鄒文斌，姜春暉，唐大海，何煜宇，顧雪輝，錢(qián)治軍，廖專

新時(shí)期我國(guó)海軍發(fā)展迅猛，衛(wèi)勤保障任務(wù)也相應(yīng)激增。隨著軍隊(duì)服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略的總體要求，以及海軍逐步走向深藍(lán)的戰(zhàn)略發(fā)展方向，尤其是海軍院校和醫(yī)院聚焦遠(yuǎn)海衛(wèi)勤的背景下，對(duì)軍民深層次融合進(jìn)行了有益嘗試，軍地協(xié)同開(kāi)展“神舟”飛船發(fā)射上升段航天員遠(yuǎn)海應(yīng)急濺落醫(yī)療救護(hù)的研究探索非常具有現(xiàn)實(shí)意義和前瞻性。載人飛船發(fā)射后在上升段可能出現(xiàn)應(yīng)急返回濺落事件。我國(guó)對(duì)可能濺落的區(qū)域?qū)嵤┤瘫Ｕ希渲泻＼娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院保障海上最遠(yuǎn)的濺落C區(qū)，該區(qū)域位于關(guān)島以東太平洋面，距離上海約2 400 nmile，保障區(qū)域長(zhǎng)度達(dá)660 km，寬240 km。醫(yī)療隊(duì)與搜救船需要提前到達(dá)預(yù)定海域，能夠立即展開(kāi)海上應(yīng)急救援，上升段海上應(yīng)急救生搜救時(shí)間要求：3級(jí)以下海況搜救時(shí)間不超過(guò)24 h，若落入A區(qū)東部+B區(qū)可放寬至29 h內(nèi)；4～6級(jí)海況時(shí)，力爭(zhēng)48 h內(nèi)［1］。因此，需在48 h內(nèi)完成搜索打撈返回艙和救治航天員的任務(wù)，以盡快將航天員后送至岸基后方支持醫(yī)院。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年圓滿完成“神舟十二號(hào)”和“神舟十三號(hào)”遠(yuǎn)海醫(yī)療保障任務(wù)，2次任務(wù)均載有3名航天員，現(xiàn)將新時(shí)期航天員遠(yuǎn)海救護(hù)特點(diǎn)與策略總結(jié)如下。

1 航天員海上醫(yī)療救護(hù)的特點(diǎn)

1.1 任務(wù)的必要性

此次任務(wù)分為返回艙的搜索打撈和航天員醫(yī)療救護(hù)2個(gè)部分，主要由東海救助局和海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院分工協(xié)作完成。美國(guó)載人航天曾在1961年和1966年發(fā)生2次意外海上濺落，海水入艙后航天員發(fā)生淹溺事件［1-2］。我國(guó)航天事業(yè)發(fā)展迅速，目前正處于空間站任務(wù)階段，將實(shí)施長(zhǎng)期有人在軌駐留，后續(xù)載人飛船發(fā)射將更加頻繁，盡管目前未發(fā)生嚴(yán)重的意外事故，但航天員意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)是存在的，此外，飛船返回艙的海上常規(guī)著陸也可能是下一步研究的重點(diǎn)方向，所以海上應(yīng)急濺落的醫(yī)療保障研究十分必要，快速有效地搜尋返回艙，開(kāi)展航天員海上醫(yī)療救護(hù)，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)傷情并及時(shí)處置，保障航天員的生命安全；同時(shí)，積累航天員搜救及返回艙打撈經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)航天事業(yè)提供重要保障。

1.2 工作環(huán)境的特點(diǎn)

遠(yuǎn)海環(huán)境下的應(yīng)急濺落救護(hù)與其他環(huán)境的救護(hù)相比具有更大的挑戰(zhàn)性。一是遠(yuǎn)海救援遠(yuǎn)離岸基依托醫(yī)院，海上應(yīng)急濺落C區(qū)離后方支持醫(yī)院有長(zhǎng)達(dá)1周的船舶航行時(shí)間，后方支持醫(yī)院除了簡(jiǎn)單的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，主要依靠海上醫(yī)療隊(duì)處置各種醫(yī)療救護(hù)工作［3］；二是強(qiáng)風(fēng)力、高浪和暴雨等海況加大了海上醫(yī)療救護(hù)的難度，導(dǎo)致船體搖擺，醫(yī)療藥品和設(shè)備極易發(fā)生移位、散亂和滑脫等，甚至設(shè)備出現(xiàn)故障，醫(yī)療隊(duì)員由于出海少，缺乏適應(yīng)性訓(xùn)練，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)暈動(dòng)癥等軀體不適反應(yīng)和心理情緒波動(dòng)，影響醫(yī)療救護(hù)質(zhì)量［4］；三是艦船上醫(yī)療設(shè)施條件有限，影響醫(yī)療救治效果，盡管前期進(jìn)行了醫(yī)療艙室的改裝，但空間相比陸地狹小、空氣流動(dòng)性差，給常規(guī)醫(yī)療帶來(lái)了挑戰(zhàn)［5］。

1.3 醫(yī)療救護(hù)的特殊性

第一，航天員的醫(yī)療救護(hù)工作是載人航天工程中的重要一環(huán)，具有高度的重要性，醫(yī)療保障準(zhǔn)備工作具有較高的保密性；第二，飛船發(fā)射上升段海上應(yīng)急濺落搜救工作是由軍隊(duì)與地方救助系統(tǒng)多部門(mén)分工協(xié)作的一項(xiàng)任務(wù)，前期的準(zhǔn)備、協(xié)調(diào)和實(shí)施階段的組織指揮具有較高的復(fù)雜性；第三，航天員的救護(hù)工作要嚴(yán)格按照上級(jí)的醫(yī)監(jiān)醫(yī)保流程和醫(yī)療救護(hù)流程展開(kāi)，既要快速請(qǐng)示匯報(bào)，又要及時(shí)有效處置現(xiàn)場(chǎng)急救，醫(yī)療決策受到一定程度的影響。

2 航天員海上醫(yī)療救護(hù)策略與流程

2.1 人員組成及職責(zé)分工

根據(jù)上級(jí)要求，并結(jié)合以往任務(wù)經(jīng)驗(yàn)，這2次保障任務(wù)的救助船醫(yī)療救護(hù)隊(duì)均由12名醫(yī)務(wù)人員組成，其中衛(wèi)勤指揮人員1名（擔(dān)任隊(duì)長(zhǎng)），內(nèi)科醫(yī)生1名，外科醫(yī)生6名（普外科、胸外科、神經(jīng)外科、骨科、燒傷科、泌尿外科各1名），麻醉醫(yī)生1名，護(hù)士2名，檢驗(yàn)輸血人員1名。醫(yī)療隊(duì)主要負(fù)責(zé)航天員的全程醫(yī)療救護(hù)任務(wù)，包括實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救和隨船護(hù)送航天員至后方支持醫(yī)院。在上級(jí)未派送專職醫(yī)保醫(yī)監(jiān)人員的情況下，醫(yī)療隊(duì)承擔(dān)醫(yī)保醫(yī)監(jiān)職責(zé)，評(píng)估航天員狀況，決定航天員出艙方式，完成航天員出艙的現(xiàn)場(chǎng)決策指導(dǎo)。在專業(yè)救護(hù)的基礎(chǔ)上，因需要同時(shí)救護(hù)3名航天員，醫(yī)療救護(hù)隊(duì)分為3個(gè)救治小組，采取一對(duì)一的方式對(duì)3名航天員進(jìn)行全天候、全流程救護(hù)，確保醫(yī)療安全。此外，救護(hù)組抽組6名船員承擔(dān)協(xié)助航天員出艙和擔(dān)架員的職責(zé)。

2.2 藥品耗材與醫(yī)療設(shè)備配置

參考上級(jí)總體方案并結(jié)合海上醫(yī)療救護(hù)的特點(diǎn)，醫(yī)院擬制了航天員海上醫(yī)療救護(hù)的藥材和醫(yī)療設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)，主要滿足3位航天員醫(yī)療救治的需要，適當(dāng)增加一定數(shù)量的常用藥物，用于醫(yī)療隊(duì)員和船員的日常保障。領(lǐng)受任務(wù)后，醫(yī)院組織醫(yī)療隊(duì)和專家再次論證藥材和醫(yī)療設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療隊(duì)員熟悉配備物資，并充分考慮救護(hù)知識(shí)的更新和醫(yī)療隊(duì)員的使用習(xí)慣；標(biāo)準(zhǔn)修訂后，快速組織藥材科、設(shè)備科、消毒供應(yīng)科等職能科室進(jìn)行物資籌措，指定醫(yī)療隊(duì)專人負(fù)責(zé)物資的點(diǎn)驗(yàn)復(fù)核、機(jī)動(dòng)裝載和船上擺放調(diào)試。如內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)常規(guī)藥品，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)麻醉藥品，護(hù)士負(fù)責(zé)各類耗材，外科醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)療設(shè)備主要有手術(shù)、急救、監(jiān)護(hù)和檢驗(yàn)等類別，按便攜式、小型化、實(shí)物化的原則配置和儲(chǔ)備，麻醉機(jī)和呼吸機(jī)等大型設(shè)備前期已預(yù)制在救助船醫(yī)療艙室，確保醫(yī)療隊(duì)的快速機(jī)動(dòng)［6］。前期，醫(yī)院對(duì)救助船醫(yī)療艙室進(jìn)行了加改裝，實(shí)現(xiàn)了所有物品在醫(yī)療艙室的有序分類擺放和固定，并進(jìn)行了設(shè)備調(diào)試，確保在惡劣海況下能隨時(shí)開(kāi)展各種醫(yī)療救護(hù)工作。血液保障方面，提前備好每名航天員1 000 ml新鮮紅細(xì)胞懸液的基礎(chǔ)上，建立應(yīng)急備用血源方案，任務(wù)前為海上任務(wù)人員進(jìn)行體檢，在志愿的前提下，以海上任務(wù)人員為應(yīng)急血液供應(yīng)來(lái)源。此外，嚴(yán)密做好任務(wù)期間的疫情防控工作。要求全體隊(duì)員完成新型冠狀病毒肺炎疫苗接種和提前3 d的核酸檢測(cè)工作，配備相應(yīng)疫情防控物資。

2.3 醫(yī)療救護(hù)工作流程

通過(guò)學(xué)習(xí)上級(jí)總體醫(yī)療救護(hù)方案，擬制細(xì)化醫(yī)療隊(duì)的航天員海上應(yīng)急濺落醫(yī)療救護(hù)實(shí)施方案，并在神舟飛船發(fā)射前48 h內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療隊(duì)內(nèi)部和協(xié)同救助船上各單位的搜救演練，進(jìn)一步熟悉和優(yōu)化海上醫(yī)療救護(hù)的工作流程?？傮w治療原則要求快速全面檢診，掌握傷情狀態(tài)，優(yōu)先保證航天員生命體征平穩(wěn)；對(duì)主要傷病情視情況做必要的輔助檢查，準(zhǔn)確掌握傷病情；根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，對(duì)威脅航天員生命安全的重大傷病情進(jìn)行基本的急救處理，必要時(shí)進(jìn)行損傷控制性手術(shù)?？傮w搜救流程為海上搜索、返回艙打撈、破艙、航天員出艙、航天員救援、后送轉(zhuǎn)運(yùn)和移交。見(jiàn)圖1。

圖1 航天員遠(yuǎn)海應(yīng)急濺落醫(yī)療救護(hù)流程

海上搜索、返回艙打撈和破艙均由救撈船船員完成。航天員出艙階段：返回艙開(kāi)艙后，醫(yī)監(jiān)醫(yī)保人員快速評(píng)估航天員健康狀況，根據(jù)傷情，先后完成航天員出艙，3個(gè)救護(hù)小組分別安排1名隊(duì)員（攜行急救包，擔(dān)架員攜帶擔(dān)架）至后甲板返回艙位置前接傷員，其余人員分別在搶救室和航天員病房待命，擔(dān)架抬送至搶救室或航天員病房。航天員救援階段：醫(yī)監(jiān)醫(yī)保人員負(fù)責(zé)脫去航天員航天服，各醫(yī)療組評(píng)估診斷航天員傷病情，根據(jù)需要快速開(kāi)展抗休克、緊急手術(shù)或常規(guī)醫(yī)護(hù)工作，緊急手術(shù)情況需要提前上報(bào)上級(jí)指揮組，并及時(shí)與后方支持醫(yī)院溝通病情動(dòng)態(tài)。后送轉(zhuǎn)運(yùn)和移交階段：醫(yī)療隊(duì)隨救撈船后送航天員至指定碼頭，將航天員送往上升段海上應(yīng)急濺落區(qū)航天員醫(yī)療救護(hù)后方支持醫(yī)院，同步進(jìn)行傷病情交接，完成此次救護(hù)工作。

2.4 航天員主要傷病情及其處理原則

根據(jù)任務(wù)特點(diǎn)，預(yù)測(cè)航天員在海上可能發(fā)生的傷情和需緊急救治的傷病情，設(shè)置9類主要傷病情救治預(yù)案：沖擊過(guò)載致腹部外傷、胸部外傷、胸腰椎骨折并脊髓損傷、顱腦外傷、推進(jìn)劑急性中毒（肼類中毒、四氧化二氮中毒等）、嚴(yán)重?zé)齻?、低溫癥、淹溺、海洋生物侵襲傷等。其中，航天員救護(hù)特殊的情況是，返回艙內(nèi)可能出現(xiàn)推進(jìn)劑急性中毒，尤其是肼類中毒，需要使用維生素B6作為特效解毒劑，應(yīng)按照早期和足量的原則給藥［7］。與目前的主著陸場(chǎng)的環(huán)境特點(diǎn)不同，海上濺落發(fā)生的傷病情具有一定特殊性，需要醫(yī)療隊(duì)員熟練掌握處理原則。

2.4.1 低溫癥 航天員發(fā)生落水后，容易出現(xiàn)體溫過(guò)低。以處在亞熱帶的臺(tái)灣海峽為例，海水表層溫度18.0～21.3 ℃。在20 ℃左右的海水中浸泡30～60 min，體溫可降至30 ℃左右。非創(chuàng)傷性條件下，低體溫分度為：輕度（32～＜35 ℃）、中度（28～＜32 ℃）和重度（＜28 ℃）。處理原則：輕度低體溫應(yīng)盡快撤離低溫環(huán)境，脫去冷濕衣物，采取復(fù)溫保暖措施；中重度低體溫除采取復(fù)溫保暖措施外，還需要采取吸氧、補(bǔ)液、生命體征監(jiān)測(cè)，若呼吸心跳驟停或伴有淹溺時(shí)可行心肺復(fù)蘇操作［8］。值得注意的是，嚴(yán)重低體溫患者需采用體心復(fù)溫法（即由內(nèi)至外的復(fù)溫方法，如呼吸道復(fù)溫、經(jīng)心肺旁路復(fù)溫、體外循環(huán)復(fù)溫等技術(shù)），不能采取單純體周復(fù)溫（即由外至內(nèi)的復(fù)溫方法，如被動(dòng)保暖法、熱水浸泡復(fù)溫法、循環(huán)水復(fù)溫法和強(qiáng)制通風(fēng)復(fù)溫法）。因單純體周復(fù)溫可引起明顯的“體溫后降”效應(yīng)，人體表面溫度恢復(fù)但中心溫度繼續(xù)下降，這是獲救后重要臟器衰竭的主要原因，可危及生命［9］。

2.4.2 海水浸泡傷 海水經(jīng)傷口進(jìn)入體腔后可使機(jī)體處于高滲脫水狀態(tài)、血液凝固性增強(qiáng)、多發(fā)性微血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)紊亂。對(duì)大面積受傷及開(kāi)放傷的航天員，需盡量去除創(chuàng)傷體腔內(nèi)海水，并用大量加溫生理鹽水或低張液反復(fù)沖洗傷口。觀察患者有無(wú)高滲性脫水，根據(jù)傷情、癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，盡快對(duì)癥治療。例如，合并海水浸泡的傷口應(yīng)盡早清創(chuàng)及早期使用廣譜抗生素；合并燒傷時(shí)，需輸入等張/低張鹽液，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善休克狀態(tài)；合并顱腦外傷時(shí)，應(yīng)維持良好的呼吸通道，可行氣管插管或人工輔助呼吸等給氧措施，使動(dòng)脈收縮壓維持在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，體溫不低于34 ℃，脈搏100次/min左右，同時(shí)需注意腦水腫的治療，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素［1,10］。

2.4.3 海水淹溺 海水淹溺導(dǎo)致的心臟驟停的病理生理變化不同于淡水，海水為高滲鹽溶液，可造成機(jī)體血液濃縮、電解質(zhì)水平增高、高滲性脫水等。若應(yīng)急濺落在低溫海域，因低溫可使人體基礎(chǔ)代謝減慢，氧耗減少，腦皮質(zhì)缺氧損傷進(jìn)程減慢，使機(jī)體在心臟驟停后可耐受更長(zhǎng)時(shí)間，故心肺復(fù)蘇時(shí)間也可適當(dāng)延長(zhǎng)［1］。海水淹溺傷現(xiàn)場(chǎng)救治主要采取控制復(fù)溫和心肺復(fù)蘇，即控制性復(fù)溫、開(kāi)發(fā)氣道、人工通氣、循環(huán)支持等基礎(chǔ)生命支持措施。根據(jù)患者恢復(fù)情況，必要時(shí)還需行高級(jí)生命支持以維持有效呼吸和循環(huán)，預(yù)防心腦損傷等并發(fā)癥。由于海水淹溺可能因誤吸海水、海藻及海上漂浮物質(zhì)等引起肺間質(zhì)性改變及低氧血癥，經(jīng)胸片及胸部CT檢查顯示雙肺浸潤(rùn)影，可行支氣管鏡檢查，必要時(shí)行支氣管肺泡灌洗及灌洗液微生物培養(yǎng)，有感染征象時(shí)予抗生素治療［11］。

3 小結(jié)

航天員遠(yuǎn)海應(yīng)急濺落的海上衛(wèi)勤保障任務(wù)挑戰(zhàn)性大，保障海域范圍廣，飛船應(yīng)急濺落意外情況難以預(yù)料，返回艙打撈及航天員醫(yī)療救護(hù)要求爭(zhēng)分奪秒，以保障航天員的生命安全［12］。海上傷情與陸地不同，航天員不僅面臨事故所致的傷情，還面臨海上環(huán)境所致的低溫?fù)p傷、海水浸泡傷及淹溺等威脅?？紤]到目前海上救援航天員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較少，應(yīng)加強(qiáng)模擬演練以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況，制定更完善的應(yīng)急救治預(yù)案和流程，配齊急救裝備，時(shí)刻處于應(yīng)急待命狀態(tài)。