蘇 瓊，成經(jīng)蕓

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院預(yù)防保健科，重慶 400010

放射工作人員是指在放射工作單位從事接觸放射性物質(zhì)的特殊工種的工作人員，在醫(yī)院放射科、核醫(yī)學(xué)科、放療中心、介入中心等放射場(chǎng)所工作的醫(yī)務(wù)人員均屬于放射工作人員[1]。放射性物質(zhì)發(fā)射的電離輻射已被證明能通過(guò)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生確定性生物效應(yīng)而致癌[2-4]。根據(jù)《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》規(guī)定，放射工作人員必須進(jìn)行職業(yè)健康體檢、放射防護(hù)培訓(xùn)、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)等放射防護(hù)管理，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求方能從事放射診療工作[5]。

醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)、影像專(zhuān)業(yè)等的本科生在畢業(yè)前一學(xué)年需要進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，根據(jù)培養(yǎng)計(jì)劃實(shí)習(xí)期一般為48周左右，學(xué)校和醫(yī)院會(huì)根據(jù)其專(zhuān)業(yè)性質(zhì)制訂相應(yīng)的實(shí)習(xí)方案。通常實(shí)習(xí)生在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)1～2個(gè)月，影像、核醫(yī)學(xué)、介入、放療等放射專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在放射場(chǎng)所實(shí)習(xí)的時(shí)間更長(zhǎng)，約占整個(gè)學(xué)習(xí)期的四分之一[6]。除了本科生，教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生還包括碩士研究生和博士研究生，根據(jù)其專(zhuān)業(yè)性質(zhì)在放射崗位的工作時(shí)間有可能比本科生更長(zhǎng)。本研究所涉及的實(shí)習(xí)生主要包含本科生、碩士研究生和博士研究生。目前，實(shí)習(xí)生并未納入放射人員管理，由于經(jīng)驗(yàn)不足，實(shí)習(xí)生發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院工作人員的7～12倍[7]。本院是一所教學(xué)醫(yī)院，每年接收實(shí)習(xí)生1 000余名，放射實(shí)習(xí)生170余名，具有豐富的臨床教學(xué)和放射防護(hù)管理經(jīng)驗(yàn)。本文擬對(duì)實(shí)習(xí)生放射防護(hù)存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行探討，以求更好地管理放射場(chǎng)所的實(shí)習(xí)生，保障實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間的身體健康。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧、查閱相關(guān)法律法規(guī)和設(shè)計(jì)《放射場(chǎng)所實(shí)習(xí)生放射防護(hù)管理調(diào)查表》(表1)對(duì)放射科室的教學(xué)組長(zhǎng)進(jìn)行訪(fǎng)談等方法，總結(jié)出實(shí)習(xí)生放射防護(hù)管理存在的問(wèn)題并提出了相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 實(shí)習(xí)生放射防護(hù)存在的問(wèn)題

1.1實(shí)習(xí)生放射準(zhǔn)入條件缺失 放射工作人員的準(zhǔn)入條件為：職業(yè)健康體檢，放射防護(hù)培訓(xùn)和個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)。然而，目前并沒(méi)有文件規(guī)定實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前要進(jìn)行體檢。同時(shí)，實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)內(nèi)容缺乏放射防護(hù)等專(zhuān)業(yè)內(nèi)容，雖放射場(chǎng)所會(huì)對(duì)入科實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，但難以達(dá)到專(zhuān)業(yè)放射工作人員放射安全培訓(xùn)的深度和廣度。另外，實(shí)習(xí)生在放射場(chǎng)所的學(xué)習(xí)時(shí)間一般為1～2個(gè)月，放射專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)時(shí)間>3個(gè)月，有受到職業(yè)照射的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，然而目前放射人員管理規(guī)范中并未明確提出對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)的相關(guān)要求[5]，導(dǎo)致無(wú)法估算實(shí)習(xí)生個(gè)人受照劑量并提前對(duì)異常者進(jìn)行干預(yù)。由表1可見(jiàn)，本院尚未對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行職業(yè)健康體檢和放射防護(hù)培訓(xùn)，對(duì)其個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)率僅為2.4%(4/170)，表明本院實(shí)習(xí)生放射準(zhǔn)入條件缺失。見(jiàn)表1。

表1 放射場(chǎng)所實(shí)習(xí)生放射防護(hù)管理調(diào)查表(n=170，人)

1.2實(shí)習(xí)生專(zhuān)用防護(hù)用品配置不夠 放射防護(hù)用品如鉛衣、鉛圍裙、鉛三角巾等，單價(jià)高達(dá)幾千甚至幾萬(wàn)元，高昂的成本導(dǎo)致醫(yī)院僅配置了國(guó)家要求的供患者和醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品[8]，未配置或者很少配置實(shí)習(xí)生專(zhuān)用的防護(hù)用品。本院僅有放射科為實(shí)習(xí)生配置了2套共用的防護(hù)用品，防護(hù)用品少，增加了實(shí)習(xí)生暴露在電離輻射下的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3對(duì)實(shí)習(xí)生放射防護(hù)的重視程度不夠 首先，國(guó)家雖對(duì)教學(xué)中接觸電離輻射的劑量限值做了規(guī)定[9]，但并沒(méi)有出臺(tái)具體文件指導(dǎo)實(shí)習(xí)生在放射診療場(chǎng)所的放射防護(hù)管理工作。其次，不管是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)學(xué)校對(duì)實(shí)習(xí)生的放射安全培訓(xùn)教育均不夠。LEE等[10]對(duì)實(shí)習(xí)生的輻射安全意識(shí)調(diào)查表明，約64%的實(shí)習(xí)生表示他們?cè)诒究齐A段沒(méi)有接受專(zhuān)門(mén)的輻射安全培訓(xùn)教育。程晉鵬等[11]在對(duì)國(guó)內(nèi)放射診療實(shí)習(xí)生放射防護(hù)認(rèn)知情況調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，46%的調(diào)查對(duì)象在校期間未接受過(guò)放射防護(hù)課程教育。學(xué)校關(guān)于醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)管理規(guī)范一般是參照教育部頒發(fā)的教學(xué)計(jì)劃執(zhí)行，忽略了對(duì)放射場(chǎng)所的實(shí)習(xí)生進(jìn)行管理。第三，醫(yī)院對(duì)放射場(chǎng)所的實(shí)習(xí)生未做放射防護(hù)方面的特殊規(guī)定，同時(shí)未安排實(shí)習(xí)生參加主管部門(mén)舉辦的正規(guī)放射安全培訓(xùn)。最后，實(shí)習(xí)生的放射防護(hù)知識(shí)知曉率、認(rèn)知度及實(shí)踐能力等均處于不足的水平[12]。

1.4對(duì)實(shí)習(xí)生的放射防護(hù)監(jiān)督不到位 目前對(duì)實(shí)習(xí)生的放射防護(hù)管理大多停留在輻射意識(shí)調(diào)查層面[7,10-11]，主管部門(mén)沒(méi)有將實(shí)習(xí)生的放射防護(hù)納入放射防護(hù)常規(guī)督導(dǎo)檢查，醫(yī)院放射管理部門(mén)建立了輻射安全管理自查機(jī)制，但其中并未包含對(duì)實(shí)習(xí)生的放射防護(hù)要求。

2 對(duì) 策

2.1對(duì)放射醫(yī)學(xué)生開(kāi)展放射體檢 對(duì)放射專(zhuān)業(yè)學(xué)生參照放射人員體檢項(xiàng)目開(kāi)展入學(xué)體檢，如果經(jīng)復(fù)查體檢指標(biāo)仍不合格者，可以在與學(xué)生溝通后轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)。即將入學(xué)體檢結(jié)論作為放射專(zhuān)業(yè)學(xué)生轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)的重要理由之一，入學(xué)體檢不合格的放射專(zhuān)業(yè)學(xué)生可基于自愿原則轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)，以免放射專(zhuān)業(yè)學(xué)生畢業(yè)后因放射體檢不合格而不能從事放射工作，導(dǎo)致個(gè)人、社會(huì)和國(guó)家資源浪費(fèi)。目前尚缺乏規(guī)定對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行放射職業(yè)健康體檢的文件。由于低劑量電離輻射對(duì)身體的損傷以造血細(xì)胞最為敏感，血常規(guī)是其較常見(jiàn)的客觀指標(biāo)之一[13]。因此，應(yīng)該對(duì)放射場(chǎng)所的實(shí)習(xí)生進(jìn)行必要的體檢，對(duì)于非放射專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生且在放射場(chǎng)所輪轉(zhuǎn)時(shí)間≤3個(gè)月者，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其既往史和最近血常規(guī)檢查結(jié)果，對(duì)于有血液系統(tǒng)疾病既往史及血常規(guī)中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等計(jì)數(shù)不符合放射人員上崗要求的不建議進(jìn)入放射場(chǎng)所實(shí)習(xí)；放射專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生且在放射診療場(chǎng)所輪轉(zhuǎn)時(shí)間>3個(gè)月者需進(jìn)行放射人員崗前體檢，合格者方能上崗實(shí)習(xí)，且實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行離崗體檢。

2.2加強(qiáng)實(shí)習(xí)生放射防護(hù)培訓(xùn)

2.2.1增加醫(yī)學(xué)院校放射防護(hù)課程 歐盟建議，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前的本科階段應(yīng)該進(jìn)行輻射安全教育和培訓(xùn)，并在2014年通過(guò)頒布“MEDRAPE”法律的形式加以規(guī)定[14]。然而，縱觀我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校的臨床專(zhuān)業(yè)教學(xué)計(jì)劃、影像專(zhuān)業(yè)教學(xué)大綱可知，放射專(zhuān)業(yè)的學(xué)生課程學(xué)習(xí)中放射防護(hù)知識(shí)僅作為了解內(nèi)容，非放射專(zhuān)業(yè)的學(xué)生課程中不涉及影像學(xué)知識(shí)或影像學(xué)課程不超過(guò)2門(mén)，分別從醫(yī)學(xué)影像學(xué)、影像診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)物理學(xué)、核醫(yī)學(xué)中選擇1門(mén)或2門(mén)，且內(nèi)容均為疾病影像診斷相關(guān)內(nèi)容，忽略了放射防護(hù)相關(guān)知識(shí)。為了提高醫(yī)學(xué)生放射防護(hù)知識(shí)水平，建議在所有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程中增設(shè)放射防護(hù)知識(shí)如電離輻射基礎(chǔ)標(biāo)識(shí)、電離輻射危害、實(shí)用放射防護(hù)知識(shí)(含患者、工作人員自身及公眾)，在放射專(zhuān)業(yè)課程中增設(shè)職業(yè)健康知識(shí)、放射事故及處理、放射法律法規(guī)等課程。醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)放射防護(hù)的課程設(shè)置需進(jìn)一步加強(qiáng)，除增加課時(shí)外，還應(yīng)增加自身的防護(hù)和患者的防護(hù)方面的內(nèi)容。

2.2.2對(duì)實(shí)習(xí)生開(kāi)展放射防護(hù)培訓(xùn) 可參照《醫(yī)學(xué)放射工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)規(guī)范》規(guī)定醫(yī)學(xué)院校學(xué)生進(jìn)入與放射工作有關(guān)的科室實(shí)習(xí)前,應(yīng)接受放射防護(hù)基本知識(shí)的培訓(xùn)，以提升其放射防護(hù)意識(shí)、能力和法治觀念，保證自身及患者的安全[15]。培訓(xùn)形式可以多樣化，可利用網(wǎng)站自學(xué)，如環(huán)保部門(mén)的網(wǎng)站可以免費(fèi)學(xué)習(xí)，也可以邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家講課等。放射專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)前還應(yīng)進(jìn)行防護(hù)知識(shí)的考試，合格者才能到放射診療科室實(shí)習(xí)，不合格者要讓其繼續(xù)參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)[16]。同時(shí)，介入、放療、核醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)生還應(yīng)開(kāi)展持續(xù)、定期的實(shí)習(xí)中放射防護(hù)培訓(xùn)，以強(qiáng)化放射防護(hù)水平，降低意外暴露和職業(yè)照射風(fēng)險(xiǎn)。

2.3對(duì)實(shí)習(xí)生開(kāi)展個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 《放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定教學(xué)中接觸電離輻射的劑量限值，其放射專(zhuān)業(yè)學(xué)生的劑量限值應(yīng)遵守放射工作人員的防護(hù)條款，非放射專(zhuān)業(yè)學(xué)生在教學(xué)中受到的照射應(yīng)限制在年有效劑量當(dāng)量不大于0.5 mSv[9]。所以，應(yīng)對(duì)輪轉(zhuǎn)放射診療場(chǎng)所的所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，以判斷其劑量當(dāng)量是否符合限值要求。

2.4增加實(shí)習(xí)生專(zhuān)用防護(hù)用品 目前全球公認(rèn)的最主要的放射防護(hù)手段為時(shí)間、距離和屏蔽[17]。因此，放射診療場(chǎng)所應(yīng)根據(jù)實(shí)習(xí)生數(shù)目配備足夠數(shù)量的鉛衣、鉛圍裙、鉛三角褲等放射防護(hù)用品供輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生使用，以減少其受照劑量，保護(hù)其健康和安全。

2.5建立放射實(shí)習(xí)生管理和督導(dǎo)機(jī)制 行政主管部門(mén)應(yīng)根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)學(xué)生在放射診療場(chǎng)所的輪轉(zhuǎn)時(shí)長(zhǎng)出臺(tái)相應(yīng)的實(shí)習(xí)生放射防護(hù)管理規(guī)范，明確規(guī)定教學(xué)醫(yī)院、學(xué)校等部門(mén)在實(shí)習(xí)生放射防護(hù)管理中的責(zé)任。同時(shí)，建立實(shí)習(xí)生放射防護(hù)檢查督導(dǎo)機(jī)制，以提高實(shí)習(xí)生放射防護(hù)實(shí)踐執(zhí)行力。醫(yī)院放射管理部門(mén)和教務(wù)管理部門(mén)應(yīng)聯(lián)合制訂實(shí)習(xí)生放射防護(hù)自查制度并定期執(zhí)行。由于放射損傷是一個(gè)長(zhǎng)期緩慢的過(guò)程，醫(yī)院可以參照放射人員檔案模式建立實(shí)習(xí)生放射防護(hù)檔案，內(nèi)含實(shí)習(xí)生放射體檢、放射培訓(xùn)、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)等資料，畢業(yè)后隨學(xué)生到供職單位，并歸入其放射人員正式檔案。

近年來(lái)，輻射相關(guān)損傷問(wèn)題日益突出，人們對(duì)醫(yī)務(wù)人員和公眾的輻射安全重視度也大大提升[18]。實(shí)習(xí)生是未來(lái)醫(yī)療力量的主力軍，其年齡分布大多不超過(guò)25歲且具有較大的生育需求，這些決定了實(shí)習(xí)生放射防護(hù)具有特殊的重要性。本文提出的放射防護(hù)對(duì)策從理論上可以大大提高實(shí)習(xí)生放射防護(hù)的知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐能力。但是，實(shí)習(xí)生的放射防護(hù)管理既涉及學(xué)校和醫(yī)院，又涉及教育主管部門(mén)和放射主管部門(mén)，主體復(fù)雜容易分工不明確；放射防護(hù)實(shí)踐如體檢、劑量監(jiān)測(cè)、防護(hù)用品等大量經(jīng)費(fèi)的需求會(huì)阻礙放射防護(hù)措施的施行；輻射損傷的遲發(fā)性導(dǎo)致實(shí)習(xí)生對(duì)放射防護(hù)的依從性不高。其中，管理主體責(zé)任劃分和放射防護(hù)實(shí)踐經(jīng)費(fèi)來(lái)源等難題還需要政府相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)和支持，如劃定實(shí)習(xí)生放射防護(hù)主管部門(mén)，財(cái)政撥款支持實(shí)習(xí)生放射體檢、培訓(xùn)和劑量監(jiān)測(cè)等[19]，以改進(jìn)和完善實(shí)習(xí)生的放射防護(hù)管理。