陳曉霞，馬麗芳，邢艷紅，李芳麗，王小艷

目前在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下，結(jié)合我國(guó)目前護(hù)理工作發(fā)展的狀況，精準(zhǔn)臨床護(hù)理可以利用精準(zhǔn)的設(shè)備，提升護(hù)理人員的護(hù)理技能，從而帶動(dòng)護(hù)理工作進(jìn)入精準(zhǔn)化時(shí)代[1]。目前隨著手術(shù)間利用率的不斷提高，越來(lái)越多的麻醉科將全身麻醉后的病人集中到麻醉恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)實(shí)施蘇醒拔管[2]，作為PACU主體的麻醉護(hù)士，氣管導(dǎo)管拔除及拔管病人的管理成為PACU麻醉護(hù)士的主要工作內(nèi)容[3]。在全身麻醉恢復(fù)期，隨著麻醉藥物的代謝，病人的麻醉深度逐漸變淺，意識(shí)逐漸恢復(fù)，清醒后病人對(duì)氣管導(dǎo)管的刺激作用難以耐受，且在病人完全清醒并符合拔管指證的條件下，邊吸痰邊拔除氣管導(dǎo)管時(shí)由于吸痰和拔管雙重刺激會(huì)使病人出現(xiàn)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[4]，常表現(xiàn)為血壓升高、心率加快、血氧飽和度(SpO2)下降、劇烈嗆咳及躁動(dòng)，部分病人甚至還會(huì)出現(xiàn)喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸道并發(fā)癥，更嚴(yán)重者需進(jìn)行非計(jì)劃二次插管。國(guó)外有研究顯示鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物能夠減少吸痰刺激帶來(lái)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[5]，全身麻醉后病人在適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度下吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，有助于病人安全、舒適地度過(guò)全身麻醉恢復(fù)期。目前臨床工作中最常使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]來(lái)判斷病人的鎮(zhèn)靜程度，但因評(píng)分過(guò)程中存在較多的主觀及客觀因素，醫(yī)護(hù)人員常因不能精確判定病人鎮(zhèn)靜深度，而導(dǎo)致病人因拔管刺激出現(xiàn)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。為確保PACU病人的安全與護(hù)理質(zhì)量，PACU護(hù)士在了解全身麻醉蘇醒期病人氣道管理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上還需要具備識(shí)別、篩選、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和分析評(píng)估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，也是對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行綜合全面評(píng)估的過(guò)程，其精準(zhǔn)性可直接影響護(hù)理質(zhì)量和工作效率。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測(cè)作為一個(gè)連續(xù)實(shí)時(shí)反映麻醉深度的腦部監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能客觀準(zhǔn)確反映病人意識(shí)消失或恢復(fù)的過(guò)程[7]。目前大多數(shù)研究主要用于全身麻醉病人手術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)，以預(yù)防術(shù)中窒息的發(fā)生，很少用于判斷拔管時(shí)機(jī)。本研究旨在借助于BIS對(duì)全身麻醉蘇醒期病人意識(shí)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便準(zhǔn)確判斷麻醉術(shù)后拔管時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2019年12月收治的無(wú)聽(tīng)力及智力障礙、無(wú)呼吸道相關(guān)疾病、可正常交流的病人作為研究對(duì)象，排除有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常者。手術(shù)范圍選擇普外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、腫瘤外科，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，年齡18～70歲的全身麻醉手術(shù)后病人作為研究對(duì)象。所有病人均采用全身靜脈麻醉，術(shù)畢等待病人自然清醒。

1.2 分組及拔管方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為A組、B組、C組，每組30例，3組病人入室時(shí)常規(guī)備好吸引裝置進(jìn)行吸痰，吸痰時(shí)負(fù)壓均設(shè)置為40.0～53.3 kPa，每次吸痰時(shí)間均小于15 s，吸痰后均給予膨肺。而后根據(jù)病人情況按需吸痰并膨肺。病人入PACU后持續(xù)給予小劑量丙泊酚維持合適的麻醉深度，待病人自主呼吸恢復(fù),肌松監(jiān)測(cè)正常[4次成串刺激(TOF)≥0.9]，潮氣量達(dá)到8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率16～20/min，吸空氣后SpO2>95%。A組病人在BIS值為65～74時(shí)拔管，B組病人在BIS值為75～84時(shí)拔管，C組病人在BIS值≥85時(shí)拔管，3組病人拔管后均給予面罩吸氧。BIS值用0～100表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，85～100為清醒狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，<40表示麻醉過(guò)深狀態(tài)[8]。待所有病人BIS值達(dá)到90以上且改良Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)送回病房，第2天進(jìn)行術(shù)后訪視。

1.3 精準(zhǔn)護(hù)理 3組病人均給予精準(zhǔn)護(hù)理。

1.3.1 成立精準(zhǔn)化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì) 成立以護(hù)士長(zhǎng)、麻醉醫(yī)生、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成的精準(zhǔn)化護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，并由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理理念及精準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)容的培訓(xùn)與考核。精準(zhǔn)化護(hù)理是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上提出的護(hù)理理念，結(jié)合我國(guó)目前護(hù)理工作發(fā)展的狀況，精準(zhǔn)臨床護(hù)理可以利用精準(zhǔn)的設(shè)備，提升護(hù)理人員的護(hù)理技能，從而帶動(dòng)護(hù)理工作進(jìn)入精準(zhǔn)化時(shí)代[1]。精準(zhǔn)化護(hù)理是指針對(duì)病人病情進(jìn)行表型分析或表型深分析，在合適的時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化、精準(zhǔn)化的護(hù)理實(shí)踐[9]。

1.3.2 實(shí)施精準(zhǔn)化的護(hù)理措施 ①氣管拔管的精準(zhǔn)化評(píng)估：培訓(xùn)氣道管理相關(guān)知識(shí)，使護(hù)理人員具備預(yù)見(jiàn)性護(hù)理評(píng)估的能力，以便提前做好干預(yù)措施。在氣管導(dǎo)管拔除前護(hù)士做好充分的評(píng)估與準(zhǔn)備，其中護(hù)士拔管前評(píng)估的正確性以護(hù)士評(píng)估可以拔管后獲得麻醉醫(yī)生同意為標(biāo)準(zhǔn)。②制定麻醉恢復(fù)室氣管拔管的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程(standard operation procedure，SOP)，制定氣管拔管相關(guān)制度與流程，內(nèi)容主要包括評(píng)估項(xiàng)目、物品準(zhǔn)備、氣管插管病人入室流程、病人疾病交接詳細(xì)內(nèi)容、交接記錄單的書(shū)寫，出室流程及各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備可視化氣管插管設(shè)備、并備好困難氣道車。建立氣管插管病人詳細(xì)記錄單，詳細(xì)記錄氣管插管病人病情。嚴(yán)格做到精準(zhǔn)化管理。③制定PACU氣管導(dǎo)管拔除后的觀察指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄3組病人拔管前、拔管后、拔管后5 min、拔管后30 min心率、血壓、SpO2情況。②記錄3組病人出現(xiàn)強(qiáng)烈嗆咳的例數(shù)。③記錄3組病人發(fā)生并發(fā)癥(舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、氣管痙攣、低氧血癥等)及非計(jì)劃二次插管情況。

2 結(jié)果

2.1 3組病人基線資料比較(見(jiàn)表1)

表1 3組病人基線資料比較

2.2 3組病人生命體征變化幅度比較 拔管后C組病人心率變化幅度大于A組和B組(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3組病人心率變化幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管后C組病人收縮壓和舒張壓變化幅度大于A組和B組(P<0.05)，拔管后5 min、30 min 3組病人收縮壓和舒張壓變化幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管后30 min A組病人SpO2變化幅度大于C組和B組(P<0.05)，拔管后、拔管后5 min 3組病人SpO2變化幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組病人心率、血壓、SpO2變化幅度比較

2.3 3組病人嗆咳發(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

表3 3組病人嗆咳發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 其他 3組病人均未發(fā)生舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、氣管痙攣、低氧血癥等并發(fā)癥及非計(jì)劃二次插管。

3 討論

氣管插管是全身麻醉手術(shù)過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，作為PACU主體的麻醉護(hù)理人員，在氣管插管拔管過(guò)程中可能引起心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)反應(yīng)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及降低病人就醫(yī)體驗(yàn)[10]。這些反應(yīng)的可能原因是選擇的拔管時(shí)機(jī)與所對(duì)應(yīng)的麻醉深度不匹配[11]。因此，在全身麻醉蘇醒過(guò)程中配合醫(yī)生選擇合適的拔管時(shí)機(jī)在減少拔管反應(yīng)方面至關(guān)重要。在如今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念同樣貫穿護(hù)理工作的各個(gè)方面[12]。護(hù)理工作的精準(zhǔn)化，不僅可以使病人在麻醉蘇醒期消除或減輕緊張的心理狀態(tài)，同時(shí)也可提高病人的安全感和信任感，提高就醫(yī)滿意度，更有利于保證麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行，提高安全性[13]。目前對(duì)于麻醉深度的監(jiān)測(cè)技術(shù)才剛剛起步[14]，其中最常用技術(shù)之一就是BIS，它通過(guò)處理腦電圖信號(hào)反饋出的數(shù)值可以反映病人意識(shí)水平。BIS 的應(yīng)用無(wú)疑使得麻醉護(hù)理工作進(jìn)一步精準(zhǔn)化。

本研究3組病人全部實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理，C組病人在拔管即刻的嗆咳發(fā)生率、拔管后心率波動(dòng)幅度、拔管后收縮壓和舒張壓變化幅度均較A組、B組更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。拔管時(shí)的嗆咳可能是由于喉脊髓反射的恢復(fù)引起，而血壓及心率的變化可能是由于喉反射和喉神經(jīng)反射引起的兒茶酚胺水平的變化有關(guān)[15]。C組病人在分組時(shí)定位在BIS系統(tǒng)所認(rèn)定的清醒區(qū)間，表明病人隨著麻醉由深入淺的過(guò)程中，保護(hù)性反射活動(dòng)也在逐漸恢復(fù)并對(duì)身體機(jī)能造成影響[16]，這種影響在拔管后5 min和30 min時(shí)均未表現(xiàn)，僅在拔管即刻出現(xiàn)。3組病人SpO2變化在拔管即刻和拔管后5 min的變化幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在拔管后30 min A組變化幅度相較C組、B組更高(P<0.05)，可能是由于樣本量不夠?qū)е?，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在臨床實(shí)際工作中SpO2變化幅度太小，沒(méi)有實(shí)際意義。但是較深度麻醉狀態(tài)下拔管，有可能會(huì)出現(xiàn)舌后墜、下頜松弛、缺氧以及通氣困難[17]，這無(wú)疑增加了風(fēng)險(xiǎn)，因此在麻醉深度的選擇上應(yīng)介于清醒和深度麻醉之間。結(jié)合本研究結(jié)果，A組、B組病人拔管造成的不良刺激較少、呼吸循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)較低，且A組、B組病人位于BIS系統(tǒng)認(rèn)定的清醒和深度麻醉之間的鎮(zhèn)靜狀態(tài),因此在BIS值為65～84時(shí)拔管，病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)幅度較小，能最大限度降低因拔管對(duì)病人造成的不良刺激。

綜上所述，通過(guò)實(shí)施有效的精準(zhǔn)化護(hù)理措施，PACU護(hù)理人員對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估和準(zhǔn)備，并在氣管插管拔管前做好精細(xì)化的護(hù)理干預(yù)措施，使用BIS對(duì)全身麻醉蘇醒期病人意識(shí)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以準(zhǔn)確判斷麻醉術(shù)后拔管時(shí)機(jī)，能最大限度降低因拔管對(duì)病人造成的不良刺激，減少恢復(fù)期病人血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，從而減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，提高蘇醒質(zhì)量進(jìn)而提高病人滿意度。但是由于本研究為單中心的研究，且樣本量較小，對(duì)全身麻醉病人拔管時(shí)造成影響的因素較多，可能不只是拔管的時(shí)機(jī)，也可能與拔管人員的熟練度、麻醉方式[18]、性別[19]以及是否吸煙[20]等因素有關(guān)，結(jié)果可能存在偏倚。未來(lái)仍需要大樣本、多中心研究驗(yàn)證本研究結(jié)論。在今后的臨床工作中還需對(duì)精準(zhǔn)化護(hù)理措施不斷進(jìn)行完善，對(duì)BIS在全身麻醉蘇醒期病人意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察分析，進(jìn)一步提高其在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用價(jià)值。