李苗紅，趙月琳，周瑩*

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇 連云港 222000；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000；3.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，江蘇 連云港 222000；*通信作者 周瑩 zhouying261@163.com

兇險性前置胎盤（placenta accreta spectrum，PAS）是指前次有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠后胎盤為前置胎盤并附著于子宮瘢痕處及侵入子宮肌層[1]。根據(jù)胎盤絨毛入侵子宮肌層的深度可以分為胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，PAS的發(fā)生率逐年增高[2]，產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血以及死亡的情況也在逐年增加。術(shù)前準(zhǔn)確診斷胎盤植入對臨床制訂有效的手術(shù)方式至關(guān)重要，目前超聲是診斷胎盤植入的首選方法，但易受孕婦體型、骨骼及氣體等影響，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確度降低[3]。MRI具有多參數(shù)、多角度、軟組織分辨率高等優(yōu)點，在一定程度上彌補(bǔ)了超聲的局限性，隨著MRI和后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，診斷胎盤植入的準(zhǔn)確度不斷提高。MRI融合圖像技術(shù)通過后處理工作站利用融合技術(shù)將T2WI和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）兩種序列融合，得出的圖像可以更加直觀地顯示胎盤與子宮肌層之間的關(guān)系，有利于提高胎盤植入的診斷水平。本研究通過比較T2WI、DWI和T2WI-DWI 3種成像技術(shù)對PAS植入程度的判斷，探討T2WI-DWI對PAS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年12月—2020年11月于南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或病理證實的PAS 67例，年齡24～44歲，平均（33.5±4.9）歲；孕齡20～38周，平均（35.1±3.2）周；其中無植入14例，胎盤粘連26例，胎盤植入27例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的幽閉恐懼癥及其他MRI檢查禁忌證患者；先天性子宮畸形；多胎妊娠；合并原有的婦科疾病史；存在潛在對胎盤功能產(chǎn)生影響的代謝性疾?。粓D像不符合診斷要求者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（LW-20211230001-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Aera 1.5T MRI掃描儀，相控陣腹部線圈。孕產(chǎn)婦膀胱適量充盈，取仰臥位或側(cè)位，掃描范圍自宮底至恥骨聯(lián)合。掃描序列包括橫軸位T1WI、T2WI采用矢狀位半傅里葉單發(fā)渦輪自旋回波序列及矢狀位DWI，掃描參數(shù)如下，T1WI：TR 286 ms，TE 4.81 ms，激勵次數(shù)1，層數(shù)30，層厚4 mm，層間距20%，視野400 mm，帶寬150 Hz/Px，翻轉(zhuǎn)角90°。T2WI：TR 1 000 ms，TE 93 ms，激勵次數(shù)1，層數(shù)30，層厚4 mm，層間距20%，視野420 mm，帶寬710 Hz/Px，翻轉(zhuǎn)角150°。DWI：TR 5 000 ms，TE 97 ms，激勵次數(shù)2，層數(shù)30，層厚4 mm，層間距20%，視野380 mm，帶寬1 236 Hz/Px，b值分別為0、1 000 s/mm2。

1.3 手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]①無植入：胎盤完整剝離；②胎盤粘連：胎盤不能自行剝離，需徒手剝離，胎盤剝離面毛糙并少量滲血，鏡下見胎盤絨毛侵犯子宮肌層表面；③胎盤植入：需要鉗刮或剪除植入子宮深部肌層胎盤組織，胎盤剝離面大量滲血，鏡下見胎盤絨毛組織侵入子宮肌層；④胎盤穿透：肉眼見胎盤穿透子宮肌層或侵犯到膀胱，需要手術(shù)切除胎盤，子宮鏡下見胎盤絨毛侵入子宮漿膜層或漿膜外組織，大量出血。

1.4 圖像分析 采用Likert 5級評分法[5]評估圖像質(zhì)量，剔除評分≤2分的圖像，將質(zhì)量符合要求的圖像上傳至西門子MRI后處理工作站，采用融合軟件Syngo.Via VB20自動匹配T2WI及DWI序列（自動匹配不佳者采用手動微調(diào)），形成T2WI-DWI融合圖像，以膀胱內(nèi)的液體作為參照調(diào)節(jié)窗寬、窗位，將其調(diào)節(jié)為等信號（即無偽彩），觀察T2WI-DWI圖像上胎盤亮化區(qū)域。由2名高年資技師采用雙盲法分別觀察和分析T2WI、DWI及T2WI-DWI有無胎盤植入征象，并協(xié)商取得一致診斷意見。

1.4.1 T2WI圖像分析 根據(jù)李曉凡等[6]制訂的MRI征象評分系統(tǒng)對圖像進(jìn)行評分，其中≤4分為無植入，5～7分為胎盤粘連，≥8分為胎盤植入。

1.4.2 DWI圖像分析 觀察胎盤形態(tài)及與子宮肌層的關(guān)系，其中無植入表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層分界清晰，胎盤邊緣光整；胎盤粘連表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層界限模糊，胎盤邊緣毛糙；胎盤植入表現(xiàn)為子宮肌層部分缺失，胎盤局限性凸出但邊緣光整未突破子宮漿膜層；胎盤穿透表現(xiàn)為子宮肌層中斷，胎盤膨隆，與周圍組織界限欠清。

1.4.3 T2WI-DWI圖像分析 觀察胎盤亮化區(qū)與子宮肌層和膀胱壁的關(guān)系。①無植入：子宮結(jié)合帶低信號存在，胎盤亮化區(qū)邊緣光整未超過結(jié)合帶；②胎盤粘連：胎盤亮化區(qū)達(dá)子宮肌層，邊緣與子宮肌層分界不清；③胎盤植入：胎盤亮化區(qū)深入子宮肌層；④胎盤穿透：胎盤亮化區(qū)穿透子宮肌層與膀胱壁界限不清。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，非正態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示。采用Kappa檢驗判斷2位醫(yī)師對T2WI、DWI及T2WI-DWI診斷的一致性。以手術(shù)病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用χ2檢驗評價3種技術(shù)對胎盤植入程度的診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度，并比較不同檢查技術(shù)對胎盤植入程度的診斷效能的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAS手術(shù)病理結(jié)果 67例PAS中，經(jīng)手術(shù)、病理證實無植入14例（20.90%），胎盤粘連26例（38.81%），胎盤植入27例（40.30%）。

2.2 2位醫(yī)師的診斷一致性結(jié)果 2位醫(yī)師分析3種技術(shù)對胎盤有無植入的診斷一致性較好（Kappa=0.767、0.713、0.792，P均＜0.05）。

2.3 3種技術(shù)對胎盤植入程度的診斷結(jié)果 3種技術(shù)對胎盤植入程度的診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果見表1。

表1 T2WI、DWI及T2WI-DWI對胎盤植入程度的診斷結(jié)果（例）

T2WI診斷無植入28例，評分為0～4分，中位評分1.5（1.0，2.0）分，表現(xiàn)為胎盤形態(tài)光滑規(guī)整與子宮肌層界限清、胎盤信號均勻、無異常血流信號（圖1A）；DWI診斷無植入27例，表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層界限清，胎盤邊緣光滑規(guī)整（圖1B）；T2WI-DWI診斷無植入15例，表現(xiàn)為子宮結(jié)合帶低信號存在，胎盤亮化區(qū)邊緣光整未超過結(jié)合帶（圖1C）。

T2WI診斷胎盤粘連14例，評分為5～7分，中位評分6.0（5.0，7.0）分，表現(xiàn)為胎盤信號不均勻、胎盤與子宮界限模糊、胎盤形態(tài)稍凸出但子宮肌層連續(xù)、胎盤少量低信號帶（最大直徑＜2 mm）、胎盤內(nèi)少量異常血管影（圖2A）；DWI診斷胎盤粘連10例，表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層界限模糊，胎盤邊緣毛糙（圖2B）；T2WI-DWI診斷胎盤粘連23例，表現(xiàn)為胎盤亮化區(qū)達(dá)子宮肌層，邊緣呈鋸齒樣表現(xiàn)，子宮肌層信號不連續(xù)（圖2C）。

T2WI診斷胎盤植入25例，評分≥8分，中位評分10.0（8.5，10.0）分，表現(xiàn)為胎盤信號不均勻、胎盤內(nèi)多發(fā)異常血管影、胎盤多發(fā)低信號帶（最大直徑≥2 mm）、胎盤陷凹、胎盤局限性凸出，子宮肌層缺失模糊（圖3A）；DWI診斷胎盤植入30例，表現(xiàn)為子宮肌層部分缺失，胎盤局限性凸出，但邊緣光整未突破子宮漿膜層（圖3B）；T2WI-DWI診斷胎盤植入29例，表現(xiàn)為胎盤亮化區(qū)深入子宮肌層（圖3C）。

T2WI、DWI、T2WI-DWI診斷無植入和胎盤粘連差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.645，P=0.032；χ2=10.976，P=0.025），診斷胎盤植入差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.139，P=0.651）。與T2WI和DWI比較，T2WI-DWI診斷無植入、胎盤粘連和胎盤植入的準(zhǔn)確度和敏感度較高，診斷無植入和胎盤植入的特異度較高，見表2。

表2 T2WI、DWI及T2WI-DWI對胎盤植入程度的診斷效能（%）

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科較常見的妊娠并發(fā)癥，前置胎盤和剖宮產(chǎn)史是其獨立危險因素，PAS是前置胎盤中最嚴(yán)重的一種，目前發(fā)生胎盤植入的患者90%有前置胎盤[7]。有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，由于子宮蛻膜菲薄、缺失，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞易侵犯子宮肌層，發(fā)生胎盤植入的概率明顯增大，剖宮產(chǎn)1、2、3次發(fā)生胎盤植入的概率分別為11%、46%、61%[8-9]。產(chǎn)次、宮腔內(nèi)操作、子宮畸形史及高齡產(chǎn)婦等也是胎盤植入的重要因素。由于胎盤植入的臨床表現(xiàn)無特異性，主要通過影像學(xué)檢查輔助診斷。超聲是胎盤植入的首選檢查方法，但易受胎動、羊水、胎盤位于子宮后壁和操作醫(yī)師主觀性因素影響，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確度降低。MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像，不受母體體型和胎位影響等優(yōu)點，能夠清晰地顯示子宮肌層與胎盤之間的關(guān)系，是診斷胎盤植入的有力輔助檢查[10]。發(fā)生胎盤植入時，產(chǎn)科醫(yī)師可以根據(jù)植入程度的不同為孕產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式和手術(shù)方案，以提高孕產(chǎn)婦的生存率，因此產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷PAS非常重要。

傳統(tǒng)自旋回波T2WI序列掃描時間長，成像速度慢，受妊娠晚期孕產(chǎn)婦耐受性差及胎動等因素影響，難以保證圖像質(zhì)量。本研究采用快速自旋回波T2WI序列，成像速度快、掃描時間短，避免了胎動產(chǎn)生的偽影，并消除了T1成分對圖像的干擾，能夠較好地顯示胎盤與子宮肌層及周圍鄰近組織的解剖結(jié)構(gòu)和胎盤信號、胎盤內(nèi)異常血管、胎盤內(nèi)低信號帶和胎盤與子宮之間的關(guān)系等征象[11-13]，使子宮肌層與胎盤之間形成良好的對比。目前常規(guī)MRI檢查主要依靠T2WI序列診斷胎盤植入，包括胎盤信號不均勻、胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤內(nèi)擴(kuò)張紆曲血管影、子宮局限性膨隆、胎盤凹陷、子宮下段凸出等[14-15]，但由于孕晚期子宮肌層變薄和胎盤的推壓，使胎盤與子宮肌層之間的界限模糊，導(dǎo)致常規(guī)MRI對PAS的診斷敏感度不高。張方璟等[16]研究常規(guī)MRI診斷胎盤植入的敏感度為71.1%，本研究中T2WI診斷胎盤植入的敏感度為70.4%，與其結(jié)果一致。

DWI能夠在無創(chuàng)條件下檢測體內(nèi)組織水分子擴(kuò)散，b值為擴(kuò)散敏感因子，b值越大，對擴(kuò)散信號的探測越敏感。既往研究[17-18]表明，b值取1 000 s/mm2時DWI圖像中子宮肌層由于細(xì)胞密集和豐富的細(xì)胞質(zhì)，其DWI信號較周邊組織高，而妊娠晚期胎盤部分老化膠原增生DWI信號減低，但胎盤植入處血管異常增生擴(kuò)張使其DWI信號高于周邊胎盤組織和子宮肌層，有助于區(qū)分胎盤與子宮肌層。本研究b值取1 000 s/mm2，獲得的DWI圖像診斷結(jié)果與文獻(xiàn)一致，診斷胎盤植入的敏感度為81.48%，較T2WI有所提高。但DWI序列易受圖像信噪比、磁敏感等影響，導(dǎo)致盆腔內(nèi)其他正常解剖結(jié)構(gòu)顯示不佳，從而降低對胎盤植入的診斷。

T2WI-DWI將T2WI顯示的形態(tài)學(xué)影像和DWI顯示的功能學(xué)影像相結(jié)合，既能夠清楚地顯示胎盤與子宮肌層之間的關(guān)系，也能清楚地顯示膀胱、脊柱等周邊組織，準(zhǔn)確診斷胎盤植入深度，從而獲得較好的結(jié)果。T2WI-DWI與T2WI和DWI在PAS診斷的比較中，診斷準(zhǔn)確度明顯提高，對無植入和胎盤粘連的診斷有顯著差異，而對胎盤植入的診斷無顯著差異。韓鵬慧等[19]認(rèn)為診斷胎盤植入的程度關(guān)鍵在于清楚地顯示胎盤邊緣及胎盤與子宮肌層的關(guān)系，而產(chǎn)婦孕晚期子宮肌層菲薄，常規(guī)MRI無法鑒別胎盤的絨毛膜和底蛻膜，因此難以診斷胎盤是否浸潤到肌層表面。DWI圖像由于失真與變形，難以區(qū)分細(xì)節(jié)病灶，從而使胎盤植入的診斷準(zhǔn)確度下降。既往研究表明常規(guī)MRI診斷胎盤粘連敏感度較低，為25%～40%[16,20-21]。本研究中常規(guī)T2WI和DWI對胎盤粘連的診斷敏感度分別為30.77%、26.92%，與文獻(xiàn)報道一致。T2WI-DWI融合圖像技術(shù)是對T2WI和DWI序列進(jìn)行融合配準(zhǔn)，將顯示偽彩的胎盤和無偽彩的子宮肌層分隔開，使胎盤與子宮肌層之間的關(guān)系更加形象化地表現(xiàn)出來，根據(jù)胎盤顯示亮化區(qū)形態(tài)是否有光滑、毛刺、突起鑒別胎盤浸潤子宮肌層的程度，本研究使用此成像技術(shù)診斷胎盤粘連的敏感度為73.08%，有效提高了診斷效能。因此，T2WIDWI較其他兩種成像技術(shù)對胎盤植入的診斷準(zhǔn)確度有所提高，能夠?qū)εR床減少產(chǎn)婦術(shù)中出血和制訂手術(shù)方案提供一定的幫助。

本研究的局限性：納入樣本量較少，且無胎盤穿透及后壁胎盤植入病例，存在一定的選擇偏倚；融合圖像中胎盤偽彩亮度易受操作者主觀因素的影響；由于孕晚期胎盤老化、纖維組織增生等因素導(dǎo)致胎盤偽彩亮化范圍減少，可能會影響植入程度的判斷。

總之，在PAS的診斷中，T2WI-DWI融合圖像較其他兩種技術(shù)的診斷準(zhǔn)確度明顯提高，可為臨床選擇手術(shù)方案提供有力的輔助檢查參考。