游文兵，歐陽慧穎，阮一方

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，近年因嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致疼痛、活動困難的患者日益增多，尤其以中老年患者居多。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療重度膝關(guān)節(jié)骨病的主要方式[1]，能快速改善病患膝關(guān)節(jié)的疼痛及活動度，提高患者的生活質(zhì)量，但手術(shù)切口大，累及的肌肉、軟組織范圍廣。30%～60%的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后存在中、重度疼痛，導(dǎo)致其膝關(guān)節(jié)活動受限，影響術(shù)后早期功能鍛煉，致使患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，不僅會致使住院時間延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，還會使患者產(chǎn)生較大的精神壓力和身體痛苦[2]。因此，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療對于患者疾病康復(fù)至關(guān)重要。超前鎮(zhèn)痛是通過減輕手術(shù)刺激造成的外周和中樞神經(jīng)敏化來降低術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物用量及藥物相關(guān)不良反應(yīng)[3]。普瑞巴林為γ-氨基丁酸結(jié)構(gòu)類似物，通過調(diào)節(jié)鈣通道發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，臨床主要用于神經(jīng)病理性疼痛或肌纖維痛等疾病的治療。國外有研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)前口服普瑞巴林可有效緩解患者術(shù)后疼痛及減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量[4]。因此，本研究旨在探討普瑞巴林超前鎮(zhèn)痛在行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月—2021年11月于福州市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者66例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各33例。2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)福州市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者完全知情并簽署《知情同意書》。

表1 對照組與試驗(yàn)組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征者；(2)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(2)合并肝腎功能不全[肌酐清除率(CLcr)<60 ml/min]、惡性腫瘤者；(3)合并認(rèn)知障礙、精神疾病、聽力障礙、語言障礙或意識不清無法配合疼痛評估者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)長期使用鎮(zhèn)痛藥物者；(6)有普瑞巴林、阿片類藥物或曲馬多過敏史者。

1.3 治療方法 術(shù)前1 d，試驗(yàn)組患者接受普瑞巴林膠囊(重慶賽維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20130073)75 mg/次口服，2次；對照組患者不進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。術(shù)中，患者均給予靜吸復(fù)合麻醉+超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。術(shù)后脫機(jī)后，予以患者舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯注射液150 mg靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA)，持續(xù)用藥48 h，疼痛控制不佳者可按需給予曲馬多或羥考酮。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度，記錄患者術(shù)前及術(shù)后12、24、48、72 h靜息疼痛評分(VASr)及術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h活動疼痛評分(VASm)。0分為無痛，10分為劇烈疼痛，以患者主觀敘述來確定其疼痛程度。

1.4.2 阿片受體激動劑需求量 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后72 h內(nèi)口服阿片受體激動劑的劑量，根據(jù)相關(guān)指南[5]推薦的等效劑量比轉(zhuǎn)化為等效嗎啡用量進(jìn)行比較，其中曲馬多∶嗎啡=0.1∶1，羥考酮∶嗎啡=1.5∶1。

1.4.3 夜間睡眠質(zhì)量 記錄患者術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h夜間睡眠時間。

1.4.4 鎮(zhèn)痛治療安全性 觀察并記錄患者術(shù)后72 h內(nèi)患者出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)，包括嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、尿潴留等。

2 結(jié) 果

2.1 VASr比較 術(shù)前，2組VASr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12、24、48、72 h，試驗(yàn)組VASr較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與試驗(yàn)組手術(shù)前后VASr比較分)

2.2 VASm比較 術(shù)前，2組VASm比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48、72 h，試驗(yàn)組VASm較對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 對照組與試驗(yàn)組手術(shù)前后VASm比較分)

2.3 等效嗎啡用量比較 試驗(yàn)組術(shù)后72 h內(nèi)等效嗎啡用量為(33.52±11.56)mg，少于對照組的(49.09±17.97)mg(t=4.186，P<0.001)。

2.4 夜間睡眠時間比較 術(shù)前及術(shù)后24 h，2組夜間睡眠時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48、72 h，試驗(yàn)組夜間睡眠時間較對照組長(P<0.05)，見表4。

表4 對照組與試驗(yàn)組手術(shù)前后夜間睡眠時間比較

2.5 不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)嘔吐2例、頭暈4例；對照組出現(xiàn)尿潴留1例、皮膚瘙癢2例、惡心3例、嘔吐3例、頭暈6例。試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.18%(6/33)，低于對照組的45.45%(15/33)(χ2=5.657，P=0.017)。

3 討 論

阿片類藥物是骨科手術(shù)常用鎮(zhèn)痛藥，通過激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但阿片類藥物不良反應(yīng)較多，常見惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等，其不良反應(yīng)常與劑量相關(guān)。超前鎮(zhèn)痛是目前提倡的一種多模式鎮(zhèn)痛方式，是指在患者出現(xiàn)疼痛前給予鎮(zhèn)痛藥抑制中樞敏華，減弱疼痛傳遞，可緩解患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥用量，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。近年來隨著臨床研究的不斷深入，已有多種藥物用于超前鎮(zhèn)痛，如非甾體類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、局部麻醉藥、NMDA受體拮抗劑等。普瑞巴林是新一代γ-氨基丁酸受體激動劑，主要作用于突觸前α2-δ電壓門控鈣離子通道，通過減少鈣離子內(nèi)流，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、谷氨酸以及P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低脊髓背角等疼痛中樞被激活的受體數(shù)量，抑制神經(jīng)元過度興奮，進(jìn)而達(dá)到抑制痛覺敏化的效果[7-8]。此外，有研究表明，焦慮可誘發(fā)或加重手術(shù)患者疼痛，普瑞巴林具有抗焦慮作用，可明顯改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，進(jìn)一步減輕患者的疼痛程度，緩解焦慮情緒[9]。國外研究表明，服用普瑞巴林可減輕骨科術(shù)后患者疼痛程度，從而減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后12、24、48、72 h VASr較對照組低，且試驗(yàn)組術(shù)后48、72 h VASm低于對照組，夜間睡眠時間長于對照組，此外試驗(yàn)組術(shù)后72 h內(nèi)等效嗎啡用量少于對照組；在安全性方面，試驗(yàn)組術(shù)后72 h內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，表明人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前口服普瑞巴林可有效減輕患者術(shù)后早期靜息及運(yùn)動時的疼痛程度，較低的靜息疼痛程度能有效延長患者夜間睡眠時間，進(jìn)一步緩解手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后康復(fù)運(yùn)動造成的疼痛，而運(yùn)動時疼痛減輕能保證患者術(shù)后軀體功能的最大程度恢復(fù)，且普瑞巴林能減少阿片受體激動劑用量，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良反應(yīng)，增加患者的用藥依從性，也有利于緩解疼痛程度。分析原因?yàn)椋浩杖鸢土挚诜纳锢枚葹?0%以上，血藥濃度與藥物劑量為線性關(guān)系，無明顯體內(nèi)積蓄現(xiàn)象，普瑞巴林在體內(nèi)幾乎不代謝，約98%的藥物以原型經(jīng)腎臟排泄，藥物相互作用少。與阿片類藥物及NSAIDs相比，普瑞巴林無成癮性，不抑制呼吸，無胃腸道、腎臟毒性，不影響凝血功能，安全性良好。

綜上所述，普瑞巴林超前鎮(zhèn)痛可有效減輕人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期靜息及運(yùn)動時的疼痛程度，減少阿片受體激動劑用量，進(jìn)而延長患者的夜間睡眠時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。