茆 政，錢增堃，應(yīng) 斐，王昭俐，肖 群，崔 凡

（蕪湖市第一人民醫(yī)院檢驗科，安徽 蕪湖 241000）

目前，全球胃癌的發(fā)病率和死亡率分別居所有腫瘤的第5位和第2位，在我國分別居第2位和第3位[1]。胃癌的治療主要采取手術(shù)及放療、化療的方法，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在早期胃癌根治術(shù)后仍有一定比例的患者會復(fù)發(fā)[2]。因此，預(yù)測胃癌患者的復(fù)發(fā)情況，及時調(diào)整治療方案，對于患者的預(yù)后具有積極的意義。有研究結(jié)果顯示，上皮型鈣黏蛋白（epithelial cadherin，E-Cad）與腫瘤的遷移、浸潤及預(yù)后有關(guān)[3]。人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）除與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)外，還是臨床治療、監(jiān)測及預(yù)后評估的指標(biāo)，與胃癌患者術(shù)后的生存時間顯著相關(guān)[4]。有研究結(jié)果顯示，HER-2激活可進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂及分化，促使腫瘤惡化[5]。胃泌素-17（gastrin-17，G-17）是近年來發(fā)現(xiàn)的胃癌的早期篩查指標(biāo)，可用于反映胃癌細(xì)胞的增殖情況和腫瘤負(fù)荷狀態(tài)[6]。本研究擬探討E-Cad、HER-2、G-17與早期胃癌患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的相關(guān)性，為胃癌的預(yù)后判斷提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2016年12月蕪湖市第一人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的患者100例，在術(shù)后進(jìn)行為期5年的隨訪，有8例患者因聯(lián)系方式變更等原因失訪，失訪率為8%；最終入組92例患者（胃癌組），其中男55例、女37例，年齡（50.29±2.59）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.55±2.11）kg/m2。以患者復(fù)發(fā)或隨訪滿5年作為隨訪終點，隨訪時間為21～60個月，中位隨訪時間為38個月。根據(jù)有無復(fù)發(fā)將患者分為復(fù)發(fā)組（25例）和非復(fù)發(fā)組（67例）。另選取同期蕪湖市第一人民醫(yī)院胃良性病變患者92例（低級別上皮內(nèi)瘤變61例，慢性萎縮性胃炎31例）作為對照組，其中男50例、女42例，年齡（50.37±2.46）歲，BMI為（24.61±3.48）kg/m2。2個組之間性別、年齡和BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)蕪湖市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）預(yù)計生存時間>6個月；（3）卡氏（Karnofsky，KPS）評分[6]均≥70分；（4）患者知情且同意本研究方案。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；（2）存在交流障礙者；（3）不配合本研究方案者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 收集所有對象性別、年齡、臨床分期、分化程度、復(fù)發(fā)情況等一般資料。

1.3.2 E-Cad、G-17檢測 采集所有患者術(shù)前清晨空腹靜脈血5 mL，1 800×g離心10 min，分離血清，-80 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清E-Cad、G-17水平，E-Cad試劑盒購自上海江萊實業(yè)股份有限公司，G-17試劑盒購自必歐瀚生物技術(shù)（合肥）有限公司，檢測儀器為HR801型酶標(biāo)儀（深圳華科瑞科技有限公司）。嚴(yán)格按儀器和試劑盒說明書操作。

1.3.3 HER-2檢測 收集胃癌患者行胃癌根治術(shù)時切除的腫瘤組織，胃良性病變患者行胃鏡檢查時采集的組織樣本。采用免疫組化法檢測胃組織樣本中HER-2的表達(dá)量，BenchMark XT免疫組化染色試劑盒購自瑞士羅氏公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。采用CX43型顯微鏡（日本奧林巴斯公司）觀察5個高倍鏡視野，每個高倍鏡視野計數(shù)100個腫瘤細(xì)胞。根據(jù)細(xì)胞膜著色的腫瘤細(xì)胞比例及染色程度進(jìn)行評分：無染色或≤10%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的細(xì)胞膜著色，評分為0；>10%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的、微弱的細(xì)胞膜著色，評分為1+；>10%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)不完整的和/或弱到中等強(qiáng)度的細(xì)胞膜著色，或≤10%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜著色，評分為2+；>10%的浸潤癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的細(xì)胞膜著色，評分為3+，見圖1。將評分0、1+定義為陰性，評分2+定義為弱陽性，評分3+定義為陽性。

圖1 胃癌組織HER-2陽性（3+）（×400）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各項指標(biāo)判斷胃癌復(fù)發(fā)的效能。采用Cox回歸分析評估影響胃癌復(fù)發(fā)的因素。采用Kaplan-Meier生存曲線評估胃癌患者的5年復(fù)發(fā)率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌組與對照組血清E-Cad、G-17水平及腫瘤組織HER-2陽性率比較

胃癌組血清G-17水平和腫瘤組織HER-2陽性率均顯著高于對照組（P=0.000），血清E-Cad水平顯著低于對照組（P=0.000）。見表1。

表1 胃癌組與對照組血清E-Cad、G-17水平及腫瘤組織HER-2陽性率比較

2.2 不同臨床病理參數(shù)胃癌患者血清E-Cad、G-17水平及腫瘤組織HER-2陽性率比較

血清E-Cad、G-17水平及腫瘤組織HER-2陽性率與胃癌的TNM分期、分化情況及是否復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05），與性別無關(guān)（P>0.05）。見表2。

表2 不同臨床病理參數(shù)胃癌患者血清E-Cad、G-17水平及腫瘤組織HER-2陽性率比較

2.3 E-Cad、HER-2、G-17判斷胃癌復(fù)發(fā)的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，E-Cad、G-17、HER-2單項檢測及3項指標(biāo)聯(lián)合檢測判斷胃癌復(fù)發(fā)的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.775、0.822、0.603、0.950。見表3、圖2。

表3 E-Cad、HER-2、G-17判斷胃癌復(fù)發(fā)的ROC曲線參數(shù)

圖2 E-Cad、HER-2、G-17判斷胃癌復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.4 胃癌患者的5年復(fù)發(fā)率分析

血清E-Cad、G-17分別以≥15.32 ng/mL、≥22.71 pg/mL為高表達(dá)，以＜15.32 ng/mL、＜22.71 pg/mL為低表達(dá)；HER-2以弱陽性（2+）和陽性（3+）為高表達(dá)，以陰性為低表達(dá)。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，胃癌復(fù)發(fā)患者E-Cad低表達(dá)組復(fù)發(fā)率高于高表達(dá)組（P＜0.05），而G-17低表達(dá)組、HER-2低表達(dá)組復(fù)發(fā)率低于G-17高表達(dá)組、HER-2高表達(dá)組（P＜0.05）。見圖3。

圖3 胃癌患者的Kaplan-Meier生存曲線

2.5 影響胃癌復(fù)發(fā)的單因素分析

將與患者預(yù)后可能相關(guān)的臨床病理因素（年齡、性別、腫瘤大小、分化情況、TNM分期、E-Cad、G-17、HER-2）進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，年齡、TNM分期、E-Cad、G-17、HER-2與胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后相關(guān)。見表4。

表4 影響胃癌復(fù)發(fā)因素的單因素分析

2.6 影響胃癌復(fù)發(fā)的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的項目納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、E-Cad水平降低、G-17水平升高、HER-2陽性（2+～3+）均是胃癌復(fù)發(fā)的危險因素（HR值分別為0.292、0.745、1.997、2.895，95%CI分別為0.139～0.714、0.664～0.985、0.658～4.328、0.548～7.758）。見表5。

表5 影響胃癌復(fù)發(fā)因素的多因素分析

3 討論

目前，針對胃癌的治療主要遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，但仍有一部分行胃癌根治術(shù)的患者會發(fā)生復(fù)發(fā)。因此，通過分析胃癌患者相關(guān)指標(biāo)的檢測結(jié)果，尋找復(fù)發(fā)的危險因素，進(jìn)而對患者的術(shù)后治療方案進(jìn)行有針對性的調(diào)整，這對胃癌患者的預(yù)后具有積極的意義[8]。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者血清E-Cad水平顯著低于胃良性病變患者（P=0.000），復(fù)發(fā)患者血清E-Cad水平低于未復(fù)發(fā)患者（P＜0.05）。有研究結(jié)果顯示，胃癌患者E-Cad水平的降低會進(jìn)一步促進(jìn)胃癌細(xì)胞的遷移及向周邊正常組織侵襲。胃癌主要起源于胃部上皮細(xì)胞[9]，E-Cad又被稱為上皮細(xì)胞黏附因子，是維持細(xì)胞完整結(jié)構(gòu)的極性鈣依賴性跨膜糖蛋白，在腫瘤發(fā)展的早期及遷移過程中有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，胃癌根治術(shù)后，因腫瘤以及部分有分泌功能的胃黏膜被切除，正常情況下E-Cad會呈顯著上升趨勢，但當(dāng)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后，E-Cad水平會顯著下降[10]。張毅等[11]的研究結(jié)果顯示，E-Cad與胃癌的進(jìn)展顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，E-Cad低表達(dá)組5年復(fù)發(fā)率高于E-Cad高表達(dá)組（P＜0.05），且E-Cad表達(dá)降低是胃癌復(fù)發(fā)的危險因素（HR=0.835，95%CI為0.767～0.909），與文獻(xiàn)報道[12]一致。以往有關(guān)E-Cad的研究結(jié)論均是基于腫瘤組織得出的，本研究對胃癌患者血清E-Cad水平進(jìn)行了分析，得出的結(jié)論與基于腫瘤組織的研究結(jié)論[13]基本一致。

G-17是一種多肽激素，調(diào)控了胃酸分泌量的90%。當(dāng)胃部突變表現(xiàn)為多灶性萎縮，G-17水平明顯下調(diào)，G-17在一定程度上反映了胃癌患者的腫瘤負(fù)荷狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，胃癌患者血清G-17水平顯著高于胃良性病變患者（P=0.000）；復(fù)發(fā)患者血清G-17水平高于未復(fù)發(fā)患者（P=0.000）。有研究顯示，胃癌患者G17水平顯著升高，可促進(jìn)癌細(xì)胞的生長和增殖[15]。本研究結(jié)果顯示，G-17高表達(dá)組5年復(fù)發(fā)率高于G-17低表達(dá)組（P＜0.05），G-17表達(dá)升高是胃癌復(fù)發(fā)的危險因素（HR=1.568，95%CI為1.292～1.904）。董曲文等[16]的研究結(jié)果顯示，隨著胃癌的進(jìn)展，患者G-17水平顯著升高，與本研究結(jié)果一致。

HER-2是一種胞內(nèi)膜蛋白，具有酪胺酸激活酶活性。在正常情況下，HER-2為非激活狀態(tài)，而HER-2與特異性配體結(jié)合后，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的有絲分裂及分化，導(dǎo)致腫瘤患者病情惡化[17]。有研究結(jié)果顯示，胃癌細(xì)胞的HER-2陽性表達(dá)率為7%～34%[18]。本研究中，胃癌患者腫瘤組織HER-2陽性表達(dá)率為29.35%，顯著高于胃良性病變患者（5.43%）（P=0.000）。陳玲等[12]的研究結(jié)果顯示，胃癌患者的腫瘤組織HER-2表達(dá)升高與胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，HER-2高表達(dá)組5年復(fù)發(fā)率高于HER-2低表達(dá)組（P＜0.05），HER-2表達(dá)升高是胃癌復(fù)發(fā)的危險因素（HR=3.981，95%CI為1.504～10.538）。雖然HER-2的陽性表達(dá)率與胃癌患者術(shù)后生存時間顯著相關(guān)，但單獨采用HER-2評估腫瘤進(jìn)展有一定的局限性，有研究發(fā)現(xiàn)，在不同的研究中，HER-2高表達(dá)者的胃癌發(fā)病率不同[19]。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，E-Cad、G-17、HER-2單項檢測與聯(lián)合檢測判斷胃癌復(fù)發(fā)的AUC分別為0.775、0.822、0.603、0.950，提示3項指標(biāo)對于胃癌復(fù)發(fā)的判斷均有一定的價值，聯(lián)合檢測的診斷效能更高。

綜上所述，E-Cad、G-17、HER-2在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測中具有重要價值。