周 娟，陳琳琳，周瑾

急性心肌梗死是冠狀動脈阻塞及供血不足所引發(fā)的心肌缺血壞死，好發(fā)于中老年人群，但隨著近些年人們生活習(xí)慣的改變，發(fā)病人群有年輕化的趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）是治療急性心肌梗死的主要方式，可有效恢復(fù)患者的冠狀動脈血流，降低梗死面積，改善患者的預(yù)后[2]。心室重構(gòu)是心肌梗死后心力衰竭的重要影響機(jī)制，主要表現(xiàn)為心臟成纖維細(xì)胞明顯升高，隨后轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，活化后的成纖維細(xì)胞又可分泌膠原、纖黏蛋白及彈力蛋白，這一類細(xì)胞均分布在心肌間，可損傷患者的心臟功能，對預(yù)后造成嚴(yán)重的影響，因此對于患者術(shù)后心臟纖維化的預(yù)測是極為重要的[3-4]。以往的評估方法包括超聲、核磁共振及血清學(xué)檢查，但效果并不理想。心電圖單導(dǎo)聯(lián)ST 段回落程度（ST segment resolution,STR）良好是指相應(yīng)區(qū)域血流重現(xiàn)的表現(xiàn)，若STR 不良則可以認(rèn)為心肌循環(huán)存在障礙，從另一方面反映出ST 段抬高對患者心室重構(gòu)、心功能的不利影響[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，再灌注治療后STR 與梗死面積、左心室功能和臨床預(yù)后相關(guān)[6]。但STR檢測是否能夠運(yùn)用于心臟纖維化預(yù)測，仍有待考究。因此本研究選取我院收治的患者，以探究心電圖STR 預(yù)測急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月-2020 年7月淮安市第二人民醫(yī)院收治的117例急性心肌梗死患者作為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生早期心臟纖維化分為發(fā)生組（n=41）和未發(fā)生組（n=76）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《急性心肌梗死的診斷與治療》[7]中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過冠狀動脈造影明確診斷；②患者已于我院初次接受治療；③患者＞18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并肝腎功能異常；②患者合并嚴(yán)重心肌病或者心臟瓣膜疾??；③患者為陳舊性心肌梗死；④患者的臨床資料不完整；⑤患者合并肺動脈高壓或肺源性心臟??；⑥患者合并左束支傳導(dǎo)阻滯或者右束支傳導(dǎo)阻滯。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20180215）且患者知情同意。

1.2 方法 術(shù)后心臟纖維化金標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)用西門子醫(yī)療器械有限公司的1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，馬根維顯對比劑購自先靈藥業(yè)有限公司，以快速屏氣序列掃描。患者以仰臥位，通過心電門控屏氣掃描技術(shù)，常規(guī)軸、冠和矢定位相的基礎(chǔ)上接收心臟軸、矢位激發(fā)快速自旋回波成像。運(yùn)用對比劑促進(jìn)心肌灌注；心肌灌注完5 min 接收相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)TIWI 掃描，其中有8 層左室端軸切面，1 層左室雙腔新切面，1 層四腔心切面。其中存在延遲強(qiáng)化的則判定為存在心臟纖維化。心電圖STR方法：兩組患者均在PCI 術(shù)后1 h 接受18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST 段將J 點(diǎn)后60 ms 作為標(biāo)準(zhǔn)，對梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)最大ST 段高度進(jìn)行測量，對于前壁心肌梗死患者測量I、aVL和V1-V6 中的ST 段抬高最大導(dǎo)聯(lián)值，對于下壁心肌梗死患者則測量II、III、aVF 和V7-V9、V3R-V5R的ST 段抬高最大導(dǎo)聯(lián)值。STR 計算方法，即ST 段抬高總和恢復(fù)百分比（sumSTR）=(術(shù)前sumSTE－術(shù)后sumSTE)/術(shù)前sumSTE×100，其中與術(shù)前比較回落幅度≥50%視為ST 段回落良好，若回落＜50%即ST段回落不良。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者臨床資料（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)病史、單導(dǎo)聯(lián)ST 段回落、左室射血分?jǐn)?shù)）；采用多因素分析急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的獨(dú)立危險因素，并繪制ROC 受試者曲線分析危險因素對于患者早期心臟纖維化的預(yù)測價值。其中左心室射血分?jǐn)?shù)通過魚躍醫(yī)療器械有限公司的多普勒彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗、組內(nèi)均采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，診斷價值分析采用ROC曲線進(jìn)行檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、高血壓病史、糖尿病病史和高血脂病史方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與未發(fā)生組患者比較，發(fā)生組患者STR和左心室射血分?jǐn)?shù)明顯更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的獨(dú)立危險因素分析 將具有統(tǒng)計學(xué)意義的進(jìn)行l(wèi)ogistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)，STR 和左心室射血分?jǐn)?shù)均是急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后早期心臟纖維化的獨(dú)立危險因素分析

2.3 各指標(biāo)對于急性心肌死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的預(yù)測價值分析 ROC 曲線結(jié)果顯示，心電圖STR 預(yù)測術(shù)后早期心臟纖維化的曲線下面積為0.836，靈敏度為80.5，特異度為78.9；左心室射血分?jǐn)?shù)預(yù)測術(shù)后早期心臟纖維化的曲線下面積為0.748，靈敏度為70.7，特異度為84.2。見表3，圖1。

表3 各指標(biāo)對于急性心肌死患者PCI術(shù)后早期心臟纖維化的預(yù)測價值

圖1 各指標(biāo)對于急性心肌死患者PCI術(shù)后早期心臟纖維化的預(yù)測價值ROC曲線圖

3 討論

急性心肌梗死后室壁僵硬以及心臟功能降低是影響預(yù)后的危險因素，而心臟纖維化則在其中發(fā)揮著重要的作用，因此對于心肌梗死后早期纖維化的預(yù)測具有重要的臨床意義[8-9]。所以此次研究將心電圖STR 運(yùn)用于急性心肌梗死PCI 術(shù)后的檢測中，以為臨床的診治提供參考。

心電圖是一種簡便、快捷和實用的心肌缺血檢查方法。心電圖ST 段能夠表示心肌細(xì)胞生理電活動，可間接性對心臟微血管再灌注進(jìn)行評估[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，心電圖STR對于早期再灌注后梗死體積、心室功能及預(yù)后具有加高的預(yù)測價值[11]?；颊甙l(fā)生心肌梗死后，心肌纖維細(xì)胞會生成膠原纖維而產(chǎn)生瘢痕組織，不僅在梗死部位生成瘢痕，在非梗死部位也可由纖維化及心肌細(xì)胞生長因子對心臟形態(tài)和大小造成影響，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[12]。心肌梗死后纖維化引起的主要病理性改變則是心肌透壁性瘢痕，灌注不良和微血管循環(huán)異均可引起瘢痕的生成。對于急性心肌梗死患者，透壁性心臟纖維化也會引發(fā)室壁瘤、心室重構(gòu)和心率失常[13]。本研究結(jié)果顯示，與發(fā)生組患者比較，未發(fā)生組患者STR 明顯更高。提示術(shù)后早期發(fā)生纖維化患者存在明顯的STR 回落降低。進(jìn)一步進(jìn)行危險因素分析發(fā)現(xiàn)，STR 降低是患者術(shù)后早期心臟纖維化的危險因素。究其原因，心肌梗死患者在行PCI 術(shù)后閉塞的血流得到恢復(fù)，進(jìn)而改善了缺血性損傷，而術(shù)后早期纖維化的患者則因為心肌微循環(huán)功能異常引發(fā)心肌組織再灌注異常，不能有效的缺血再灌注，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能恢復(fù)異常，引發(fā)ST 段回落不良[14]。本研究結(jié)果顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)是急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的獨(dú)立危險因素。因此對于該類患者應(yīng)該密切關(guān)注術(shù)后心臟是否出現(xiàn)纖維化情況。心肌梗死患者在行PCI 術(shù)后，微血管痙攣、栓塞或纖維化均會引發(fā)微血管障礙，導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動脈微血管障礙下，細(xì)胞外鉀離子的清除降低，復(fù)極也隨之延長，引發(fā)ST 段回落不良[15]。另外，本次研究運(yùn)用ROC 曲線分析STR 回落對于術(shù)后早期纖維化的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)其預(yù)測價值較高。本研究將心電圖STR 回落運(yùn)用于急性心肌死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的預(yù)測中并發(fā)現(xiàn)其運(yùn)用價值較高，值得臨床的運(yùn)用。但本次研究僅為回顧性研究，對于具體影響機(jī)制尚不明確，因此下次應(yīng)當(dāng)展開前瞻性基礎(chǔ)研究，以為此次結(jié)論提供有力基礎(chǔ)。

綜上所述，急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化患者心電圖STR 回落明顯不良，心電圖STR 回落幅度對于患者PCI 術(shù)后早期心臟纖維化的預(yù)測價值較高。