝膿腫、膿毒性休克引起多器官功能不全綜合征（MODS）甚至最終導致死亡的發(fā)生。因此，規(guī)范急性膽道感染的診斷和治療，減少不良事件的發(fā)生具有重要意義[2]。對于急性膽管炎尚無針對性治療的特效藥物，除常規(guī)抗感染治療外，手術治療為首選的治療手段。2018 年急性膽囊炎東京指南[1]擴大了膽囊切除術在急性膽囊炎患者中的適用范圍，提出只要符合相應標準，滿足急性膽囊炎的診斷，輕、中、重度患者均可行膽囊切除術。為了探究早期和延遲膽囊切除術對急性膽管炎的療效，本研究對武漢京都結石泌尿外科醫(yī)院不同時期行膽囊切除術的急性膽管炎患者數據進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性隊列研究，選取2017 年7 月—2019 年10 月本院收治的診斷為急性膽管炎289 例患者作為研究對象。

1.1.1 納入標準 符合輕度急性膽管炎的診斷，需滿足以下條件：①出現上腹部疼痛（急性上腹部疼痛，常伴腰背部放射痛）、發(fā)熱、黃疸癥狀；②影像學檢查：彩超、CT 或核磁共振（MRI）檢查有膽管結石并存在膽管擴張；③臨床資料完整。

1.1.2 排除標準 ①中、重度（Ⅱ、Ⅲ級）膽管炎（n=134）；②既往或本次急性膽管炎病史已行膽囊相關手術（如內鏡支架或者其他治療）（n=31）；③因心肺功能差，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅳ級及以上等不適宜行手術者（n=11）；④臨床資料不完善者（n=8）；⑤妊娠患者（n=9）。

1.1.3 研究分組 通過篩選，本研究共納入輕度（Ⅰ級）膽管炎患者96 例，分為A、B 兩組，A 組（n=48）為早期膽囊切除術組，即同次住院期間行膽囊切除術治療；B組（n=48）為延遲膽囊切除術組，即急性膽管炎好轉出院1 個月后再次入院行膽囊切除手術者。

1.2 手術方法

腹腔鏡三孔法：臍上或臍下、劍突下、右側肋弓下行腹腔鏡手術將膽囊切除，膽囊床放置引流管。開放手術：腹直肌切開，順行或逆行切除膽囊，膽囊床放置引流管[3]。

1.3 觀察指標

記錄兩組病例臨床資料：年齡、性別、術中中轉開腹率、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、手術并發(fā)癥、膽道相關事件；實驗室指標：白細胞計數（WBC）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）；臨床治療效果及隨訪復發(fā)情況。

臨床治療效果標準：①治愈，臨床癥狀如腹痛、黃疸等消失，復查實驗室指標正常，并無并發(fā)癥發(fā)生；②顯效，臨床癥狀消失，出院前復查肝功能大致正常，有輕微并發(fā)癥經對癥治療后消失；③有效，臨床癥狀消失，出院前復查肝功能指標較治療前下降，存在并發(fā)癥經對癥治療后好轉；④無效，除以上情況外為無效[4-5]?？傆行?治愈+顯效+有效。并發(fā)癥主要包括感染。隨訪復發(fā)以術后出院開始觀察6 個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行錄入及統(tǒng)計分析，對于服從正態(tài)分布的計量資料，數據結果以表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共納入96 例患者，A 組48 例、B 組48 例。A 組患者年齡38～76（48.2±8.7）歲，男、女分別為26、22 例；B 組患者年齡35～78（43.7±9.8）歲，男、女分別為27、21 例，2 組患者的年齡、性別比等一般臨床相關資料之間進行比較，差異均無明顯的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組手術間隔時間（6.2±2.9）d，B 組中手術間隔時間為（37.5±9.6）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療相關指標比較

A 組采用腹腔鏡手術46 例，中轉開腹患者2例，B 組采用腹腔鏡手術48 例；術后肛門排氣的時間，A 組平均為（21.4±4.3）h，B 組平均為（18.6±2.5）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后患者住院時間，A 組患者為（3.5±2.2）d，B 組患者為（2.9±1.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組發(fā)生手術并發(fā)癥1 例，為傷口輕度感染，換藥后好轉，無膽道相關事件發(fā)生。B 組未出現中轉開腹患者，未發(fā)生手術并發(fā)癥，且無膽道相關事件發(fā)生。見表1。

表1 兩組患者治療相關指標對比Table 1 Treatment outcome measures compared between the two groups of patients

2.3 兩組治療前后實驗室檢查結果比較

兩組之間患者治療前后在WBC、ALT、AST及TBIL 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進行組內比較，每組患者治療前與治療后的WBC、ALT、AST 及TBIL 的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后實驗室檢查結果對比Table 2 Results of laboratory tests compared between the two groups of patients before and after treatment

2.4 療效及術后隨訪

術后A 組治愈12 例（25.0%），B 組治愈11例（22.9%），兩組臨床癥狀消失，復查肝功能正常，并無并發(fā)癥；A 組顯效21 例（43.8%），B 組顯效20 例（41.7%），兩組臨床癥狀消失，出院前復查肝功能大致正常，有輕微并發(fā)癥經對癥治療后消失；A組有效15例（31.2%），B組有效17例（35.4%）。兩組在治愈、顯效、有效例數上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

96 例患者術后隨訪時間平均6 個月，其中5 例術后有膽道相關事件復發(fā)，A 組有3 例膽絞痛復發(fā)，B 組有2 例膽絞痛復發(fā)。兩組術后復發(fā)率（6.2%對4.2%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

急性膽管炎是普外科常見急癥，由細菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，大多合并膽道梗阻。若處置不及時，可能繼發(fā)重癥急性膽管炎（ACST），造成膽管梗阻、化膿，甚至導致患者死亡[6-8]。因此，在急性膽管炎發(fā)生時，采取有效措施，積極控制感染，進行手術處理十分必要的。但關于急性膽管炎行膽囊切除的最佳手術時間尚缺乏統(tǒng)一定論，這部分的研究較為有限。特別是對于輕度急性膽管炎患者，對于早期還是延期手術的主要問題在于：①早期行手術的安全性和術后治療效果——在炎癥尚未完全控制的病程早期進行手術是否會增加手術難度，并增加患者術后感染風險；②延期手術的時效性和術后治療效果——在患者控制炎癥離院之后，等待手術的過程中是否會復發(fā)膽道相關事件[9-10]。

手術過程分析顯示，手術時間平均A 組為（51.5±10.6）min，B 組為（48.3±12.1）min；術中出血量A 組為（67.8±8.4）mL，B 組為（62.5±3.7）mL，差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明延期與否對手術本身的操作難度和時限并沒有明顯影響。然而，術后肛門排氣時間和住院時間，兩組數據差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組的排氣時間和住院時間明顯短于A 組，考慮經過前期住院治療，加之出院后1 個月的口服藥物治療，患者機體狀況穩(wěn)定，恢復能力增強[11]，因此術后肛門排氣時間及住院時間明顯縮短。

兩組患者在術后均未出現嚴重的手術并發(fā)癥，且后續(xù)未發(fā)生嚴重膽道相關事件。其中A 組發(fā)生手術并發(fā)癥1 例，為傷口輕度感染，換藥后好轉，考慮與術前感染有關。通過對治療前后兩組患者的實驗室檢查結果分析，可以看出兩組患者在治療前后的WBC、肝功能改善方面都有明顯的治療作用（P＜0.05），但是組間分析未表現出明顯差異（P＞0.05），說明手術選擇的時間對患者實驗室檢查并無明顯影響。通過治療效果及術后隨訪分析，兩組在臨床治療效果以及術后隨訪有無復發(fā)差異并無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），證明急性膽管炎患者早期或延期進行膽囊摘除術對臨床療效及術后復發(fā)并無明顯影響。

本研究結果與美國2010 年Aboulian 等[12]進行的50 例患者的前瞻性隨機對照試驗相類似，研究結果顯示：在患者仍表現有腹痛、且實驗室檢查異常的情況下，48 h 之內進行膽囊摘除術并不會增加手術操作的難度，并且，對膽道相關事件的復發(fā)，手術并發(fā)癥的影響與延期手術組相比差異并無統(tǒng)計學意義。Mador 等[13]的一項急性膽囊炎的研究表明早期行膽囊切除術與延期手術相比，患者在術后并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯差別。同時也有研究認為[14-18]，早期手術較延期手術是安全的，因為隨著炎癥反應的加重，手術難度也將隨之增加，特別是在操作范圍和視野都受到一定局限的腹腔鏡手術中，手術環(huán)境十分關鍵，大網膜等組織結構受炎癥因子影響充血水腫而增厚，不僅增加了手術操作難度、延長手術時間，同時也增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。如果選擇延期手術，有研究認為存在急性炎癥轉變?yōu)槁匝装Y的可能，此時，腹腔大網膜等組織結構將由部分水腫的狀態(tài)轉變?yōu)橹旅艿慕Y締組織互相粘連，這反而會增加手術的難度，所以認為早期行膽囊切除術是安全的。

但在本研究中，雖然兩組在手術時間及術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，但不難看出B 組延遲手術結果優(yōu)于A 組早期手術。我們是否可以認為，早期急性膽管炎還處于應激反應，炎癥反應劇烈，臟器結構可能由于炎癥而充血水腫增厚、甚至出現粘連造成局部解剖不清，擾亂手術視野，增加了手術操作難度，引發(fā)術后并發(fā)癥[19-20]。但是延期手術時，由于抗感染藥物的加入，局部炎癥消退，組織水腫減輕，使得分離解剖臟器較為輕松，從而有可能縮短手術時間、住院時間。同時，如果在早期炎癥未得到有效控制就進行膽囊摘除術，考慮到術后感染的問題，很有可能增加逆行感染的風險。對于手術期的選擇，有待后期病例數的增加，繼續(xù)深入推進研究。