王肖，尚夕奧，朱詠晴

（遼寧省遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IDP）是一種臨床上常見(jiàn)的良性乳頭狀腫瘤，在乳腺良性腫瘤中占比較高，約占35%[1-2]。該病可發(fā)生于青春期后的任意年齡段女性，其中35～50 歲女性最為多見(jiàn)[3-4]。雖然IDP屬于良性腫瘤，但其惡變率可達(dá)15%，被稱為癌前病變，因此，早期的篩查與診斷十分重要[5]。目前臨床上主要診斷方法為乳腺導(dǎo)管鏡等，但上述方法屬于有創(chuàng)檢查，彩超與造影超聲屬于無(wú)創(chuàng)檢查且準(zhǔn)確性高，患者接受度較高[6-7]。本研究選取2017年2月至2019年2月本院收治的疑似IDP患者90例，旨在探究彩超與超聲造影聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IDP）的診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年2 月至2019 年2 月本院收治的疑似IDP患者90例，均為女性，年齡20～66歲，平均（40.35±10.63）歲；腫瘤直徑2.6～3.2 mm，平均直徑（10.59±4.71）mm。

1.2 方法 所有患者均接受手術(shù)病理活檢，分別采用彩色多普勒超聲檢查診斷和彩超聯(lián)合超聲造影檢查診斷。彩超檢查：患者取仰臥位，上肢舉起高于頭頂，充分暴露雙乳，診斷前勿擠壓乳頭，采用PHILIPS-IU22超聲診斷儀，高頻探頭頻率10 MHZ，以乳頭為中心，向四周呈放射狀斷面掃查，觀察導(dǎo)管有無(wú)擴(kuò)張，定位病灶，記錄病灶形態(tài)大小，邊緣是否清晰，探查生長(zhǎng)方位，檢查內(nèi)部回聲，沿導(dǎo)管走形方向，測(cè)量導(dǎo)管內(nèi)徑，檢查導(dǎo)管壁是否增厚，或腔內(nèi)是否出現(xiàn)腫塊，若患者導(dǎo)管為明顯擴(kuò)張且顯示腫塊，觀察腫塊大小，有無(wú)包膜，探測(cè)內(nèi)部回聲，檢測(cè)完畢后再全面掃查乳腺外周及雙腋下。超聲造影檢查：患者進(jìn)行彩超檢查后，選取血流信號(hào)最豐富的斷層面切換造影模式，造影探頭頻率9 MHZ，造影劑選擇Sono Vue 聲諾維超聲造影劑（Bracco Imaging B.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030117），配置造影劑，向聲諾維干粉瓶?jī)?nèi)注入0.9%無(wú)菌氯化鈉注射液5 ml，用力振搖，直至凍干粉末完全分散，制成混懸液，6 h內(nèi)造影劑均可使用。每次使用造影劑前需進(jìn)行充分搖晃，使微泡分散均勻，自肘靜脈彈丸式注入2 ml造影劑，再立刻推注5 ml 0.9%無(wú)菌氯化鈉注射液沖管，推注的同時(shí)觀察乳腺病灶區(qū)造影圖像，連續(xù)采集動(dòng)態(tài)圖像180 s。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患者進(jìn)行疾病分型，分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，導(dǎo)管擴(kuò)張，提示低回聲結(jié)節(jié)，回聲填充；Ⅱ型，囊實(shí)性混合回聲團(tuán)塊結(jié)節(jié)，或有實(shí)性回聲邊緣；Ⅲ型，局限性單純導(dǎo)管擴(kuò)張，Ⅳ型，導(dǎo)管擴(kuò)張伴實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊；Ⅴ型，無(wú)導(dǎo)管擴(kuò)張，腺體內(nèi)有低回聲結(jié)節(jié)。Adler分級(jí)法[9]血液分級(jí)：0級(jí)，無(wú)血流信號(hào)；1 級(jí)，點(diǎn)狀或短帶狀血流≤2 個(gè)；2 級(jí)，2 個(gè)＜點(diǎn)狀血流≤4個(gè)或1條長(zhǎng)血管；3級(jí)，點(diǎn)狀血流≥5個(gè)過(guò)長(zhǎng)血管≥2 條，2 級(jí)以上認(rèn)定為血流豐富。超聲造影分析：無(wú)增強(qiáng)，病灶內(nèi)無(wú)增強(qiáng)信號(hào)；周邊增加，病灶中央無(wú)增強(qiáng)信號(hào)，周圍發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)信號(hào)，或者周圍信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于中央；均勻增強(qiáng)，病灶整個(gè)區(qū)域均有增強(qiáng)信號(hào)，且各部位強(qiáng)度一致；區(qū)域增強(qiáng)，病灶某一個(gè)區(qū)域局部信號(hào)增強(qiáng)；不均勻增強(qiáng)，病灶內(nèi)各部分增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度不一致。

1.4 觀察指標(biāo) 結(jié)合彩超與超聲造影診斷結(jié)果，以手術(shù)組織病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算彩超結(jié)合超聲造影的準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，四格表法分析彩超、彩超聯(lián)合超聲造影診斷IDP敏感度、特異性、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，兩者與病理診斷一致性采用Kappa 檢驗(yàn)（一致性極好：Kappa為0.76～1.00；一致性好：Kappa 為0.40～0.75；一致性差：Kappa為0～0.39）。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 手術(shù)病理活檢確診80例為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者，10例非乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者；其中Ⅰ型IDP患者32例，Ⅱ型IDP患者28例，Ⅲ型IDP患者8例，Ⅳ型IDP患者7例，Ⅴ型IDP患者5例。

2.2 彩超與超聲造影結(jié)果 彩超組診斷結(jié)果：Ⅰ型IDP 32 例，Ⅱ型 IDP 23 例，Ⅲ型 IDP 4 例，Ⅳ型 IDP 3例，Ⅴ型IDP 3 例，大多數(shù)結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，內(nèi)部回聲均勻，其中3例Ⅴ型結(jié)節(jié)不規(guī)則、邊緣不清晰，Ⅰ型、Ⅱ型患者彩超多顯示為血流豐富，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)短棒型或長(zhǎng)條形血管。結(jié)合超聲造影后診斷結(jié)果：Ⅰ型IDP 32例，Ⅱ型IDP 27例，Ⅲ型IDP 8例，Ⅳ型IDP 6例，Ⅴ型IDP 4例，其中僅1例患者顯示低增強(qiáng)，其他患者均為高增強(qiáng)，大多數(shù)患者造影劑分布均勻，增強(qiáng)后形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，4例Ⅴ型造影增強(qiáng)后形態(tài)均不規(guī)則，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者多數(shù)增強(qiáng)后病灶無(wú)變化，Ⅳ型、Ⅴ型患者造影增強(qiáng)后病灶變大，見(jiàn)表1～2。

表1 不同類型IDP彩超特征Table 1 Characteristics of different types of IDP color Doppler ultrasound

2.2 兩種診斷方法比較 以病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，彩超診斷敏感度為80.00%，Kappa 值為0.229；彩超聯(lián)合超聲造影診斷敏感度為96.25%，Kappa 值為0.793，見(jiàn)表3。

表3 兩種診斷方法比較（與病理對(duì)照）（%）Table 3 Comparison of two diagnostic methods(compared with pathology)(%)

2.3 不同診斷方式的診斷符合率情況 經(jīng)彩超檢查ⅠDPⅠ型診斷符合率為100.00%，Ⅱ型診斷符合率為82.14%，Ⅲ型診斷符合率為50.00%，Ⅳ型診斷符合率為42.86%，Ⅴ型診斷符合率為60.00%，合計(jì)為81.25%；彩超聯(lián)合超聲造影乳ⅠDPⅠ型診斷符合率為100.00%，Ⅱ型診斷符合率為96.43%，Ⅲ型診斷符合率為100.00%%，Ⅳ型診斷符合率為85.71%，Ⅴ型診斷符合率為80.00%，合計(jì)為97.50%，彩超聯(lián)合超聲造影診斷IDP的診斷率較高，見(jiàn)表4。

表2 不同類型IDP超聲特征Table 2 Ultrasonic characteristics of different types of IDP

表4 不同診斷方式的診斷符合率Table 4 Diagnostic coincidence rate of different diagnostic methods

3 討論

IDP 是一種發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮的腫瘤，良性居多，IDP臨床發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤，病因常與機(jī)體雌激素分泌有關(guān)[10-11]。由于IDP 常發(fā)生在近端導(dǎo)管，病灶質(zhì)地脆，對(duì)近端導(dǎo)管關(guān)閉損害較重，會(huì)引起液體滲出或出血，因此，IDP患者通常因乳頭間歇性或持續(xù)性分泌漿性或清水樣液體，偶見(jiàn)血性漿性溢液而就診[12]。IDP 病灶一般體積較小，乳房觸診通常無(wú)較大腫塊，但可觸及黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟，邊界清。臨床上輔助檢查有乳管鏡檢查、導(dǎo)管X線造影等，但上述檢查均具有局限性[13]。乳管鏡檢查對(duì)于多發(fā)導(dǎo)管溢液選擇導(dǎo)管時(shí)存在難度，且無(wú)法檢查乳頭無(wú)溢液患者；導(dǎo)管X線造影可發(fā)現(xiàn)明顯的導(dǎo)管缺損或截?cái)啵菍?duì)單純腫塊的患者無(wú)法查探出。彩超聯(lián)合超聲造影檢查對(duì)各類型IDP患者無(wú)禁忌，檢查方式簡(jiǎn)單快捷，對(duì)疾病判斷及分型準(zhǔn)確，可達(dá)到早診斷、早治療的目的[14]。

IDP 的診斷主要與乳腺導(dǎo)管乳頭狀癌、單純?nèi)橄賹?dǎo)管擴(kuò)張癥區(qū)別。彩超下乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌二維圖都可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物，主要為片狀低回聲或串珠樣低回聲，病灶內(nèi)回聲不均，回聲間可相互融合，血流顯示豐富，易與IDP混淆[15]；單純?nèi)橄賹?dǎo)管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)與IDP有共同之處，超聲下僅見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張，檢查時(shí)可與IDP鑒別。

本研究中兩種方式診斷I 型IDP 的符合率均達(dá)到100.00%，Ⅰ型IDP 彩超下探查乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張圖像清晰明顯，導(dǎo)管擴(kuò)張自乳頭向外側(cè)延伸，擴(kuò)張中斷處有低回聲結(jié)節(jié)，邊緣清晰，內(nèi)部回聲均勻，所以單純彩超檢查對(duì)I型IDP診斷準(zhǔn)確率較高[16]，彩超結(jié)合超聲造影中超聲造影可輔助確認(rèn)彩超結(jié)果，診斷準(zhǔn)確度高；Ⅱ型IDP彩超診斷符合率為82.14%，聯(lián)合診斷符合率為96.43%，Ⅱ型IDP由于病灶較小，回聲較弱，故單純彩超診斷符合率有所降低，對(duì)疾病類型判斷存在失誤，超聲造影檢查中使用特殊微泡在超聲波作用下被破壞產(chǎn)生強(qiáng)烈信號(hào)，可彌補(bǔ)彩超不易檢測(cè)到的微弱血流信號(hào)，可有效提高疾病診斷符合率；Ⅲ型IDP 彩超診斷符合率為50.00%，聯(lián)合診斷符合率為100.00%，單純彩超診斷可能由于管壁粗糙增厚而導(dǎo)致微小病灶被掩蓋，若導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯，也易導(dǎo)致漏診，超聲造影通過(guò)增強(qiáng)顯示，檢測(cè)微小信號(hào)，輔助判斷；Ⅳ型IDP彩超診斷符合率為42.86%，聯(lián)合診斷符合率為85.71%，Ⅴ型IDP彩超診斷符合率為60.00%，聯(lián)合診斷符合率為80.00%，Ⅳ型、Ⅴ型IDP彩超皆缺乏圖像特征，病灶較深較小，單純彩超對(duì)疾病種類診斷準(zhǔn)確度不高，超聲造影可擴(kuò)大顯示范圍，增強(qiáng)病灶邊緣清晰度，有效提高疾病診斷符合度。

綜上所述，對(duì)于IDP 使用彩超與超聲造影的聯(lián)合診斷可提高疾病診斷率，顯像具有特異性IDP 類型彩超即具有良好診斷率，對(duì)于彩超下特征不明顯的IDP類型，超聲造影能有效輔助判斷，有效提高疾病種類識(shí)別準(zhǔn)確率，為臨床手術(shù)治療提供更可靠的影像學(xué)依據(jù)。