李冰清

（邵武市立醫(yī)院，福建 邵武 354000）

急性心肌梗死（AMI）為急診科常見(jiàn)疾病之一，患者通常由于冠心病引起心肌缺血缺氧，發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，死亡率較高，發(fā)病后6 h內(nèi)約有50%左右患者發(fā)生猝死，因此對(duì)AMI患者及時(shí)采取救治，以控制病情發(fā)展，提高搶救成功率[1]。急診急救在AMI患者救治中至關(guān)重要，需盡可能縮短急救耗時(shí)，盡快使用針對(duì)性治療，減少患者心肌細(xì)胞損傷[2]。臨床常規(guī)急診急救管理由于各項(xiàng)檢查治療實(shí)施存在較多干擾因素，影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)致急救耗時(shí)增加，AMI患者心肌梗死時(shí)間較長(zhǎng)，其心血管損傷程度增加，嚴(yán)重威脅患者生命安全以及預(yù)后[3]。基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理是將急診急救管理流程質(zhì)量重點(diǎn)分為基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、終末質(zhì)量，保障護(hù)理治療工作需求，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。本次研究分析基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理對(duì)急診AMI患者搶救效率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年1-6月我院收治的30例AMI患者為常規(guī)組，以2021年7-12月我院收治的30例AMI患者為三維組，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為AMI[5]；首次AMI發(fā)作；臨床資料完整；年齡40-65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤等疾??；合并其他心血管疾??；發(fā)病至入院時(shí)間>6 h；患者入院前死亡；合并傳染性疾病；合并肝腎功能不全等疾病。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組AMI患者實(shí)施常規(guī)急救管理干預(yù)：救護(hù)車出診的患者：接到急救電話后通知院前救護(hù)車、急救人員準(zhǔn)備，并在電話中詢問(wèn)患者當(dāng)前癥狀、病史等情況，并叮囑院內(nèi)做好急救檢查治療等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。救護(hù)車在接到電話后3 min內(nèi)出發(fā)，以最快速度到達(dá)患者急救現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后，醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者當(dāng)前狀態(tài)，迅速將患者轉(zhuǎn)移至救護(hù)車上，連接心電監(jiān)護(hù)儀并在救護(hù)車上完成首份心電圖檢查，詢問(wèn)患者或其家屬，患者胸痛部位、疼痛癥狀表現(xiàn)、疼痛持續(xù)時(shí)間等。到達(dá)醫(yī)院分診護(hù)士分診后將患者移交給院內(nèi)胸痛接診護(hù)士，胸痛接診護(hù)士立即建立靜脈通道、抽血檢查血常規(guī)、肌鈣蛋白等，同時(shí)通知心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診；自行到達(dá)醫(yī)院預(yù)檢分診臺(tái)患者：登記患者一般信息后，分診護(hù)士詢問(wèn)了解患者胸痛癥狀、持續(xù)時(shí)間等，并與胸痛護(hù)士交接患者病情，為患者進(jìn)行心電圖檢查、血常規(guī)、肌鈣蛋白檢查等，隨后胸痛接診護(hù)士通知心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。確診后胸痛接診護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給藥治療AMI患者，通知家屬簽署經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前知情同意書，同時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管室。在轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室前通知導(dǎo)管室人員做好PCI術(shù)前準(zhǔn)備，當(dāng)患者到達(dá)導(dǎo)管室后，急診科護(hù)士快速全面與導(dǎo)管室護(hù)士交接患者病情情況。

1.2.2 三維組患者實(shí)施基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理干預(yù)，根據(jù)基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、終末質(zhì)量三方面建立高質(zhì)量急診急救方案，基礎(chǔ)質(zhì)量包含醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估患者各項(xiàng)生命指標(biāo)、做好治療準(zhǔn)備；過(guò)程質(zhì)量包含密切觀察病情、正確快速實(shí)施醫(yī)囑；終末質(zhì)量包含患者護(hù)理治療安全等。

（1）基礎(chǔ)質(zhì)量：基礎(chǔ)質(zhì)量主要在患者病情評(píng)估、各項(xiàng)檢查實(shí)施、檢查治療準(zhǔn)備等方面。對(duì)于需救護(hù)車出診的患者，接到急救電話時(shí)3 min內(nèi)出診，初步了解患者當(dāng)前癥狀，并立即通知院前醫(yī)護(hù)人員做好胸痛患者急救、檢查等各項(xiàng)準(zhǔn)備，救護(hù)車接到患者后，快速完成首份心電圖，連接心電監(jiān)護(hù)儀、建立靜脈通路，同時(shí)在救護(hù)車上抽好血標(biāo)本（血常規(guī)、肌鈣蛋白等）等，預(yù)估到達(dá)醫(yī)院時(shí)間，提前10 min與院內(nèi)急診科護(hù)士聯(lián)系做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，提前通知心內(nèi)科醫(yī)生到達(dá)急診科等待會(huì)診，提前通知啟動(dòng)導(dǎo)管室，保障患者入院后可第一時(shí)間進(jìn)行檢查、會(huì)診、手術(shù)等；患者到達(dá)醫(yī)院后，兩位分診護(hù)士根據(jù)患者當(dāng)前癥狀進(jìn)行快速分診，心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)心電圖進(jìn)行快速評(píng)估診斷，血標(biāo)本快速上機(jī)檢測(cè)。對(duì)于自行到達(dá)醫(yī)院預(yù)檢分診臺(tái)的患者，一位分診護(hù)士一邊詢問(wèn)患者當(dāng)前癥狀、胸痛時(shí)間、胸痛部位進(jìn)行分診，當(dāng)患者確定胸痛癥狀后，另一位分診護(hù)士立即取輪椅、移動(dòng)病床并通知兩位胸痛接診護(hù)士，立即行心電圖、抽血檢查，建立靜脈通路等，兩位胸痛接診護(hù)士全程陪同患者實(shí)施各項(xiàng)檢查。

（2）過(guò)程質(zhì)量：當(dāng)醫(yī)生確定行PCI手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)生與患者家屬介紹患者病情，并指引家屬簽署PCI手術(shù)知情同意書。兩位胸痛護(hù)士留守患者身邊，一位護(hù)士嚴(yán)密觀測(cè)患者生命體征，同時(shí)做好解釋、安慰等心理護(hù)理工作，另一位護(hù)士通知導(dǎo)管室做好接收患者準(zhǔn)備，與醫(yī)生共同將患者送往導(dǎo)管室。期間當(dāng)醫(yī)生給予給藥等治療醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員需立即準(zhǔn)確實(shí)施。

（3）終末質(zhì)量：對(duì)于搶救成功的患者，醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者至CCU病房時(shí)，需向患者家屬介紹手術(shù)情況，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等，術(shù)后仍需密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征；對(duì)于搶救失敗的患者，醫(yī)護(hù)人員需耐心向患者家屬講解患者病情情況、醫(yī)生護(hù)士為救治患者的努力治療、搶救失敗原因等，并安撫患者家屬情緒。

為保障護(hù)理人員各項(xiàng)操作專業(yè)度、準(zhǔn)確度，需定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行AMI患者急診急救培訓(xùn)以及考核，考核分為理論考核和實(shí)操考核，理論考核以書面考核為主，實(shí)操考核以模擬實(shí)際操作為主，護(hù)士通過(guò)考核方可進(jìn)行急診護(hù)理工作，未通過(guò)考核者，需再次培訓(xùn)，直至通過(guò)考核。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急救各環(huán)節(jié)時(shí)間比較：記錄并比較兩組患者心電圖、分診評(píng)估、導(dǎo)管室時(shí)間。心電圖時(shí)間為首份心電圖時(shí)間，分診評(píng)估時(shí)間指護(hù)士預(yù)檢分診至分診完成時(shí)間，導(dǎo)管室時(shí)間指患者從急診科到導(dǎo)管室完成導(dǎo)管介入治療時(shí)間。（2）主要心臟不良事件（MACE）總發(fā)生率比較：記錄并比較兩組患者搶救期間心律失常、心力衰竭、心源性休克總發(fā)生率。（3）搶救成功率比較：計(jì)算并比較兩組患者搶救成功率，搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：患者存活。（4）心功能比較：使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)并比較兩組搶救成功患者搶救成功時(shí)、住院治療1周時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布且為方差齊性的計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

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2.2 兩組急救各環(huán)節(jié)時(shí)間比較

三維組患者心電圖、分診評(píng)估、導(dǎo)管室時(shí)間均小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組急救各環(huán)節(jié)時(shí)間比較（±s，min）

表2 兩組急救各環(huán)節(jié)時(shí)間比較（±s，min）

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2.3 兩組MACE總發(fā)生率比較

三維組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組MACE總發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組搶救成功率比較

三維組患者搶救成功率為93.33%（28/30），常規(guī)組患者搶救成功率為86.67%（26/30），三維組患者搶救成功率高于常規(guī)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.185，P=0.667）。

2.5 兩組心功能比較

住院治療1周時(shí)兩組患者LVEF高于搶救成功時(shí)，且三維組高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者LVEDD、LVESD低于搶救成功時(shí)，且三維組低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組心功能比較（±s）

表4 兩組心功能比較（±s）

注：與搶救成功比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（a P<0.05）。

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3 討 論

AMI發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，且其黃金搶救時(shí)間較短，患者死亡率較高，急診搶救在AMI患者治療中至關(guān)重要，可及時(shí)控制患者病情，實(shí)施對(duì)應(yīng)治療，避免患者心肌、心血管進(jìn)一步損傷，因此需研究合適急診搶救管理方法干預(yù)急診AMI患者[6]。

AMI患者由于冠心病等原因?qū)е缕湫募∪毖毖跎踔翂乃?，由于AMI病情急驟性、復(fù)雜性等因素，爭(zhēng)分奪秒搶救是提高搶救成功率的關(guān)鍵步驟[7]。常規(guī)急診急救管理干預(yù)AMI患者由于各項(xiàng)檢查項(xiàng)目時(shí)間延遲，易出現(xiàn)不必要時(shí)間浪費(fèi)，耽誤患者救治時(shí)間[8]?；诨A(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理將急診急救過(guò)程中質(zhì)量控制分為基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、終末質(zhì)量三個(gè)方面，根據(jù)不同方面質(zhì)量控制重點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，提高急診急救質(zhì)量[9]。本次研究結(jié)果中，三維組患者心電圖、分診評(píng)估、導(dǎo)管室時(shí)間均小于常規(guī)組；三維組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三維組患者搶救成功率略高于常規(guī)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理干預(yù)急診AMI患者可有效縮短急救各環(huán)節(jié)時(shí)間，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，略提高搶救成功率。原因在于，基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理將AMI患者急救分為基礎(chǔ)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、終末質(zhì)量，分別從三方面進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，全面提高急救質(zhì)量。在基礎(chǔ)質(zhì)量中，對(duì)于救護(hù)車出診的AMI患者，在患者未達(dá)到醫(yī)院時(shí)，院內(nèi)護(hù)士與院前護(hù)士保持溝通，并根據(jù)患者情況安排入院后各項(xiàng)檢查以及醫(yī)生準(zhǔn)備；對(duì)于自行到達(dá)醫(yī)院預(yù)檢分診的患者，可增加分診臺(tái)護(hù)理人員，由1位護(hù)士詢問(wèn)了解患者病情，1位護(hù)士通知安排各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備順序，當(dāng)護(hù)士分診后可立即逐項(xiàng)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，使各項(xiàng)檢查有序進(jìn)行，避免檢查及檢查結(jié)果遺漏[10]。在過(guò)程質(zhì)量中，由2位護(hù)士分別進(jìn)行監(jiān)測(cè)患者生命體征、通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備與轉(zhuǎn)運(yùn)工作，將工作任務(wù)細(xì)分給護(hù)士，每位護(hù)士完成自身任務(wù)即可，避免任務(wù)繁雜導(dǎo)致的失誤遺漏產(chǎn)生。在終末質(zhì)量中，對(duì)于搶救成功的患者，醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)患者至CCU病房期間向其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)后續(xù)注意事項(xiàng)，對(duì)于搶救失敗患者講解失敗原因等，保障每位患者術(shù)后均進(jìn)行后續(xù)護(hù)理。且定期對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，可提高護(hù)士對(duì)于AMI急診急救各項(xiàng)工作的掌握程度以及專業(yè)度，避免遺忘、失誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理縮短患者急救時(shí)間，可減少患者心血管、心肌細(xì)胞損傷，從而有效降低AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理對(duì)于搶救成功率無(wú)明顯提高原因可能為納入病例數(shù)較少有關(guān)，且目前胸痛急診急救成功率已較高，需進(jìn)一步研究對(duì)患者預(yù)后的影響。

AMI患者心肌梗死后，其心血管功能受損，搶救成功后，心血管功能與其心血管、心肌損傷程度密切相關(guān)。常規(guī)急診急救管理中由于急救各環(huán)節(jié)耗時(shí)較長(zhǎng)，導(dǎo)致AMI患者進(jìn)行有效治療較慢，心臟組織損傷時(shí)間較長(zhǎng)、程度較重，因此影響患者搶救成功后心臟功能恢復(fù)。本次研究結(jié)果中，住院治療1周時(shí)兩組患者LVEF高于搶救成功時(shí)，且三維組高于常規(guī)組；兩組患者LVEDD、LVESD低于搶救成功時(shí)，且三維組低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果說(shuō)明基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理干預(yù)急診AMI患者有利于促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。究其原因，基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理干預(yù)縮短急診AMI患者急診急救各環(huán)節(jié)時(shí)間，使患者快速進(jìn)行PCI等有效治療，避免其心臟組織進(jìn)一步受損壞死，且增加護(hù)士人數(shù)，準(zhǔn)確分配任務(wù)，并定期培訓(xùn)考核，有效保障護(hù)士護(hù)理干預(yù)操作熟練度和專業(yè)度，避免遺漏、失誤發(fā)生，從而有利于患者預(yù)后[12]。

綜上所述，基于基礎(chǔ)-過(guò)程-終末三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論的急救管理干預(yù)急診AMI患者可縮短急診急救各環(huán)節(jié)耗時(shí)，降低其心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者心功能恢復(fù)，可作為臨床AMI患者急診急救參考方案之一。