陳海濤

動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下隙出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血的危急重癥，病人發(fā)病突然，預(yù)后差，致殘率及死亡率較高，嚴(yán)重威脅病人生命健康[1]。對(duì)aSAH病人行顱內(nèi)動(dòng)脈夾閉術(shù)能獲得一定的成效，但aSAH病人術(shù)后常伴腦血管痙攣及顱內(nèi)血腫，從而引起腦缺血，導(dǎo)致病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人存活質(zhì)量[2]。研究指出，系統(tǒng)化的認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練可有效改善aSAH病人預(yù)后，降低病人致殘率[3]。想象療法是通過指導(dǎo)神經(jīng)外科病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象及認(rèn)知干預(yù)等神經(jīng)系統(tǒng)化訓(xùn)練來刺激病人大腦中記憶及認(rèn)知區(qū)域功能，從而改善病人認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能的一種康復(fù)訓(xùn)練方法[4]。本研究于2018年10月—2020年6月對(duì)aSAH病人應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)，并獲得理想的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月—2020年6月應(yīng)用方便抽樣法選取aSAH病人92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議[5]中對(duì)aSAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人經(jīng)CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為aSAH；③病人對(duì)本內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如腦外傷、腦卒中、顱內(nèi)惡性腫瘤等；②存在認(rèn)知障礙、精神疾病或溝通障礙者；③治療過程死亡或中途轉(zhuǎn)院者。應(yīng)用信封隨機(jī)分組法將病人分為觀察組、對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組：男23例，女23例；年齡40～75(57.5±2.8)歲；動(dòng)脈瘤直徑3～9(6.51±1.22)cm；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ例8例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)8例。觀察組：男23例，女23例；年齡43～76(58.4±3.7)歲；動(dòng)脈瘤直徑3～10(6.38±1.25)cm；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ例11例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)7例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人由同一組神經(jīng)外科主治醫(yī)生對(duì)其施行顱內(nèi)動(dòng)脈夾閉術(shù)，術(shù)后由神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)病人行常規(guī)干預(yù)及康復(fù)治療，康復(fù)治療內(nèi)容包括功能性腦電刺激、平衡功能訓(xùn)練、日常生活行為訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合認(rèn)知行為療法，每日1次，每次60 min，每周5 d，連續(xù)治療3個(gè)月，具體措施如下。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)想象療法 ①康復(fù)治療師采用通俗易懂的方法向病人詳細(xì)講解及示范康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容，要求病人熟練掌握示范內(nèi)容；②采用柔和的語言引導(dǎo)病人將需要訓(xùn)練的內(nèi)容回憶1遍；③指導(dǎo)病人跟隨治療師示范動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練；④指導(dǎo)病人在腦海中反復(fù)練習(xí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容；⑤通過反復(fù)練習(xí)直至病人掌握運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知技能。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 ①穩(wěn)定平面訓(xùn)練：想象訓(xùn)練內(nèi)容包括軀干控制能力訓(xùn)練(遵循循序漸進(jìn)原則，指導(dǎo)病人行臥位、四點(diǎn)跪位、站立位、坐位訓(xùn)練)、腹橫肌和多裂肌協(xié)同收縮訓(xùn)練、臀肌肌力及髂腰肌訓(xùn)練。②不穩(wěn)定平面訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容包括患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練，健足控制訓(xùn)練、平衡墊上蹲起訓(xùn)練、雙下肢屈伸訓(xùn)練、仰臥起坐、Bohath球上下肢體控制訓(xùn)練等。

1.2.3 認(rèn)知功能訓(xùn)練 病人每天完成特定溝通技巧訓(xùn)練后再進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，每天訓(xùn)練30 min，持續(xù)訓(xùn)練30 d。①注意力訓(xùn)練：采用注意力訓(xùn)練軟件對(duì)病人進(jìn)行注意力訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括觀察、操作能力、思維邏輯、動(dòng)作控制、反應(yīng)速度、手眼協(xié)調(diào)、大腦抑制功能等8大項(xiàng)目。②記憶訓(xùn)練：采用圖形記憶方式，讓病人記憶之前所見的簡(jiǎn)單幾何圖形，隨著訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)增加圖形數(shù)量及復(fù)雜度。③視覺失認(rèn)訓(xùn)練：以常見物品為訓(xùn)練對(duì)象，讓病人反復(fù)辨識(shí)顏色、圖形及使用方法，并結(jié)合觸覺、聽覺等其他感官辨別。④思維障礙訓(xùn)練：康復(fù)人員每天安排病人進(jìn)行1項(xiàng)或2項(xiàng)運(yùn)動(dòng)邏輯思維訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[6]、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMES)[7]對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。NIHSS總分0～42分，評(píng)分越高說明病人腦神經(jīng)損傷越明顯；MMES量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力及語言能力5個(gè)條目，總分0～30分，27～30分為正常，<27分為認(rèn)知功能障礙。

1.3.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能 采用Holden功能步行分級(jí)(FAC)[8]、Berg平衡量表(BBS)[9]、Fugly-Meyer評(píng)定評(píng)分[10]對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。FAC分為0～5級(jí)，評(píng)分越低提示病人步行能力越差；BBS評(píng)分為0～56分，0～20分提示平衡功能差；Fugly-Meyer評(píng)分包括上肢功能和下肢功能，上肢功能總評(píng)分為0～66分，下肢功能總評(píng)分為0～34分，將上下肢評(píng)分相加獲得總評(píng)分0～100分，評(píng)分越高說明病人運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表-100(WHOQOL-100)[11]對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、個(gè)人信仰/宗教領(lǐng)域，每個(gè)維度0～100分，評(píng)分越高說明病人生活質(zhì)量越理想。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)對(duì)aSAH病人認(rèn)知功能的影響 研究指出，aSAH病人術(shù)后腦血管痙攣及顱內(nèi)血腫會(huì)損傷額葉區(qū)及基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞，導(dǎo)致病人記憶功能、認(rèn)知功能及執(zhí)行能力下降[12]。徐萍[13]認(rèn)為對(duì)腦出血病人進(jìn)行想象療法訓(xùn)練可有助于病人在頭腦中形成對(duì)某種行為或動(dòng)作的記憶，提高病人神經(jīng)感受器接收外界信息時(shí)的靈敏性，有助于休眠的突觸活化，激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，重塑神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)受損細(xì)胞殘缺程度。本研究在想象療法的基礎(chǔ)上對(duì)aSAH病人實(shí)施認(rèn)知訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，而MMES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，這是由于認(rèn)知功能訓(xùn)練可激發(fā)病人思維活動(dòng)，促進(jìn)腦部組織微循環(huán)，對(duì)病人進(jìn)行重復(fù)認(rèn)知功能訓(xùn)練可提高殘存神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)受損細(xì)胞功能重組，形成神經(jīng)環(huán)路，改善病人認(rèn)知功能[14]。而運(yùn)動(dòng)想象可促進(jìn)神經(jīng)中樞興奮性，促進(jìn)受損部分血流量及供氧量，從而改善病人認(rèn)知功能[15]。

3.2 運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)對(duì)aSAH病人運(yùn)動(dòng)功能的影響 運(yùn)動(dòng)功能障礙是aSAH病人常見并發(fā)癥，康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高aSAH病人神經(jīng)系統(tǒng)緊張性及興奮性，可活躍各系統(tǒng)生理功能，改善全身身體狀況[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人FAC分級(jí)、BBS評(píng)分、Fugly-Meyer評(píng)分較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，表明運(yùn)動(dòng)想象療法可改善aSAH病人運(yùn)動(dòng)功能。考慮可能由于想象療法會(huì)刺激神經(jīng)中樞，在運(yùn)動(dòng)想象的同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可誘發(fā)神經(jīng)中樞血管生成，并促進(jìn)神經(jīng)樹突及軸突生長(zhǎng)，同時(shí)可激活運(yùn)動(dòng)皮層，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[17]。此外，軀干肌肉訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)興奮性向肢體端傳遞，有助于肢體感覺恢復(fù)，提高肢體運(yùn)動(dòng)肌肉群協(xié)調(diào)性，重塑病人運(yùn)動(dòng)功能[18]。研究指出，認(rèn)知功能缺失會(huì)導(dǎo)致病人記憶力、注意力、定向力及執(zhí)行力下降，在對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合認(rèn)知行為訓(xùn)練，將有助于病人認(rèn)知功能恢復(fù)，使病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)能更好地掌握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要領(lǐng)，提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果，改善病人肢體功能[19]。

3.3 運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)對(duì)aSAH病人生活質(zhì)量的影響 生活質(zhì)量是衡量個(gè)體生理、心理及社會(huì)功能的狀態(tài)，提高患兒生活質(zhì)量是疾病治療的最終目的[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、個(gè)人信仰/宗教領(lǐng)域及生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)能有效提高aSAH病人生活質(zhì)量?？紤]可能由于想象運(yùn)動(dòng)療法通過借助不穩(wěn)定的支撐面刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的感知能力，有助于促進(jìn)大腦功能重組，改善病人運(yùn)動(dòng)功能，提高病人日常生活能力[21]。另外，認(rèn)知干預(yù)有助于病人記憶力、注意力、執(zhí)行能力等功能恢復(fù)，使病人能更好地融合社會(huì)，促進(jìn)病人術(shù)后身心康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)能有效改善aSAH病人運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能，提高病人生活質(zhì)量。但運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能重塑需要較漫長(zhǎng)的過程，而病人運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能恢復(fù)受其訓(xùn)練依從性影響，因此對(duì)病人進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)可對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，以提高病人健康意識(shí)，使病人更好地配合訓(xùn)練，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能恢復(fù)。