楊永，譚思連，張瑛，孫心悅，趙甜甜，賴春泓，楊連招

（1廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧 530200；2廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院，廣西南寧 530222)

原發(fā)性高血壓病是多因素作用而成的慢性疾病。在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，心理因素起到重要作用。隨著“生物—心理—社會”醫(yī)學模式的建立，近年來，心血管病患者心理健康狀況與人格特征的相關(guān)研究越來越多，反復(fù)驗證了精神心理因素在心血管疾病發(fā)生發(fā)展的過程中所起的重要作用。本文從發(fā)病機制、地域環(huán)境、受教育程度、經(jīng)濟情況和消極情緒等方面，總結(jié)社區(qū)D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人服藥意向和用藥依從性影響因素研究現(xiàn)狀?，F(xiàn)綜述如下。

一、D型行為類型定義及D型行為類型量表

D型人格，又稱“憂傷型人格”，包含了兩個穩(wěn)定的人格特質(zhì)，即消極情感和社交抑制。這類人格群體更易受感情及社會因素的影響而引起焦慮和抑郁。必須明確的是D型人格是在正常人群具有的人格特質(zhì)的群體，且具有明確的心理學理論基礎(chǔ)，并不是精神病理學概念。D型人格量表DS-14（Type D Personality Scale，D型人格量表）由荷蘭學者Denollet研制[1]，中文版按2007年國內(nèi)學者完成信效度檢驗的版本，包括14個條目，分為負性情感（NA）和社交抑制（SI）兩個維度，各有7個條目。采用5級評分法計分，從0分（完全不符合）到4分（完全符合），其中第1、3條目為反向計分。以NA≥10分并且SI≥10分認定為具有D型性格[2]。

二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

荷蘭學者Denollet于1996年提出“D型人格”的概念，這類人格個體易體驗到憂郁、憂慮、沮喪等消極情感，且在社會交往中有抑制自我表達的傾向。國外對D型人格的研究以冠心病為主。目前，大量研究結(jié)果表明[3]，D型人格是冠心病的重要危險因素。歐洲心血管預(yù)防指南也將D型人格評定為冠心病心理學風險標志物。心理因素在高血壓的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。Annagur BB[4]等研究認為D型人格可能是導致抑郁癥或焦慮癥的一個因素。D型人格與高血壓之間的關(guān)系密切，并且是一個值得注意的預(yù)測因素。D型人格與心臟病的預(yù)后有關(guān)。此外，D型人格的心血管病人的治療依從性不佳。

國內(nèi)有關(guān)D型人格的研究也集中于冠心病領(lǐng)域，近年來有學者對D型人格高血壓病病人進行研究。高血壓作為一種常見的慢性疾病，病程較長且需要長期的藥物與非藥物治療，在治療過程中患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒，影響服藥依從性。有研究認為[5]，人格特征可能會影響高血壓病病人的服藥依從性。D型人格在原發(fā)性高血壓病病人中存在較多，并且嚴重影響患者的預(yù)后。社區(qū)原發(fā)性高血壓病病人焦慮、抑郁的患病率較高，且病人的消極情感與D型人格之間存在顯著相關(guān)性。D型人格原發(fā)性高血壓病病人的血壓達標率相對較低，且既往不良事件的發(fā)生率較非D型人格組高。此外，臺灣學者[6]通過讓受試者進行“憤怒回憶”任務(wù)，以分析D型人格患者和非D型人格患者在憤怒回憶、口頭表述和恢復(fù)階段的血壓和心率差異，根據(jù)其實驗結(jié)果認為，血壓恢復(fù)時間延長可能是，D型人格與原發(fā)性高血壓病病人高心血管發(fā)病率和死亡率的潛在途徑。積極心理干預(yù)是由積極心理學衍生而來的一種強調(diào)激發(fā)個體內(nèi)在積極心理品質(zhì)的心理干預(yù)方法。個性化的積極心理干預(yù)可明顯改善老年原發(fā)性高血壓病病人的心理健康狀況和生活質(zhì)量。此外，積極心理干預(yù)可有效緩解病人焦慮抑郁情緒，促進心理健康，經(jīng)干預(yù)后病人的服藥依從性也有所提高。目前，國內(nèi)外針對D型人格的研究主要集中在心血管疾病中的冠心病領(lǐng)域，對于D型人格在老年原發(fā)性高血壓病領(lǐng)域的研究暫時較少，但有相關(guān)研究學者認為D型人格對高血壓病病人有一定的影響。

三、社區(qū)D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人服藥意向和用藥依從性影響因素

（一）發(fā)病機制、地域環(huán)境、受教育程度

原發(fā)性高血壓病病人人格特征對身心疾病的發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)預(yù)后的影響已成為醫(yī)學及心理學領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容之一。D型人格原發(fā)性高血壓病的發(fā)生機制復(fù)雜，涉及多種遞質(zhì)、激素變化，仍需進一步研究證實?，F(xiàn)今臨床認可度較高的幾種假說，認為D型人格致原發(fā)性高血壓病與下丘腦功能紊亂有關(guān)，或病人長期消極情緒使交感神經(jīng)興奮過長、血管緊張素增加，導致腎小球動脈持續(xù)性收縮，血管阻力增加，從而引發(fā)高血壓[7]。因此，明確D型人格對原發(fā)性高血壓病病人的影響作用機制，探究緩解D型人格高血壓病病人消極情感的護理干預(yù)極為重要。具體的發(fā)病機制還待進一步深入研究。

不同地域的人群生活方式不同。生活方式?jīng)Q定思維方式和行為方式，病情嚴重的原發(fā)性老年高血壓病病人很大程度上影響其勞動能力，多數(shù)經(jīng)濟能力較差病人無能力支付慢性病長期的醫(yī)藥費用，對西醫(yī)藥物治療持無所謂態(tài)度。體現(xiàn)為個體盲目用藥，服藥意向性差，服藥依從性不良。研究認為，病人學歷越高，用藥依從性越好，服藥意向較高，即有保護作用[8]。因受地域、環(huán)境及生活條件制約，老年人受教育程度相對更低，接受教育的信息途徑非常單一，對高血壓危險性認識不足，缺少預(yù)防高血壓及自身保健方面知識。人群健康意識普遍淡薄有關(guān)。缺乏必要的自我保健知識，對原發(fā)性高血壓病的相關(guān)知識普遍認識不足或誤解。對疾病求治態(tài)度的歪曲，不愿服藥，或僅憑經(jīng)驗自我用藥、濫用藥、不規(guī)范用藥，導致用藥不安全因素增加，降低服藥行為意向和服藥依從性，直接影響了治療效果。同時從側(cè)面也反映出社區(qū)高血壓病的管理和防治工作仍存在疏漏和不足，形勢不容樂觀，應(yīng)引起相關(guān)部門的重視。本課題組今后將在前期研究的基礎(chǔ)上，進一步從社會心理、人格特征、文化屬性等角度去探索其影響因素及相關(guān)性，為針對性開展社區(qū)人群的慢性病控制提供理論依據(jù)[9]。

（二）經(jīng)濟情況、和消極情緒

研究顯示，D型人格與焦慮、抑郁存在一定相關(guān)，三者之間存在中等以上程度的相關(guān)[10-12]。D型人格、焦慮、抑郁對老年原發(fā)性高血壓病病人生活質(zhì)量均有影響。同時也說明D型人格個體容易罹患腦血管疾病，是心腦血管疾病的人格心理危險因素。原發(fā)性高血壓病病人的情緒障礙是否存在及其嚴重程度與心腦血管預(yù)后密切相關(guān)。有效的社會支持系統(tǒng)可改善應(yīng)激性生活事件對個體產(chǎn)生的影響，從而有利于患者身心健康，如何正確有效地調(diào)節(jié)D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人的情緒，維持身心健康，對其治療和預(yù)后尤為重要。

D型人格病人受消極情緒影響，導致消極行為及情緒增多，不太愿意與人接觸和溝通，較少進行社交活動。病人更容易感受到負面情緒和負面情感，對于出現(xiàn)的臨床癥狀的敏感度也增高，會高估自己所得疾病的嚴重程度，擔心疾病對自己生命的危害，病人主觀幸福感降低。因此，D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人受消極情緒影響，治療依從性低，不利于預(yù)后[12]。這提示社區(qū)護理工作者應(yīng)重視對患者的康復(fù)護理，早期的康復(fù)訓練有助于患者神經(jīng)康復(fù)和軀體康復(fù)，應(yīng)鼓勵患者積極參與鍛煉，如以提高日常生活和工作能力的作業(yè)治療、以運動療法為核心的物理治療等［13-14］，使患者從負面情緒中脫離出來，改善焦慮程度。對于一部分經(jīng)濟困難的D型行為類型老年原發(fā)性高血壓病病人的日常用藥，還應(yīng)滿足其改善生計的需要，同時對較低經(jīng)濟水平少數(shù)民族地區(qū)人群進行一定的經(jīng)濟救助或在醫(yī)療上給予少數(shù)民族優(yōu)惠政策，從根本上減少醫(yī)療費用支出。當?shù)厣鐓^(qū)在實施針對原發(fā)性高血壓病病人的防治措施時，特別要使病人認識到高血壓病對心腦腎損害是不可逆的，甚至導致死亡，加強健康宣教的力度，使其充分了解本病的遠期并發(fā)癥。有選擇性、有針對性地提高欠發(fā)達城市社區(qū)原發(fā)性高血壓病病人服藥行為意向及服藥依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善高血壓病人生活質(zhì)量[15-16]，解決問題，積極正確的引導才是良策。

四、結(jié)束語

具有D型人格的高血壓患者并非個別。國內(nèi)學者通過高血壓患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示存在D型人格的高血壓患者占73%[17]，這也證實D型人格普遍存在于高血壓人群之中。對于老年原發(fā)性高血壓病病人而言[18]，D型人格會影響其治療依從性，因此，在社區(qū)醫(yī)療護理中應(yīng)提高護士對此類病人心理評估的意識，盡早識別D型人格老年高血壓病病人。同時，醫(yī)護人員應(yīng)及時提供相應(yīng)措施，促進D型人格老年高血壓病病人對消極情感的表達，增加其社會支持度，緩解其焦慮抑郁情緒。