曾如筱，李 娟，曹福羊，楊璐

隨著人口老齡化的發(fā)展，髖部骨折在老年人群體中的發(fā)生率逐年增加。手術(shù)是目前臨床上處理該類骨折的主要治療方法，但老年患者多伴有其他基礎(chǔ)性疾病，無法較好地耐受手術(shù)和麻醉，加之疼痛引發(fā)的一系列應(yīng)激反應(yīng)，使得老年患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，更容易導(dǎo)致術(shù)后一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生，延緩其術(shù)后康復(fù)[1]。因此，對(duì)于髖部骨折患者采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有非常重要的臨床意義[2]。研究表明，術(shù)前超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可有效緩解術(shù)后疼痛，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的產(chǎn)生，但單次髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限，且阻滯作用消退時(shí)可出現(xiàn)劇烈的反跳性疼痛，而連續(xù)置管又可增加感染和導(dǎo)管打折脫落等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。局麻藥中加入佐劑是目前臨床上常用的延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間和效果的方法。近期有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合地塞米松作為局麻藥佐劑可顯著延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間和效果[5-6]。但對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，右美托咪定復(fù)合地塞米松在髂筋膜間隙阻滯中的應(yīng)用相關(guān)研究較少，且其在高齡患者中的安全性及不良反應(yīng)尚無定論。因此，本研究以2020 年01 月至2021 年10 月入住中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的90 例髖部骨折患者為例，探討該鎮(zhèn)痛模式在高齡患者髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，為其臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年01 月至2021 年10 月因髖部骨折就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心擬于入院后48 h 內(nèi)行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90 例，性別不限。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②ASA 分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)；③BMI 20～28 kg/m2；④由影像學(xué)診斷后確診并有手術(shù)指征；④心、腦、肺及肝腎功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于多發(fā)性骨折；②合并惡性腫瘤所致病理性骨折；③伴急慢性嚴(yán)重感染性疾??；④伴嚴(yán)重精神疾病存在溝通障礙；⑤凝血功能異常；⑥椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯禁忌；⑦局麻藥過敏；⑧長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥或激素類藥物；⑨下肢深靜脈超聲檢查異常；⑩非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID）或磺胺類藥物過敏史；?半年內(nèi)有活動(dòng)性消化道潰瘍或出血史；?手術(shù)時(shí)間≥4 h 或術(shù)中出血量≥800 mL 者。本研究經(jīng)我中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（s2019-006-02號(hào)），所有患者均已簽署相關(guān)知情協(xié)議。

1.2 方法 納入患者按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組45 例。對(duì)照組患者術(shù)前24 h 于病房?jī)?nèi)行骨折側(cè)超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯術(shù)（fascia iliaca compartment block,FICB），由不知道分組的麻醉醫(yī)師完成，配比方案為0.375%羅哌卡因30 mL，手術(shù)當(dāng)日入室后麻醉前30 min，再次給予患側(cè)髖部超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上FICB，神經(jīng)阻滯后30 min，采用針刺法確定阻滯效果，與對(duì)側(cè)相比阻滯區(qū)域感覺減弱為阻滯有效，阻滯有效的患者進(jìn)行下一步研究。觀察組患者使用0.375%羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定0.5 μg/kg 和地塞米松0.1 mg/kg，共30 mL行FICB，其余操作與對(duì)照組相同?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)口服塞來昔布400 mg/d，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram,ECG），心率（heart rate,HR）和脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry,SpO2），面罩吸氧并開放上肢靜脈通路，于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。患者根據(jù)分組不同行神經(jīng)阻滯后，于側(cè)臥位下經(jīng)L2～3 或L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（0.75%羅哌卡因1.5～2.0 mL），確定麻醉平面后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia,PCIA），將舒芬太尼2.5 μg/kg、氟比洛芬酯2.5 mg/kg、格拉司瓊12 mg與0.9%氯化鈉溶液混合至200 mL后使用，持續(xù)48 h，背景劑量2 mL/h，每次按壓給予患者0.5 mL，鎖定時(shí)間間隔為15 min，若患者靜息視覺模擬評(píng)分（visual analogue scores,VAS）≥4分，按壓鎮(zhèn)痛泵一次，若15 min后靜息VAS評(píng)分仍≥4 分，再按壓一次。記錄首次按壓時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。

1.3 評(píng)估項(xiàng)目 ①患者圍術(shù)期基本指標(biāo)：比較兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、術(shù)前等待時(shí)間、骨折類型、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等。②疼痛相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者入院后即刻（T0）、術(shù)前病房?jī)?nèi)實(shí)施神經(jīng)阻滯后12 h（T1）、入室時(shí)（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24h（T4）和術(shù)后48 h（T5）的靜息VAS 評(píng)分及T3～5 時(shí)刻運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分（患肢被動(dòng)直腿抬高15°）；并記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。③炎性因子與應(yīng)激指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前1 d（實(shí)施神經(jīng)阻滯前）和術(shù)后1 d 炎性因子與應(yīng)激指標(biāo)；于晨起空腹條件下采血5 mL，離心后分別按酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）或免疫比濁法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）、C 反應(yīng)蛋白（c reactive protein,CRP）（上海碧云天生物技術(shù)有限公司）、去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）和腎上腺素（epinephrine,E）的水平；由于皮質(zhì)醇激素分泌的節(jié)律性，采取患者早晨8 點(diǎn)時(shí)空腹條件下外周血3 mL，采用ELISA 試劑盒（上海碧云天生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)兩組患者血清皮質(zhì)醇（cortisol,Cor）水平。④術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥指標(biāo)：比較兩組患者FICB 后30 min 嚴(yán)重低血壓（＜基礎(chǔ)血壓20%）和竇性心動(dòng)過緩（＜基礎(chǔ)心率20%）的發(fā)生率及術(shù)后3 d內(nèi)惡心嘔吐、頭暈、肺部感染、下肢深靜脈血栓、術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 版本的統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線指標(biāo)比較 納入患者中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉失敗3例，改為全身麻醉，手術(shù)時(shí)間大于4 h患者1例，最終納入研究分析患者86例，其中對(duì)照組和觀察組各43 例。兩組患者間性別、年齡、BMI值，ASA 分級(jí)，術(shù)前等待時(shí)間，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（，n=43）

表1 兩組患者基線資料比較（，n=43）

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛指標(biāo)比較 靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較：兩組患者T0、T1、T3 和T5 時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而T2和T4時(shí)刻觀察組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較：兩組患者T3～5 時(shí)刻觀察組疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。同時(shí)與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后PCIA 鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時(shí)間顯著推遲，鎮(zhèn)痛藥的使用劑量明顯減少，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組疼痛程度評(píng)估結(jié)果（，n=43）

表2 兩組疼痛程度評(píng)估結(jié)果（，n=43）

與對(duì)照組比較，aP＜0.05，“—”表示未測(cè)。

表3 術(shù)后PCIA使用時(shí)間及劑量（，n=43）

表3 術(shù)后PCIA使用時(shí)間及劑量（，n=43）

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎性因子和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前1 d，血清IL-6 及CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組血清IL-6及CRP指標(biāo)測(cè)定值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。兩組患者術(shù)前1 d，血清Cor、NE 和E 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，觀察組血清Cor、NE 和E等指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組手術(shù)前后炎性因子結(jié)果對(duì)比（，n=43）

表4 兩組手術(shù)前后炎性因子結(jié)果對(duì)比（，n=43）

表5 兩組Cor、NE、E水平比較（，n=43）

表5 兩組Cor、NE、E水平比較（，n=43）

2.4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥指標(biāo)比較兩組患者FICB 后嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率及術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、肺炎、下肢深靜脈血栓和術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)及并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n(%)]

3 討論

髖部骨折是老年人群的多發(fā)疾病之一，與該年齡段患者多伴有骨質(zhì)疏松有很大關(guān)系。近些年，受我國(guó)老齡化進(jìn)程加快的影響，髖部骨折的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢(shì)，引起了社會(huì)各界的高度重視[7]。髖部骨折及手術(shù)疼痛會(huì)對(duì)外周神經(jīng)與神經(jīng)中樞系統(tǒng)造成強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)，加之患者年齡較大，合并的基礎(chǔ)性疾病較多，對(duì)手術(shù)疼痛的耐受力較差，術(shù)后極易引發(fā)各種并發(fā)癥，并導(dǎo)致切口愈合緩慢，甚至可能因劇烈疼痛而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等不良事件，嚴(yán)重危及患者的生命安全[8]。髖關(guān)節(jié)由于周圍神經(jīng)分布多，其圍術(shù)期鎮(zhèn)痛一直是臨床上區(qū)域鎮(zhèn)痛的難點(diǎn)[9]。目前認(rèn)為，髂筋膜間隙阻滯可以減輕患者疼痛、促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，但同樣存在局麻藥所需劑量大作用時(shí)間短等缺點(diǎn)，連續(xù)神經(jīng)阻滯雖可減少局麻藥使用劑量，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，但關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)無菌要求嚴(yán)格，且患者術(shù)后早期功能鍛煉需求高，導(dǎo)致導(dǎo)管污染打折脫落等風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。近年來，在臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中均發(fā)現(xiàn)右美托咪定和地塞米松作為局麻藥佐劑可以顯著延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，增加感覺阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間[11-12]。李永健等[13]發(fā)現(xiàn)羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定行斜角肌間隙臂叢神經(jīng)阻滯可顯著提高羅哌卡因阻滯效果，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間且減少不良反應(yīng)。且近期有相關(guān)個(gè)案報(bào)道，在一名65 歲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定行髂筋膜間隙阻滯可避免術(shù)后3 d內(nèi)鎮(zhèn)痛藥的使用[14]。本研究結(jié)果也顯示選擇0.375%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/kg 右美托咪定和0.1 mg/kg 地塞米松行FICB，可降低高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后48 h內(nèi)的VAS評(píng)分，推遲術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的首次使用時(shí)間，顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，且與對(duì)照組相比，術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

骨折、疼痛和手術(shù)刺激等均可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)，導(dǎo)致體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的分泌增加。機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)主要通過兒茶酚胺進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)在控制和激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的過程中腎上腺軸也發(fā)揮著重要作用，所以體內(nèi)炎性因子，兒茶酚胺水平和腎上腺分泌的皮質(zhì)醇能夠?qū)⒒颊叩膽?yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)狀態(tài)直接反應(yīng)出來，調(diào)節(jié)各項(xiàng)生理過程[15]。地塞米松作為臨床上常用的一種經(jīng)典糖皮質(zhì)激素，具有局部收縮血管和全身的抗炎作用。右美托咪定作為一種高效的α2 受體激動(dòng)劑，可直接作用于神經(jīng)纖維表面受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，也可抑制神經(jīng)突觸前神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素，后經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于藍(lán)斑，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用[16-17]。羅斌等[18]研究發(fā)現(xiàn)與單純使用羅哌卡因相比，復(fù)合使用右美托咪定可減少上肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者臂叢神經(jīng)阻滯后血清IL-6、IL-10 等炎癥因子水平。呂晶等[19]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松復(fù)合右美托咪定可增強(qiáng)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果，并可減少肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)刻的血清皮質(zhì)醇水平，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可能與老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[20-21]。江杰等[20]研究發(fā)現(xiàn)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，其原因可能與圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的腦組織氧供需平衡失常，神經(jīng)組織損傷有關(guān)。胡靜等[21]研究也發(fā)現(xiàn)在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，術(shù)后認(rèn)知功能降低的患者血清皮質(zhì)醇水平明顯升高。而我們的研究顯示觀察組患者術(shù)后血清IL-6 及CRP指標(biāo)測(cè)定值均顯著低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后的Cor、NE 和E 等指標(biāo)也明顯低于對(duì)照組，表明羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定行髂筋膜間隙阻滯可以有效改善患者炎癥水平，抑制多種炎性因子及介質(zhì)釋放，減輕機(jī)體的炎癥狀態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而緩解疼痛，但本研究中并未觀察兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況，其影響可能需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后肺炎、下肢深靜脈血栓和術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著差異，這可能與兩組患者中并發(fā)癥的觀察指標(biāo)較少，發(fā)生率較低，樣本量相對(duì)不足等因素有關(guān)。

綜上所述，對(duì)高齡髖部骨折手術(shù)患者采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定和地塞米松實(shí)施術(shù)前髂筋膜間隙阻滯是一種有效可行的臨床策略，能夠在保障安全的前提下，明確減輕患者炎性狀況，控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后早期疼痛癥狀。