王國慶

遼寧省盤錦市人民醫(yī)院麻醉科，遼寧盤錦 124000

普通腸鏡檢查時患者易出現(xiàn)不適感，隨著無痛技術(shù)在腸鏡檢查中的應(yīng)用和發(fā)展，患者的舒適度和診斷的準(zhǔn)確率均得到提高[1]。目前，丙泊酚為無痛腸鏡檢查中最常見的麻醉藥物，其起效快，但持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛作用弱[2]。研究證明，單純大劑量丙泊酚會引起注射痛、呼吸及循環(huán)抑制[3]。為了減少單獨使用丙泊酚的缺點，麻醉醫(yī)生通常將舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用[4]。舒芬太尼作用于μ阿片受體，鎮(zhèn)痛作用強，但易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)[5]。阿芬太尼與舒芬太尼對比，二者都具有較強的鎮(zhèn)痛效果，而前者起效快，清除半衰期短，且可在1～2 min后達(dá)鎮(zhèn)痛的峰值[6]。本研究探究在無痛腸鏡檢查中應(yīng)用阿芬太尼與舒芬太尼輔助丙泊酚持續(xù)靜脈泵注對無痛腸鏡檢查患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年 6-12月在本院內(nèi)鏡中心行無痛腸鏡檢查的120例患者作為研究對象，將其分為舒芬太尼組和阿芬太尼組，每組 60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病、暈動癥及藥物濫用史患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 患者術(shù)前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，禁食6 h、禁飲2 h。120例患者進(jìn)入內(nèi)鏡檢查室后開放靜脈通路，面罩預(yù)充氧(5 L/min)3 min。舒芬太尼組：誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.1 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg，維持采用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚80 μg/(kg·min)。阿芬太尼組：誘導(dǎo)采用阿芬太尼5 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg，維持采用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚40 μg/(kg·min)+阿芬太尼0.15 μg/(kg·min)。兩組均在睫毛反射消失后使腸鏡進(jìn)入肛門進(jìn)行腸鏡檢查。檢查中，若患者出現(xiàn)體動則靜脈注射丙泊酚2～3 mL；出現(xiàn)心率(HR)下降(HR<50次/分)則靜脈注射阿托品0.4 mg；出現(xiàn)血壓下降[平均動脈壓(MAP)<60 mm Hg]則靜脈注射甲氧明1 mg；當(dāng)脈搏血氧飽和度(SpO2)下降低于95% 時，則立即托下頜提高吸入氧濃度或面罩輔助通氣。兩組均在腸鏡退至直腸時停止給藥。若患者蘇醒后出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，則將格雷司瓊3 mg、地塞米松5 mg溶于50 mL生理鹽水中快速靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在以下5個時刻，誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后即睫毛發(fā)射消失(T2)、無痛腸鏡到達(dá)肝曲時(T3)、蘇醒時檢查結(jié)束后睜眼(T4)、活動自如即下床時(T5)SpO2、HR、MAP的變化[7]，記錄腸鏡時間、蘇醒時間(檢查結(jié)束至患者睜眼)、下床時間(蘇醒至可以獨立自由活動)、丙泊酚用量，以及兩組患者檢查操作中體動、呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率。比較兩組患者蘇醒后疼痛評分。疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛，1～2分偶有輕微疼痛，3～4分常有輕微疼痛，5～6分偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分常有明顯疼痛尚可忍受，9～10分疼痛難以忍受[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點MAP、HR、SpO2比較 阿芬太尼組T2、T3時間點MAP均高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；舒芬太尼組T3、T4時間點MAP、HR分別與T2時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；阿芬太尼組T2時間點SpO2高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者T3、T4、T5時間點SpO2分別與T1時間點比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2比較

2.2兩組腸鏡時間、蘇醒時間、下床時間、VAS評分、丙泊酚用量比較 兩組腸鏡時間及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；阿芬太尼組蘇醒時間和下床時間均短于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；阿芬太尼組丙泊酚用量少于舒芬太尼組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腸鏡時間、蘇醒時間、下床時間、VAS評分、丙泊酚用量比較

2.3兩組呼吸抑制、惡心嘔吐、體動發(fā)生率比較 兩組患者體動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；舒芬太尼組惡心嘔吐及呼吸抑制發(fā)生率均高于阿芬太尼組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組呼吸抑制、惡心嘔吐、體動發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查屬于侵入性操作，患者存在不同程度的緊張和擔(dān)心，疼痛的感覺進(jìn)一步放大，使得患者忍耐力下降，無法順利配合檢查[9]。普通腸鏡在鏡頭經(jīng)過結(jié)腸彎曲部位時極易對腸道造成刺激，部分患者難以忍受，延長了腸鏡時間及影響檢查的質(zhì)量[10]。有研究表明，普通腸鏡檢查在操作過程中患者極易發(fā)生身體突然扭動，是導(dǎo)致腸穿孔發(fā)生的主要原因[11]。無痛腸鏡能夠消除患者的恐懼心理，提高患者對腸鏡的耐受性，為醫(yī)生提供更好的檢查條件[12]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，同時也為降低普通腸鏡檢查中不良后果的發(fā)生，無痛腸鏡越來越受到醫(yī)生和患者的認(rèn)可[13]。

丙泊酚具有起效快、作用時間短、蘇醒時間短等優(yōu)點，已成為無痛腸鏡檢查的首選麻醉藥，但單獨使用丙泊酚仍存在一些問題，如靜脈注射痛、檢查中體動、劑量偏大導(dǎo)致蘇醒延遲等[14]。臨床上舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在無痛腸鏡中的應(yīng)用解決了單純注射丙泊酚時的部分問題，減輕了腸鏡進(jìn)入結(jié)腸彎曲部位時對腸道造成刺激而發(fā)生體動的情況，減少了丙泊酚的用量，縮短了蘇醒時間等，但舒芬太尼也相應(yīng)增加了呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率[8，15]。

阿芬太尼是一種強效阿片類藥物，起效快、作用持續(xù)時間短，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)[16]。此外，阿芬太尼對循環(huán)的穩(wěn)定性更好，但鎮(zhèn)痛強度弱于舒芬太尼[17]。應(yīng)用阿芬太尼靜脈持續(xù)泵注可使血藥濃度保持在一定水平，進(jìn)而維持循環(huán)的平穩(wěn)[18]。研究表明,將阿芬太尼稀釋后緩慢靜脈注射可有效降低呼吸抑制發(fā)生率[19]。一個多中心的研究表明，接受無痛腸鏡檢查的患者靜脈注射7.5 μg/kg 的阿芬太尼是在安全范圍內(nèi)的[20]。因此，本研究中將阿芬太尼稀釋為20 μg/mL，并以阿芬太尼0.15 μg/(kg·min)+丙泊酚40 μg/(kg·min)同步靜脈持續(xù)泵注來維持麻醉深度。

本研究結(jié)果表明，兩組麻醉方案均可達(dá)到無痛腸鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)，但舒芬太尼組對患者循環(huán)和呼吸的影響較大。阿芬太尼組T2時間點MAP和HR均高于舒芬太尼組，說明舒芬太尼對循環(huán)的抑制作用強于阿芬太尼；舒芬太尼組T3、T4時間點MAP和HR分別與T2時間點比較發(fā)現(xiàn)，血壓和HR維持不夠平穩(wěn)，且舒芬太尼組T3時間點HR與T2時間點比較，HR明顯升高，說明腸鏡進(jìn)入肝曲時舒芬太尼的血藥濃度開始下降，而阿芬太尼靜脈持續(xù)泵注可維持平穩(wěn)的血藥濃度，對循環(huán)的穩(wěn)定具有臨床意義。阿芬太尼組T2時間點SpO2高于舒芬太尼組，且阿芬太尼組單純托下頜吸氧能迅速將脈搏SpO2恢復(fù)至95%以上，說明阿芬太尼的呼吸抑制較輕。阿芬太尼組的丙泊酚用量較少，患者蘇醒更快，說明阿芬太尼靜脈持續(xù)泵注可以進(jìn)一步減少丙泊酚的用量。阿芬太尼組惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率均低于舒芬太尼組，說明阿芬太尼對患者的舒適性和安全性更好。

綜上所述，無痛腸鏡檢查中應(yīng)用阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈持續(xù)泵注麻醉效果良好，既可減少丙泊酚用量，又可縮短麻醉恢復(fù)時間，同時能夠維持循環(huán)穩(wěn)定，降低不良事件發(fā)生率，提高了無痛腸鏡檢查的安全性。鑒于該麻醉方法對循環(huán)影響小，老年或體弱患者在無痛腸鏡檢查可考慮應(yīng)用阿芬太尼輔助丙泊酚麻醉。