張麗麗，孟 冉，索珊珊，王文芳

胃癌手術(shù)病人術(shù)后機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，且病人無法進食，容易造成水電解質(zhì)和營養(yǎng)素的丟失，不利于預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)是該類病人比較常見營養(yǎng)支持方式，一般于術(shù)后24～48 h進行[1]，其能維持腸道黏膜功能，改善病人的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的風險[2]。但胃癌病人在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間容易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸不耐受現(xiàn)象。據(jù)相關(guān)文獻報道，胃癌手術(shù)病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為30.5%[3]。胃腸不耐受的發(fā)生可直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、住院時間延長以及死亡率增加[4]。因此，積極預(yù)防胃腸不耐受的發(fā)生十分重要。本研究選取我院2020年7月—2021年6月收治的87例術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的胃癌病人為研究對象，探討耐受性評估干預(yù)的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院2020年7月—2021年6月收治的87例術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的胃癌病人為研究對象，將2020年7月—2020年12月收治的42例胃癌手術(shù)病人設(shè)為對照組，將2021年1月—2021年6月收治的45例胃癌手術(shù)病人設(shè)為觀察組。納入標準：①經(jīng)病理學確診，符合胃癌的診斷標準[5]；②年齡18～75歲，擇期手術(shù)；③符合腸內(nèi)營養(yǎng)指證，首次進行腸內(nèi)營養(yǎng)；④術(shù)前未行放化療；⑤術(shù)前無幽門梗阻及出血；⑥知情同意參與本研究；⑦術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定；⑧臨床資料完整。排除標準：①凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾?。虎趪乐氐男姆喂δ苷系K；③既往行消化道重建手術(shù)；④殘胃癌及胃癌轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前合并有重度營養(yǎng)不良；⑥合并腸道器質(zhì)性疾病或功能性疾病。對照組：男23例，女19例；年齡(55.62±15.21)歲；體質(zhì)指數(shù)(21.45±3.12)kg/m2；腫瘤大小<5 cm 22例，≥5 cm 20例；病理分期Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期24例；全胃切除12例，遠端胃切除26例，近端胃切除4例。觀察組：男24例，女21例；年齡(56.23±14.12)歲；體質(zhì)指數(shù)(21.78±3.34)kg/m2；腫瘤大小<5 cm 25例，≥5 cm 20例；病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期23例；全胃切除11例，遠端胃切除28例，近端胃切除6例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 所有病人均由同一位手術(shù)醫(yī)生于全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，手術(shù)配合護士資質(zhì)均衡。術(shù)前將鼻腸管緩緩沿病人的一側(cè)鼻孔插入，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生在直視下調(diào)整鼻腸管長度，需超過吻合口遠端的20～30 cm，緩慢撤出引導(dǎo)鋼絲，封閉鼻腸管。對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用耐受性評估干預(yù)，具體如下。

1.2.1 常規(guī)護理 ①術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸管滴注生理鹽水，若無不適，第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注。營養(yǎng)液為能全力腸內(nèi)營養(yǎng)懸濁液，采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵及輸注管滴入。根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)、病情給予基本熱能需要量，最多不超過1 500 mL。營養(yǎng)液的泵入按照由慢至快、由少至多、由淡至濃的原則進行，溫度控制在36～39 ℃，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持泵24 h勻速泵入，熱量不足者由腸外營養(yǎng)補充。②采用復(fù)方氯己定含漱液進行口腔護理，每隔6 h 1次。喂養(yǎng)前做好翻身、咳痰、叩背等處理，保持呼吸道通暢。每次鼻飼后保持床頭抬高30°～45°及左側(cè)臥位30 min，防止反流誤吸。③定時監(jiān)測病人胃殘留量，視情況調(diào)節(jié)病人的腸內(nèi)營養(yǎng)速度，當胃殘留量>200 mL或腸鳴音消失時停止鼻飼(測量胃殘留量時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，然后用注射器從鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物)。每隔4 h采用溫開水沖洗1次鼻飼管，防止管道堵塞和細菌滋生[6]。定時采用抽吸的方式清洗病人的胃部，避免病人出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。交接班時確認胃管的刻度，記錄24 h出入量。④觀察病人在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的過程中有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀的發(fā)生及頻次，一旦發(fā)生及時通知醫(yī)生，給予對癥處理。腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間對胃腸動力較差的病人遵醫(yī)囑肌肉注射10 mg甲氧氯普胺。病人肛門排氣后拔除鼻腸管，開始經(jīng)口進食。

1.2.2 耐受性評估干預(yù) 采用耐受性評估表對病人術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的情況進行評估，每隔6 h評估1次，然后根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.2.2.1 耐受性評估 耐受性評估表共包括5項內(nèi)容，分為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音、腹脹。①腹痛：無痛計0分，輕微疼痛計1分，引起不適的疼痛計2分，產(chǎn)生窘迫感的疼痛計3分，嚴重的疼痛計5分，劇烈疼痛計9分。②腹脹：無腹脹計0分，輕度腹脹計1分，中度腹脹計2分，重度腹脹計3分，劇烈腹脹計9分。③腸鳴音：正常計0分，1 min>5次或<4次計1分，亢進(1 min>10次)或消失計3分，無腸鳴音影像學確定為腸梗阻計9分。④惡心、嘔吐：無惡心、嘔吐計0分，輕度惡心有腹部不適但無嘔吐計1分，明顯惡心但無嘔吐計2分，嚴重嘔吐或內(nèi)容物及胃液吐出計5分。⑤腹瀉：大便正常計0分，輕度腹瀉(量<500 mL，每天次數(shù)<4次計1分，中度腹瀉(大便不成形，較濕，量500～1 000 mL，每天次數(shù)4～6次)計2分，重度腹瀉(稀便或水樣便，量>1 000 mL，每天次數(shù)≥7次)計3分，劇烈腹瀉(伴隨血流動力學改變)計9分。耐受性評估量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.943，內(nèi)容效度指數(shù)為0.910[7]。

1.2.2.2 耐受性護理干預(yù) 若5項總分≤4分，按照原計劃行腸內(nèi)營養(yǎng)，循序漸進增加量；若 5項總分5～7分，維持或酌情減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度，給予胃腸動力藥物；若 5項總分8～12分，減慢營養(yǎng)液泵入速度，2 h后再次評估；若 5項總分≥13分(或任意2項評分≥9分)，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，癥狀改善后再次評估。除此之外：①對于發(fā)生惡心、嘔吐的病人，減慢輸注速度的同時檢查鼻飼管的位置，條件允許的情況下指導(dǎo)病人早期活動，并遵醫(yī)囑用藥。②對出現(xiàn)中度腹脹的病人，指導(dǎo)其進行早期活動、功能鍛煉，減慢滴注速度，盡早安排腹部平片，排除腸梗阻，并遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥物，6 h后再次評估；重度和劇烈腹瀉者停止腸內(nèi)營養(yǎng)，評估腸梗阻情況。③重度、劇烈腹瀉者通過鼻飼管給予止瀉藥，減慢輸注速度，檢查大便常規(guī)，同時給予抗生素治療。④對無腸鳴音、腸鳴音亢進者停止腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予藥物治療，2 h再次評估。對腸鳴音1 min>5次或<4次者保持或增加輸注速度。在調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度時遞增和遞減以10 mL為宜，對年齡>70歲的病人每次遞增幅度為5 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃腸不耐受 參照相關(guān)文獻[8]，胃腸不耐受包括惡心(上腹部不適、緊迫預(yù)吐)、嘔吐(胃內(nèi)容物流出口腔)、腹脹(腹部較硬、局部隆突)、腹瀉(排便次數(shù)每天3次以上，腸鳴音活躍，糞便不成形，水分占總糞便比≥85%)、腹痛。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù) ①營養(yǎng)指標：于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d采集病人的清晨空腹外周靜脈血，檢測指標包括血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)，采用全自動生化分析儀檢測，于我院檢驗科抽血、化驗。②恢復(fù)時間：統(tǒng)計病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、恢復(fù)經(jīng)口進食時間、住院時間。

2 結(jié)果

表1 兩組病人胃腸不耐受情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人營養(yǎng)指標比較

表3 兩組病人術(shù)后機體恢復(fù)時間比較

3 討論

3.1 胃癌病人術(shù)后的胃腸不耐受性 胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的第4位[9]。近年來，受飲食結(jié)構(gòu)的變化、環(huán)境污染的加重等因素的影響，胃癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。目前手術(shù)是治療胃癌的主要方法，其輔以放化療能夠有效控制殘留的腫瘤細胞，延長病人的生存期。但胃癌手術(shù)病人術(shù)后受手術(shù)創(chuàng)傷、消化道生理結(jié)構(gòu)改變、圍術(shù)期禁食等影響，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此，充分有效的營養(yǎng)支持是胃癌病人術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)。研究證實，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠改善胃癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況，而且能夠保護胃腸道黏膜，促進胃腸道激素分泌和腸蠕動，糾正病人負氮平衡，降低腹腔感染和切口感染發(fā)生率[10]。相關(guān)研究表明，胃癌病人胃腸功能普遍受損，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時容易出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象[11]。臨床上針對腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受現(xiàn)象的處理措施主要有觀察胃腸道并發(fā)癥、主觀詢問等方式評價耐受性，使用促胃動力的藥物、集束化管理等[12]，尚缺乏對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評價的規(guī)范、系統(tǒng)、適宜的方法。

3.2 耐受性評估干預(yù)減少了胃癌病人術(shù)后的胃腸不耐受性 為了減少胃癌手術(shù)病人術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受的發(fā)生，本科室使用腸內(nèi)耐受性評估表，并針對評估的結(jié)果采取有針對性的護理措施。結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，耐受性評估干預(yù)組的病人惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸不耐受發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。許多學者認為，胃癌術(shù)后病人應(yīng)早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但胃腸不耐受是影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持順利進行的主要障礙[13]，本研究對照組中有26.19%的病人出現(xiàn)不耐受。朱麗等[14]研究指出，對胃癌病人進行腸內(nèi)耐受性評估，可提高病人術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性。孫蓉蓉[15]研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估可促進胃癌術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥。但臨床上尚缺乏針對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性有效評估與干預(yù)的系統(tǒng)性研究。本研究將5項常見胃癌腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受指標作為評估的主要內(nèi)容，并量化相應(yīng)的分值。護理人員根據(jù)各自癥狀的分值以及總分情況給予相應(yīng)的護理，這在一定程度上提高了護理人員對胃腸耐受評估及處理的準確性，避免了主觀陳述造成的評估效果的差異。同時客觀耐受性的評估具有動態(tài)化、連續(xù)性，使護理對策的實施更有依據(jù)，護理人員根據(jù)病人耐受性的不同調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度、使用胃腸動力藥物，促進了護理措施的規(guī)范化、標準化，提高了腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理的質(zhì)量，減少了胃腸不耐受的發(fā)生。

3.3 耐受性評估改善了胃癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，耐受性評估干預(yù)組的營養(yǎng)支持第5天的Hb，ALB水平更好，而且胃腸功能恢復(fù)相關(guān)時間更短(P<0.05)。陳國慶等[16]研究結(jié)果表明，為危重病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估，不僅能減少胃腸不耐受癥狀，而且能進一步改善腸內(nèi)營養(yǎng)支持的營養(yǎng)效果，如提升Hb，ALB等，與本研究結(jié)果一致。多項研究表明，胃腸不耐受可導(dǎo)致病人達不到營養(yǎng)目標，影響臨床結(jié)局[17-18]。而耐受性評估干預(yù)通過并賦予胃癌腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人對應(yīng)等級和護理，大大減少了胃腸不耐受的發(fā)生，使病人能夠順利地進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改善術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，同時也在一定程度上促進了胃腸功能的恢復(fù)，有利于實現(xiàn)病人術(shù)后的快速康復(fù)[19]。

綜上所述，耐受性評估干預(yù)能夠顯著減少胃癌病人術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸不耐受的發(fā)生，有利于促進病人機體康復(fù)。