張 山，崔 薇，吳 瑛

譫妄是一種可預防和逆轉的急性認知功能障礙綜合征，普通病房住院病人譫妄發(fā)病率為5%～23%，重癥監(jiān)護室(ICU)譫妄發(fā)病率高達70%～87%[1-2]。病人發(fā)生譫妄后會增加院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間、增加住院費用以及院內(nèi)死亡率[3-4]。所以，早期預防譫妄的發(fā)生或早期干預以縮短譫妄的持續(xù)時間，將能夠消除或減少譫妄相關的不良臨床結局[5-6]。目前，越來越多的學者研究針對譫妄危險因素的集束化干預方案的效果，集束化方案是指根據(jù)病人的個體差異和臨床特征差異而制定的有針對性的干預措施，然而，結果卻存在一定的差異[7-8]。因此，本研究將分析高質(zhì)量的譫妄干預隨機對照試驗(RCT)研究，探索針對譫妄危險因素的集束化干預方案的有效性，為臨床醫(yī)護人員實施應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文文獻在萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中檢索，外文文獻在PubMed、Medline、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索詞為(“譫妄”O(jiān)R“術后譫妄”O(jiān)R“精神錯亂”O(jiān)R“ICU綜合征”O(jiān)R“ICU譫妄”O(jiān)R“ICU精神病”)AND(“預防”O(jiān)R“干預”O(jiān)R“非藥物干預”O(jiān)R“定向訓練”O(jiān)R“早期活動”O(jiān)R“營養(yǎng)療法”O(jiān)R“改善環(huán)境”O(jiān)R“改善睡眠”O(jiān)R“聽力輔助”O(jiān)R“視力輔助”)。檢索時間為開始收錄時間起到2021年3月。

1.2 文獻篩選標準 納入標準：①隨機對照試驗；②研究對象為住院病人；③使用可靠的譫妄評估工具；④干預措施至少包含以下3種：定向訓練、早期活動、聽力輔助、視力輔助、營養(yǎng)支持、改善環(huán)境、改善睡眠；⑤結局指標包括：譫妄發(fā)生率或持續(xù)時間、總住院天數(shù)、跌倒、住院死亡率。排除標準：①無法獲得全文，僅有摘要提供信息；②原始文獻試驗設計不嚴謹；③系統(tǒng)評價或動物實驗。

1.3 納入文獻質(zhì)量評價 參考Jadad評分量表對隨機對照試驗研究進行賦分，2名研究人員對于納入的每篇文獻進行質(zhì)量評價，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.4 資料提取 由2名研究者獨立閱讀全文并完成數(shù)據(jù)的收集，內(nèi)容包括：研究對象、干預措施、結局指標等。

1.5 資料分析方法 采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先對結果進行異質(zhì)性分析，并根據(jù)I2來評價該研究的異質(zhì)性大小。若結果P>0.10，I2<50%，則認為研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型分析，若結果P<0.10，I2>50%，說明研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行分析。定量資料選用加權均數(shù)差及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，定性資料選用比值比(odds ratio，OR)和95%CI表示。使用森林圖對假設檢驗結果進行表示；采用倒漏斗圖對是否存在發(fā)表偏倚進行表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索11 568篇關于譫妄預防或管理的研究，刪除重復文獻和不符合納入/排除標準的文獻，初步納入文獻有56篇，進一步閱讀全文后，排除44篇，最終12篇英文RCT納入。

2.2 文獻基本情況 12篇RCT樣本量共3 317例，報告的譫妄發(fā)生率為4.9%～53.0%(見表1)。

表1 納入研究的基本情況

2.3 文獻質(zhì)量 12篇RCT文獻最為高質(zhì)量，得分在3～5分，其中3篇未明確提出產(chǎn)生隨機序列的方法[9-10,13]，5篇未提及雙盲方法[7,11-12,14,15](見圖1)。

圖1 納入研究的偏倚風險評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 兩組譫妄發(fā)生率比較 12項研究測量了譫妄的發(fā)生率(見圖2)，試驗組病人譫妄發(fā)生率比對照組低40%(OR=0.60;95%CI：0.50～0.72)。根據(jù)科室分組，有3篇研究在ICU開展(405例病人)，結果顯示，集束化方案可以降低53%ICU病人譫妄發(fā)生率(OR=0.47;95%CI：0.21～1.05;P=0.06)，但兩組差異無統(tǒng)計學意義；有9篇研究在非ICU開展(2 912例病人)，結果顯示，集束化措施可降低37%非ICU病人譫妄發(fā)生率(OR=0.63;95%CI：0.51～0.76;P<0.01)。

2.4.2 兩組譫妄持續(xù)時間比較 4項研究報告了譫妄持續(xù)時間，試驗組病人譫妄持續(xù)時間比對照組短0.49 d，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.16，見圖3)。

圖3 兩組病人譫妄持續(xù)時間比較的Meta分析

2.4.3 兩組總住院天數(shù)比較 8項研究報告了總住院天數(shù)，試驗組病人總住院天數(shù)比對照組短0.77 d，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.27，見圖4)。

圖4 兩組病人總住院天數(shù)比較的Meta分析

2.4.4 兩級跌倒發(fā)生率比較 3項研究報告了跌倒，兩組病人跌倒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.54，P=0.31，見圖5)。

圖5 兩組跌倒發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.5 兩組住院病死率比較 3項研究報告了住院病死率，試驗組病人住院病死率比對照組低(OR=0.21，P=0.000 3，見圖6)。

圖6 兩組病人住院病死率比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚 根據(jù)漏斗圖結果，集束化干預與譫妄發(fā)生率、總住院天數(shù)關系的研究發(fā)表偏倚不明顯。其他結局指標的研究數(shù)量少，未作漏斗圖分析。

3 討論

本Meta分析發(fā)現(xiàn)針對譫妄危險因素進行干預的措施可以有效降低40%譫妄發(fā)生率。雖然譫妄的發(fā)病機制尚不完全清楚，但已認可是由于多種危險因素共同導致了譫妄的發(fā)生[19-20]。隨著譫妄危險因素的增加，譫妄發(fā)生的風險也隨之增加，因此針對病人存在的多種可改變的危險因素進行干預可能是目前臨床最有效的干預方法[21]。本Meta分析中的集束化干預方案主要是針對譫妄的認知功能障礙、活動受限、聽力受損、視力受損、營養(yǎng)缺乏、睡眠剝奪等危險因素進行干預。本研究結果支持使用集束化措施來預防譫妄的發(fā)生，臨床醫(yī)護人員可有針對性地選擇集束化措施來實施。此外，本Meta分析還發(fā)現(xiàn)集束化方案可使病人的住院病死率降低79%。由于譫妄是導致住院病人病死率增加的重要原因[22]，降低譫妄發(fā)生率可降低住院病死率。

本Meta分析發(fā)現(xiàn)集束化干預方案有降低病人跌倒發(fā)生率的趨勢。此發(fā)現(xiàn)與相關研究對譫妄非藥物預防措施的Meta分析結果有所差異[5]，其Meta分析中有4項研究(2項RCT，2項非RCT)報告了跌倒情況，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)試驗組病人跌倒發(fā)生率降低62%。可能是由于Tammy研究的主體為老年病人，為發(fā)生跌倒的高危人群；此外，不同的研究類型也可能是導致兩項研究結果有差異的原因。

本研究采用了全面的文獻檢索策略，共納入12項高質(zhì)量RCT研究，包含3 317例病人，提高了Meta分析對研究結果的檢驗效能，使研究結論可信度增加。此外，還限制了研究的異質(zhì)性以及嚴格控制了潛在的選擇偏倚，如預先確定文獻的納入排除標準，并根據(jù)Jadad評分量表評價所有納入研究的質(zhì)量。

本研究存在以下局限性。首先，文獻中選擇性報告的偏倚會導致Meta分析可能高估了集束化措施對結局指標的影響。盡管各研究在研究問題和干預措施方面存在相似之處，但所有研究都存在一定程度的異質(zhì)性，如研究設計、樣本大小和結局指標標準不同，限制了對綜合結果的解釋。另外，根據(jù)預先確定的文獻納入標準，本文排除了一些在譫妄干預領域具有影響力的非RCT研究[23]。盡管存在上述局限性，本Meta分析的結果仍具有臨床借鑒意義。

4 小結

本Meta分析表明集束化干預不僅可以有效降低譫妄的發(fā)生率，還能降低病人的死亡率，提升臨床護理質(zhì)量。近年來，大量研究對降低譫妄發(fā)生率的干預方案進行探索，其中針對譫妄危險因素進行干預的集束化方案在降低ICU譫妄風險方面的研究前景尤為可觀。未來我國應開展更多的大樣本多中心RCT，以集束化策略為干預手段的高質(zhì)量臨床研究，為探索集束化措施在臨床實踐應用中的效果提供科學依據(jù)。