湯觀秀，張秋香，曾 暉，張 璐，劉 倩，賀龍賜，李 娟，顏萍平

跌倒是臨床常見的不良事件，據(jù)統(tǒng)計40%的不良事件與跌倒相關(guān)，其中70%的老年病人死亡由跌倒事件導(dǎo)致[1]。2008年衛(wèi)生部將“防范與減少病人跌倒事件發(fā)生”列為住院病人十大安全目標(biāo)，加強(qiáng)老年住院病人跌倒預(yù)防工作已成為病人安全管理的重要內(nèi)容。世界衛(wèi)生組織明確提出，自我管理是病人安全管理的重要內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)病人在跌倒預(yù)防管理中的主體地位[2]。然而，目前大多數(shù)關(guān)于跌倒預(yù)防的研究和實踐多以醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)為主，較少關(guān)注病人主動參與跌倒預(yù)防的意愿或行為[3]。本研究旨在調(diào)查和分析老年住院病人跌倒風(fēng)險因素分布，參與跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度和行為水平及其影響因素，并進(jìn)一步探討跌倒風(fēng)險與跌倒預(yù)防知信行水平之間的關(guān)系，以期為我國老年住院病人跌倒的預(yù)防制定針對性的管理策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2019年1月—2020年6月在湖南省長沙市某三級甲等醫(yī)院內(nèi)科住院的180例老年病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)修訂版住院病人跌倒風(fēng)險評估量表評估結(jié)果為中危或高危；③入院48 h內(nèi)；④意識清楚，有正常的理解和表達(dá)能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期臥床病人；②病情危重，生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 采用自制的一般資料問卷進(jìn)行收集，主要包括病人的社會人口學(xué)資料如性別、年齡、文化程度、是否為獨(dú)居老人。

1.2.2 修訂版住院病人跌倒風(fēng)險評估量表 該量表由我國學(xué)者王文蘭等[4]在中文版Morse跌倒評估量表基礎(chǔ)上發(fā)展而來，包括生理、心理、病理、生物力學(xué)、住院環(huán)境5個維度，共12個條目。與原Morse量表相比，修改了病人曾跌倒、使用助行器具、步態(tài)及精神狀態(tài)等條目，新增了年齡、下肢關(guān)節(jié)活動度、下肢肌力/感覺情況、頭暈/眩暈情況、排泄情況、藥物因素等9個條目。量表采用Likert 3級計分，對應(yīng)分值為0～2分，總分為0～24分，分值越大，跌倒風(fēng)險越高，評分結(jié)果分低度風(fēng)險(≤5分)、中度風(fēng)險(6～9分)及高度風(fēng)險(≥10分)。該量表總量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.891，重測信度0.982，適用于老年內(nèi)科住院病人跌倒風(fēng)險篩查與評估。

1.2.3 老年病人參與跌倒預(yù)防知信行量表 該量表由李景等[5]于2016年編制，共33個條目，3個維度，即知識、態(tài)度、行為，分別測量病人預(yù)防跌倒知識的知曉程度、自主參與預(yù)防跌倒的主動性以及預(yù)防跌倒的行為能力。量表計分采用Likert 4級計分，1～4分分別對應(yīng)不清楚、一般、清楚、非常清楚，知識、態(tài)度和行為3者得分相加即為總分，總分33～132分，得分越高，提示病人參與預(yù)防跌倒的意愿越高、主動行為越有效、知信行水平越好。經(jīng)檢驗該量表具有良好的信效度，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.925，知識、態(tài)度和行為維度的分半信度均在0.88以上，專家評定內(nèi)容效度為0.945。該量表條目簡單易懂，老年人完成時間為10～15 min，適合在我國老年住院病人中應(yīng)用[6]。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前由研究者對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，獲得醫(yī)院和所在科室同意后，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象并由調(diào)查人員指導(dǎo)其問卷填寫，對于無法自主完成問卷填寫的老年人，由調(diào)查人員采取問答的形式進(jìn)行問卷調(diào)查。所有問卷當(dāng)場收回。問卷回收后，對問卷的質(zhì)量進(jìn)行檢查，對于漏項、缺項者不納入調(diào)查結(jié)果，本研究共發(fā)放問卷185份，回收176份有效問卷，問卷有效率95.14%。

2 結(jié)果

2.1 老年住院病人跌倒風(fēng)險因素分布情況 本研究納入的176例老年住院病人，其中男性占總?cè)藬?shù)的52.3%；病人年齡60～91(71.34±8.07)歲；文化程度主要以初中及以下為主，占72.7%；27.8%的病人為獨(dú)居老人。所有老年住院病人跌倒風(fēng)險評估均分為(8.49±2.18)分，平均得分排名前5位的條目分別是“年齡、下肢肌力/感覺情況、藥物因素、頭暈/眩暈情況、平衡能力”；跌倒風(fēng)險評估為中危者105例，高危者71例，評估量表中12個條目得分情況詳見表1。

表1 老年住院病人跌倒風(fēng)險評估各條目得分情況(n=176) 單位：例(%)

2.2 老年住院病人參與跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度和行為得分情況 研究結(jié)果顯示老年住院病人參與跌倒預(yù)防的知信行總分為(100.18±11.04)分，知識維度得分為(30.97±5.19)分；態(tài)度維度得分為(29.25±5.02)分；行為維度得分為(39.95±6.06)分。為探討老年住院病人參與跌倒預(yù)防知信行中的薄弱環(huán)節(jié)，本研究統(tǒng)計了問卷中各條目調(diào)查結(jié)果為“不清楚”或“不會”(即得分為1)的老年病人占比>50%的條目，主要包括跌倒預(yù)防相關(guān)知識掌握和相關(guān)行為方面，即知識維度中的“不清楚某些藥物可能會導(dǎo)致跌倒的發(fā)生”(占85%)、“不清楚服用維生素D或其他補(bǔ)鈣藥物可降低跌倒后的損傷”(占82%)及“不清楚頻繁如廁可增加跌倒風(fēng)險”(占70%)；行為維度中的“不會主動使用床檔”(占90%)、“不會主動告知跌倒史”(占67%)、“在發(fā)現(xiàn)住院環(huán)境或設(shè)施有可能導(dǎo)致跌倒的危險情況時不會主動告知醫(yī)務(wù)人員”(占79%)。

2.3 不同特征老年住院病人參與跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度和行為得分比較 為充分挖掘不同特點(diǎn)老年住院病人參與跌倒預(yù)防知信行差異，以指導(dǎo)臨床開展有針對性的跌倒預(yù)防宣教，本研究進(jìn)一步比較了不同臨床特點(diǎn)老年住院病人參與跌倒預(yù)防知信行得分。結(jié)果顯示，在知識維度得分方面，年齡較大、文化程度高者知識維度得分更高(P<0.05)；在行為得分方面，年齡較大、文化程度較高及有跌倒史的老年住院病人得分更高(P<0.05)，不同特征老年病人態(tài)度維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 不同特點(diǎn)老年住院病人參與跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度和行為得分比較 單位：分

2.4 不同跌倒風(fēng)險評估等級老年住院病人參與跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度和行為得分比較 結(jié)果顯示跌倒高危組病人在參與跌倒預(yù)防的知識、態(tài)度和行為量表總分及各維度得分均高于跌倒中危組病人(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同跌倒風(fēng)險評估等級老年住院病人知信行水平比較 單位：分

3 討論

3.1 修訂版跌倒風(fēng)險評估量表是老年住院病人跌倒風(fēng)險評估的理想工具 國內(nèi)外已有大量的跌倒風(fēng)險評估工具，各評估工具的適用場所及適用人群有所不同[7]，準(zhǔn)確選擇跌倒風(fēng)險評估工具有助于真實有效反映病人跌倒風(fēng)險。近年來，我國學(xué)者結(jié)合老年人特點(diǎn)研制了一系列跌倒風(fēng)險評估工具[8]，也有學(xué)者提出一些用于測評平衡功能或體能的工具如Berg平衡量表、計時起立-步行測驗等可幫助更有效地識別跌倒高風(fēng)險人群[9-10]，但以上工具應(yīng)用范圍仍較局限，其信效度還未得到廣泛驗證。目前我國大部分醫(yī)院仍然采用Morse評估量表進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，該量表包括跌倒史、超過1個醫(yī)療診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)6個條目，測試所需時間較短，熟練的臨床護(hù)士1 min即可完成。然而，由于評估條目有限，一些在老年病人中較為常見的跌倒危險因素如藥物、頭暈、排泄相關(guān)因素等并未在量表中體現(xiàn)，導(dǎo)致一部分跌倒高危老年病人未能及時被識別，增加了護(hù)理風(fēng)險。有研究顯示，Morse評估量表應(yīng)用于我國住院老年病人中，量表的校正Cronbach′s α系數(shù)僅為0.187[11]。本研究中采用的修訂版住院病人跌倒風(fēng)險評估量表是在Morse跌倒評估量表基礎(chǔ)上發(fā)展而來，包含了老年病人常見的多項跌倒危險因素評估。本研究結(jié)果顯示該量表總Cronbach′s α系數(shù)達(dá)到0.892，護(hù)士反饋該量表條目簡單易于理解，評估耗時短，評估內(nèi)容貼近老年人日常生活，病人及家屬在評估過程中表現(xiàn)出較大的興趣。與Morse評估量表相比，該量表評估結(jié)果更能指導(dǎo)護(hù)士開展預(yù)防跌倒的個性化健康宣教，對提高跌倒宣教的有效性起到了很好的促進(jìn)作用，是老年住院病人跌倒風(fēng)險評估的理想工具。

3.2 老年住院病人跌倒風(fēng)險高與預(yù)防跌倒知信行水平低之間形成鮮明對比 隨著年齡的增大，老年病人肌力和平衡功能逐漸減退，加之各種慢性疾病的影響，老年病人往往伴有多種跌倒風(fēng)險因素，是住院病人跌倒篩查和干預(yù)的高危人群。本研究結(jié)果顯示，除年齡這個危險因素外，跌倒評估結(jié)果為中危和高危的人群中87.1%的老年住院病人服用了增加跌倒風(fēng)險的藥物，50%以上病人還存在下肢肌力/感覺異常、頭暈/眩暈、平衡能力下降、排泄異常等多個危險因素，與2015年全國性中老年人跌倒危險因素調(diào)查結(jié)果一致[12]?？梢?，老年住院病人跌倒風(fēng)險高。然而，預(yù)防跌倒知信行的調(diào)查結(jié)果顯示，老年住院病人跌倒預(yù)防相關(guān)知信行水平不夠理想，低于謝文靜等[13]研究結(jié)果，這可能與本研究中僅納入了跌倒風(fēng)險評估為中危或高危的老年病人有關(guān)。在預(yù)防跌倒相關(guān)知識層面，大部分病人表示不清楚“某些藥物可能會導(dǎo)致跌倒的發(fā)生”、不清楚“頻繁上廁所可增加跌倒風(fēng)險”。在行為層面，病人對顯性的危險較重視,當(dāng)自己的身體出現(xiàn)異常時會及時作出正確反應(yīng)，但對環(huán)境安全重視不足，部分病人過分自信，不習(xí)慣使用床檔等防墜床的設(shè)施。以上結(jié)果提示，老年病人對老年人普遍存在的跌倒風(fēng)險因素，如慢性病相關(guān)用藥、便秘、尿頻等會增加跌倒風(fēng)險的認(rèn)識不足，尚未養(yǎng)成良好的預(yù)防跌倒習(xí)慣，尤其是對環(huán)境中存在的跌倒風(fēng)險因素關(guān)注不夠，護(hù)士在健康宣教中應(yīng)當(dāng)予以重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

3.3 不同特點(diǎn)老年住院病人參與跌倒預(yù)防的知識和行為存在差異 病人健康教育是跌倒預(yù)防與管理的基礎(chǔ)[14]。除了充分評估病人可能存在的跌倒風(fēng)險因素外，了解病人參與跌倒預(yù)防相關(guān)知識、態(tài)度和行為水平可以為跌倒的健康教育和干預(yù)提供方向和指導(dǎo)[15]。然而，在實際臨床工作中護(hù)士的時間和精力有限，無法采用量表對每位病人進(jìn)行跌倒預(yù)防知信行的精準(zhǔn)測量。因此，分析不同特點(diǎn)老年住院病人跌倒預(yù)防知信行水平差異有助于幫助護(hù)士制訂合理的健康教育和干預(yù)計劃。本研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲、文化程度高的病人預(yù)防跌倒的知識掌握較好，行為更謹(jǐn)慎，跌倒風(fēng)險評估為高危的病人在預(yù)防跌倒知信行方面水平相對更高，以上結(jié)果提示年齡大、文化程度高、跌倒風(fēng)險高的老年病人對健康宣教的接受度可能會更高，而年齡和文化程度相對較低的跌倒高危老年病人干預(yù)依從性可能更低，是臨床跌倒干預(yù)中需要關(guān)注的重點(diǎn)人群。

綜上所述，本研究認(rèn)為老年住院病人跌倒風(fēng)險因素多，中危以上跌倒風(fēng)險老年人跌倒預(yù)防知識、信念、行為較差，其中年齡和文化程度偏低的病人是跌倒干預(yù)的重點(diǎn)關(guān)注人群。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合跌倒風(fēng)險評估結(jié)果和病人特點(diǎn)有針對性地實施健康教育，提高其跌倒預(yù)防知識知曉率，促進(jìn)跌倒預(yù)防的積極正向態(tài)度的形成，糾正不良行為，最終減少老年人跌倒事件的發(fā)生。