郭 旭

2021年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)）要求公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算工作，發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、公立醫(yī)院成本控制和績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用，提升單位內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。2021年11月，財(cái)政部制定發(fā)布了《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》（財(cái)會(huì)〔2021〕26號(hào)），該指引在成本項(xiàng)目的設(shè)置、成本歸集的會(huì)計(jì)科目等條款方面均體現(xiàn)了政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度的要求，為有成本核算需求、已經(jīng)開展或擬開展成本核算工作的醫(yī)院提供遵循依據(jù)。DIP（按病種分值付費(fèi)）是以大數(shù)據(jù)為支撐，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的中國(guó)原創(chuàng)醫(yī)保付費(fèi)方式。本研究以FY醫(yī)院為例，介紹DIP成本核算方法與流程，為相關(guān)實(shí)踐提供參考與借鑒。

一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是指以當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門與衛(wèi)生健康行政部門印發(fā)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目為核算對(duì)象，歸集與分配各項(xiàng)成本費(fèi)用，計(jì)算醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)單位成本的過程。在公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊(cè)（征求意見稿）中，推薦三大類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法，分別為作業(yè)成本法（包括時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法）、當(dāng)量系數(shù)法和參數(shù)分配法。

FY醫(yī)院在前期扎實(shí)的科室成本核算經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)及框架體系下，采用項(xiàng)目疊加法（自下而上法）開展DIP成本核算，因此醫(yī)療項(xiàng)目成本計(jì)算是DIP成本精準(zhǔn)計(jì)算的基礎(chǔ)條件。通過前期的數(shù)據(jù)整理與篩選，F(xiàn)Y醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類分別采用作業(yè)成本法、當(dāng)量系數(shù)法和參數(shù)分配法計(jì)算項(xiàng)目成本。

（一）采用作業(yè)成本法核算的醫(yī)療項(xiàng)目

針對(duì)病理科、超聲醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科和手術(shù)室等醫(yī)技類科室服務(wù)項(xiàng)目，采用作業(yè)成本法核算。該核算方法以作業(yè)為中心，以成本動(dòng)因?yàn)槌杀痉峙湟?，體現(xiàn)“服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的原則。

1.劃分作業(yè)類型。通過醫(yī)院運(yùn)營(yíng)助理的訪談與調(diào)研，針對(duì)超聲、檢驗(yàn)、病理、麻醉等多種類型，分別劃分作業(yè)類型（見表1）。

表1 FY醫(yī)院劃分作業(yè)類型

2.直接成本歸集。將人員經(jīng)費(fèi)、不可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和無形資產(chǎn)攤銷等能夠直接計(jì)入或者計(jì)算計(jì)入的成本直接歸集到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中。

3.間接成本分?jǐn)?。將無法直接計(jì)入或者計(jì)算計(jì)入到特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，首先按照資源動(dòng)因分配到受益的作業(yè)，再按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗作業(yè)的原則，采用作業(yè)動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)成本分配到受益的服務(wù)項(xiàng)目中。

4.項(xiàng)目成本計(jì)算。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目直接成本+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間接成本；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總成本/該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總工作量。

（二）采用當(dāng)量系數(shù)法核算的醫(yī)療項(xiàng)目

當(dāng)量系數(shù)法又稱為成本當(dāng)量法，是在指定的計(jì)算期間內(nèi)，選用相應(yīng)科室開展項(xiàng)目數(shù)量較多，并具有相當(dāng)代表程度的成本要素信息的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為代表項(xiàng)目，將其成本當(dāng)量設(shè)置為“1”，以此項(xiàng)目的成本要素作為比價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，與其他項(xiàng)目各成本要素進(jìn)行比較，得到其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目各自的成本當(dāng)量數(shù)，再計(jì)算出各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的方法。FY醫(yī)院對(duì)于床位費(fèi)等部分全院通用型項(xiàng)目采用當(dāng)量系數(shù)法。將單價(jià)80元的二人間新建病房床位面積設(shè)置為當(dāng)量“1”，四人以上間、三人間、單人間和特需新建病房根據(jù)房屋面積與收費(fèi)比例等因素當(dāng)量系數(shù)分別為“0.4”“0.7”“2.8”。醫(yī)院床位費(fèi)成本來源主要為房屋構(gòu)筑物折舊，因此以住院病房樓的房屋折舊為分?jǐn)偪傤~，可計(jì)算出每個(gè)病房床位收費(fèi)的相應(yīng)成本。

（三）采用參數(shù)分配法核算的醫(yī)療項(xiàng)目

參數(shù)分配法又稱為成本比例系數(shù)法，是通過設(shè)定的分配參數(shù)將歸集到各科室的成本分配到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的計(jì)算方法。鑒于醫(yī)護(hù)人員在日常操作流程中難以對(duì)護(hù)理、注射、換藥等項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)確的資源消耗劃分，所以FY醫(yī)院對(duì)護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)、注射費(fèi)、換藥費(fèi)等日常開展的檢查治療類項(xiàng)目，采用參數(shù)分配法，以工作量和收入占比為分配系數(shù)分?jǐn)偟结t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中。

1.計(jì)算科室某醫(yī)療項(xiàng)目當(dāng)期總收入

某醫(yī)療項(xiàng)目當(dāng)期總收入=項(xiàng)目單價(jià)*該項(xiàng)目總工作量

2.計(jì)算科室全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入

全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入=Σ各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入

3.計(jì)算某項(xiàng)目收入（或工作量）分配系數(shù)

項(xiàng)目分配系數(shù)=醫(yī)療項(xiàng)目總收入/該科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總收入

4.計(jì)算當(dāng)期該項(xiàng)目單位成本

當(dāng)期該項(xiàng)目單位成本=當(dāng)期項(xiàng)目總成本/項(xiàng)目總工作量

5.計(jì)算全院該項(xiàng)目單位成本

全院該項(xiàng)目單位成本=Σ各科室該項(xiàng)目總成本/全院該項(xiàng)目總工作量

二、基于自下而上法的DIP成本核算

（一）自下而上法的DIP成本核算流程

1.通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出每位患者的藥品費(fèi)和可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料費(fèi)，形成每位患者的藥品耗材成本。

2.以醫(yī)院開展的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象，歸集與分配各項(xiàng)費(fèi)用，計(jì)算出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單位成本。

3.將藥品成本、可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本對(duì)應(yīng)到每位患者后，形成每位患者成本。

某患者成本=Σ藥品成本+Σ可單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本+Σ（某醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目單位成本*計(jì)算期間該患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量）

4.將同DIP分組患者歸為一組，同組內(nèi)每位患者的成本合計(jì)形成DIP組總成本，采用算數(shù)平均數(shù)計(jì)算DIP組單位成本。

DIP分組總成本=Σ該DIP分組每位患者成本

某DIP分組單位成本=該DIP分組總成本/該DIP分組出院患者總?cè)藬?shù)

（二）產(chǎn)出各DIP分組成本

FY醫(yī)院將2020年所有出院病例按病案號(hào)、主診斷碼、主診斷名稱和醫(yī)保結(jié)算明細(xì)等信息從HIS病案系統(tǒng)中導(dǎo)出，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局2020年11月發(fā)布的按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的分組規(guī)則，制定本院病種目錄庫，以此為基礎(chǔ)采用項(xiàng)目疊加法計(jì)算各病種成本（見表2）。

表2 FY醫(yī)院部分DIP分組成本 單位：元

三、討論與建議

（一）建立全員參與的成本管控體系

成本核算工作雖然由財(cái)務(wù)與運(yùn)營(yíng)部門負(fù)責(zé)，但是成本的產(chǎn)生是業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)的，需要全院職工共同參與完成。FY醫(yī)院通過設(shè)置運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)、科室運(yùn)營(yíng)助理，建立臨床科室成本與運(yùn)營(yíng)管理工作臺(tái)賬，幫助科室主任做好科室、亞學(xué)科、病種成本核算。優(yōu)化科室業(yè)務(wù)作業(yè)流程，激發(fā)職工工作熱情，進(jìn)而提升工作效率，提升投入產(chǎn)出比，以此降低醫(yī)院整體成本。

（二）完善業(yè)財(cái)一體化的信息化建設(shè)

現(xiàn)階段，多數(shù)醫(yī)院成本核算系統(tǒng)未與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)進(jìn)行有效融合互通。同時(shí)，成本核算系統(tǒng)與HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔與通信系統(tǒng)）、HRP（醫(yī)院資源管理系統(tǒng)）也未能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)，信息“孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重。成本核算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)取得效率不高，給進(jìn)一步精細(xì)化成本管理帶來阻力。解決現(xiàn)階段問題的主要方法是建設(shè)規(guī)范統(tǒng)一的數(shù)據(jù)字典，完善數(shù)據(jù)采集平臺(tái)。借助數(shù)據(jù)采集平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享與交叉驗(yàn)證，推動(dòng)成本核算與會(huì)計(jì)核算并軌運(yùn)行，在提高成本核算效率的同時(shí)提高其合理性、準(zhǔn)確性。