汪敏華，林蘭，吳榮莉，林善英

子宮腺肌病又稱內(nèi)在性內(nèi)異癥，多發(fā)于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生，形成彌漫性和局限性的一種良性病變?；颊弑憩F(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、經(jīng)量增多及經(jīng)期延長等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，該疾病發(fā)生主要是因為外邪入侵、情志內(nèi)傷、房勞、飲食不節(jié)或者手術(shù)損傷等導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血失和，瘀血阻滯沖任、胞宮而引起。目前臨床上常使用激素類藥物改善患者的臨床癥狀，但長期使用會導(dǎo)致患者自身的激素調(diào)節(jié)紊亂。有報道指出，中西醫(yī)結(jié)合治療子宮腺肌病能降低藥物不良反應(yīng)，有效改善患者的臨床癥狀[1]?，F(xiàn)觀察內(nèi)異止痛方聯(lián)合孕三烯酮治療子宮腺肌病的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月—2021年6月福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院收治的子宮腺肌病患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例、聯(lián)合組40例。對照組年齡30～45(36.14±5.63)歲；病程1～7(4.25±1.33)年；孕次0～4(1.50±0.50)次。聯(lián)合組年齡31～46(35.87±6.23)歲；病程1～6(4.20±1.56)年；孕次0～5(1.52±0.49)次。2組年齡、病程、孕次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]中瘀血內(nèi)阻證的相關(guān)表現(xiàn)與《實用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[3]中子宮腺肌病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)由氣滯、經(jīng)血瘀阻、子宮寒涼、肝腎虛弱、脾虛、血虛、濕熱濕濁等造成，經(jīng)期前后小腹脹痛、乳房脹痛，瘀血阻滯沖任、胞宮，經(jīng)行不暢則痛經(jīng)；舌質(zhì)暗，邊有瘀點或瘀斑，苔薄白，脈弦澀。(2)B超檢查顯示子宮肌層回聲不均勻，子宮肌層變厚，在子宮肌壁間會出現(xiàn)偏強(qiáng)的回聲；子宮內(nèi)可見小囊，子宮肌壁間可見衰弱的小囊腫。(3)影像學(xué)MRI檢查可見T2WI表現(xiàn)為子宮結(jié)合帶彌漫性增厚；或與結(jié)合帶信號相近的低信號腫塊影，邊界模糊。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合子宮腺肌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具備正常的語言、認(rèn)知與表達(dá)能力，無意識障礙；(3)臨床資料完整，患者及其家屬知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肺部疾病、肝腎功能異?；蚱渌麅?nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；(2)患有精神疾病或智力障礙；(3)有其他婦科疾病或免疫類疾?。?4)參加本研究前1個月服用過影響本研究結(jié)果的藥物；(5)哺乳期或妊娠期婦女；(6)依從性較差，或研究過程中退出。

1.3 治療方法 2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用孕三烯酮(華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19980020)2.5 mg/次，2次/周，首次服藥應(yīng)在月經(jīng)周期的第1天開始服用，在3 d后服用第二次。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上服用內(nèi)異止痛方：桃仁9 g，水蛭6 g，當(dāng)歸9 g，蒲黃9 g，元胡9 g，山楂12 g，赤芍9 g，丹皮6 g，紅藤15 g，香附6 g，郁金6 g，甘草3 g組成。1劑/d，分2次煎服，早、晚餐后服用，經(jīng)前1周開始服用到經(jīng)后1周，以2周為1個療程。2組均接受治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)癥候積分：觀察、記錄患者治療前后的中醫(yī)癥候表現(xiàn)，對主癥乳房脹痛、月經(jīng)失調(diào)、瘀血阻滯、下腹墜痛進(jìn)行癥狀評分，每項0～7分，0分為無癥狀，7分為最嚴(yán)重，評分越高表明患者病情越嚴(yán)重。(2)子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、視覺模擬評分法(VAS)評分[4]：于治療前后使用B超對患者進(jìn)行陰道檢查，記錄患者子宮內(nèi)膜厚度，測定子宮長度、寬度、厚度，子宮按橢圓球計算,體積(cm3)=長度×寬度×厚度×0.5236。VAS評分：該評分可對患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評估，0分為無痛，10分為劇痛，于治療前后評估。(3)性激素水平：于治療前后抽取患者空腹靜脈血，進(jìn)行靜脈血清分離，放置于室溫條件下2 h后于轉(zhuǎn)速1 000 r/min離心20 min，取上層血清進(jìn)行檢測，使用ELISA測試盒測定血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)水平。(4)不良反應(yīng)：包括惡心、乏力、頭暈、皮炎等不良癥狀。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]治療后，患者各項臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，癥候積分明顯降低為顯效；患者各項臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分有所降低；患者臨床癥狀未有改變或更加嚴(yán)重，癥候積分無改變。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 對照組中顯效6例(15.00%)，有效26例(65.00%)，無效8例(20.00%)，治療有效率為80.00%(32/40)。聯(lián)合組中顯效10例(25.00%)，有效28例(70.00%)，無效2例(5.00%)，治療有效率為95.00%(38/40)。聯(lián)合組治療有效率高于對照組(χ2=4.114，P=0.043)。

2.2 中醫(yī)癥候積分比較 治療前,2組乳房脹痛、月經(jīng)失調(diào)、瘀血阻滯、下腹墜痛積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組乳房脹痛、月經(jīng)失調(diào)、瘀血阻滯、下腹墜痛積分較治療前降低，且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 對照組與聯(lián)合組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、VAS評分比較 治療前，2組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組子宮內(nèi)膜、子宮體積小于治療前，VAS評分低于治療前，且聯(lián)合組均低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 對照組與聯(lián)合組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、VAS評分比較

2.4 性激素水平比較 治療前，2組血清E2、FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組血清E2水平較治療前升高，血清FSH水平較治療前降低，且聯(lián)合組血清E2水平比對照組更高，血清FSH水平比對照組更低(P<0.05)，見表3。

表3 對照組與聯(lián)合組治療前后性激素水平比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(χ2=5.165，P=0.023),見表4。

表4 對照組與聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮腺肌瘤是因子宮黏膜下層遭到破壞，導(dǎo)致宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞出現(xiàn)增生，致使子宮肌層因炎癥刺激而出現(xiàn)以肌層細(xì)胞代償性肥大為主的子宮病變。臨床上以孕三烯酮為主的激素類藥物治療子宮內(nèi)膜蛻膜化，可以起到控制子宮腺肌病病情進(jìn)展的作用，但機(jī)體易產(chǎn)生惡心、眩暈等不良反應(yīng)。而中藥內(nèi)異止痛方有活血化瘀、理氣止痛的功效，結(jié)合西藥治療還可減輕藥物帶來的不良反應(yīng)[4]。

內(nèi)異止痛方出自《醫(yī)林改錯》中經(jīng)典名方膈下逐瘀湯，“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥；立膈下逐瘀湯，治肚腹血瘀之癥”中的描述，再則“用膈下逐瘀湯，消化積塊”，見其有消癥化積的作用；膈下逐瘀湯篇曰:“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀，用此方治之極效”[7]。全方可活血通絡(luò)，散瘀止痛，使瘀血得散，癥積得以化解，起到改善癥狀、減輕疼痛的作用。孕三烯酮為中等強(qiáng)度孕激素，主要成分是孕三烯酮，為19-去甲睪酮體類藥物，可拮抗孕激素與雌激素，能增加游離睪酮水平，有效促進(jìn)抗孕、抗雌激素在機(jī)體內(nèi)運(yùn)作的活性，同時可以激活部分雌激素、雄激素在子宮周圍作用。該藥物能降低體內(nèi)孕激素的分泌，同時可替代黃體酮在子宮內(nèi)膜產(chǎn)生作用，加快子宮內(nèi)膜病變細(xì)胞失去活性、加速異位病變細(xì)胞退化，致使子宮病灶萎縮。二者聯(lián)用，能從根本上改善病情，使藥物作用于子宮內(nèi)膜的同時起到保護(hù)機(jī)體的作用，有效實現(xiàn)止痛、活血等功效，極大程度地提高臨床治療效率。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，聯(lián)合組各項中醫(yī)癥候積分較低，臨床治療有效率較高，提示內(nèi)異止痛方聯(lián)合孕三烯酮具有更好的效果，能有效減輕臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，子宮肌腺病治療以活血化瘀、鎮(zhèn)痛散結(jié)為主，內(nèi)異止痛方中桃仁、水蛭破瘀消癥；當(dāng)歸、蒲黃、元胡、山楂活血化瘀止血，理氣止痛；赤芍、丹皮、紅藤涼血化瘀，解毒止痛；香附、郁金疏肝理氣解郁；甘草調(diào)和諸藥。全方合用使瘀血得化，沖任調(diào)和，氣血通暢，從而達(dá)到治療目的。同時，孕三烯酮可以直接作用于子宮內(nèi)膜，進(jìn)入機(jī)體循環(huán)后可減少垂體促腺性激素以及卵巢激素的分泌釋放，達(dá)到閉經(jīng)的作用，見效較快，可有效調(diào)節(jié)卵巢功能。二者聯(lián)合使用能有效減少中醫(yī)癥候積分，減輕患者的主要癥狀，提高臨床治療效果。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、VAS評分較對照組改善更優(yōu)，說明內(nèi)異止痛方聯(lián)合孕三烯酮能更好地改善子宮內(nèi)部情況，且具有較好的止痛效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，內(nèi)異止痛方中的桃仁、水蛭、甘草等成分具有加速新陳代謝作用，能鎮(zhèn)痛、消除瘀血，強(qiáng)化子宮收縮能力，促進(jìn)子宮內(nèi)殘留組織排出[8]。子宮腺肌病會使子宮內(nèi)膜增厚，子宮體積變大，從而引起子宮內(nèi)膜炎癥，引起的炎癥也會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜再度增生，并且使患者出現(xiàn)痛經(jīng)及月經(jīng)量大、經(jīng)期延長的癥狀。桃仁可以緩解血管阻滯，隨血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體，可有效改善子宮內(nèi)外組織血液循環(huán)；同時提高血小板中環(huán)磷酸腺苷的水平，減少血栓形成，降低組織內(nèi)血氣凝結(jié)。《綱目》記載桃仁：“香附為之使”。內(nèi)異止痛方中的桃仁、元胡及香附結(jié)合有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，降低子宮動脈血液流速，減輕局部炎性反應(yīng)，與孕三烯酮中的黃體酮共同作用，使子宮內(nèi)膜及異位病灶細(xì)胞失活、退化，從而導(dǎo)致異位病灶萎縮，使肌層細(xì)胞代償性肥大消失。研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組血清E2水平更高，血清FSH水平更低，說明內(nèi)異止痛方聯(lián)合孕三烯酮能有效調(diào)節(jié)性激素水平。孕三烯酮對促性腺激素釋放激素具有一定選擇性，與之結(jié)合可抑制垂體—卵巢系統(tǒng)分泌雌激素，保持宮腔內(nèi)處于高孕激素環(huán)境，降低子宮內(nèi)膜感染發(fā)病率，從而減少出血量[9]。不僅如此，內(nèi)異止痛方中水蛭的主要活性成分為大分子類化合物，如水蛭素，是一種易變性的多肽類成分，其氨基酸含量高，可直接參與合成各種酶和激素，進(jìn)而調(diào)節(jié)代謝平衡[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)部分患者服用孕三烯酮后可出現(xiàn)胃腸不適反應(yīng)，且對肝功能造成損傷，而內(nèi)異止痛方中的元胡對胃有一定保護(hù)作用，可抑制胃液分泌；當(dāng)歸可保持膽汁中固體物質(zhì)的含量，促進(jìn)膽酸排出，在機(jī)體中起到維護(hù)細(xì)胞ATP酶、磷酸酶等酶的活性，減少肝細(xì)胞受到的藥物刺激，確保肝功能正常發(fā)揮功能，與孕三烯酮聯(lián)用可減少其帶來的不良反應(yīng)。

綜上所述，內(nèi)異止痛方聯(lián)合孕三烯酮治療子宮腺肌病有較好的臨床療效，可明顯緩解患者臨床癥狀，改善性激素水平，緩解疼痛，且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。