陳洪琳 關(guān) 放

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸四科，黑龍江哈爾濱 150040；2.哈爾濱市第五醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱 150040

缺血性腦卒中作為臨床上一類發(fā)病率較高的急性腦血管疾病，具有致殘率及死亡率均較高的特點(diǎn)，已經(jīng)對患者的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅[1]。據(jù)調(diào)查資料顯示，缺血性腦卒中后肩-手綜合征作為其中一類發(fā)病率較高的合并癥，發(fā)病率可高達(dá)70%以上，臨床上可表現(xiàn)出不同程度的患側(cè)肩手痛、手腕部水腫及上肢功能受限等癥狀和體征[2]。若未能及時(shí)采取有效的方法對其治療，則非常容易誘發(fā)肌肉萎縮加重、變形甚至是運(yùn)動功能消失。在當(dāng)前臨床工作中尚無可靠的方法對其干預(yù)，多以肩關(guān)節(jié)藥物注射、神經(jīng)電刺激等現(xiàn)代康復(fù)治療為主，但總體效果較為一般。近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的中醫(yī)特色治療得到了廣泛的應(yīng)用，以針灸較為常見，且獲得了顯著的效果?，F(xiàn)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就針刺聯(lián)合康復(fù)治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月我院收治的缺血性腦卒中后肩-手綜合征120 例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各60 例。對照組中男35 例，女25 例；年齡47～72 歲，平均（62.25±4.11）歲；病程3～6 個(gè)月，平均（4.24±1.14）個(gè)月。觀察組中男33 例，女27 例；年齡48～70 歲，平均（62.18±4.23）歲；病程3～6 個(gè)月，平均（4.45±1.20）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 在我院行臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查后確診；缺血性腦卒中符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；缺血性腦卒中后肩-手綜合征符合《腦卒中的康復(fù)評定和治療》[4]中相關(guān)臨床Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)；存在局灶性的神經(jīng)功能缺損；癥狀及體征已經(jīng)持續(xù)了3～6 個(gè)月；生命體征平穩(wěn)，意識清醒；均簽署了關(guān)于本研究的知情權(quán)同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情出現(xiàn)惡化，已經(jīng)形成了新的梗塞或者出血；局部有外傷或者感染的證據(jù)；既往存在腦血管疾病病史，遺留存在明顯的后遺癥；處于哺乳期或妊娠期的婦女；合并心腦肝腎、造血系統(tǒng)或者內(nèi)分泌疾??；因其他原因所引起的肩部疾??；精神狀態(tài)不穩(wěn)或者認(rèn)知功能障礙。

1.2 治療方法

兩組均給予常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)、對癥用藥、合理用藥、常規(guī)診療等[5]，對照組協(xié)助患者擺放合適的體位，將患者的肘關(guān)節(jié)放在枕上，再幫助其進(jìn)行背伸腕關(guān)節(jié)及伸直手指活動。輔助或者指導(dǎo)患者肩胛骨完成前伸動作，引導(dǎo)患者進(jìn)行手部抓握等動作，行上肢上舉運(yùn)動、上舉時(shí)保證將肘關(guān)節(jié)超過頭部。同時(shí)保證患者能夠在正?；顒臃秶畠?nèi)進(jìn)行適量的運(yùn)動，期間注意動作幅度不宜過大，患者肩部無明顯疼痛感為宜，每次進(jìn)行康復(fù)治療的時(shí)間為30～60 min，1 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，方法：幫助患者擺放仰臥位，取外關(guān)、內(nèi)關(guān)、手三里、曲池、合谷、肩髃等穴位，對0.32 mm×25 mm（北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司）大小的一次性毫針行消毒處理，采用平補(bǔ)平瀉的手法為患者進(jìn)行針刺治療，刺激的強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜，得氣后留針的時(shí)間為30 min，1 次/d。兩組均以1 周為1 個(gè)療程，連續(xù)給予4 個(gè)療程的治療。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效、治療前后患肢視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、腫脹程度評分、簡式上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動功能（Fugl-Meyer motor scale，F(xiàn)MA）評分、血清降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin generelated peptide，CGRP）含量、P 物質(zhì)（substance P，SP）含量，同時(shí)觀察治療期間安全性分級。

1.3.1 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對患者的療效進(jìn)行評價(jià)，將中醫(yī)癥狀及體征明顯改善，證候積分減少70%～＜90%評為顯效；將中醫(yī)癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～＜70%評為有效；將中醫(yī)癥狀及體征無好轉(zhuǎn)或者加重，證候積分減少<30%評為無效；愈顯率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 VAS 評分 按照VAS 評分對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，得分0～10 分，得分越高，疼痛越重[7]。

1.3.3 腫脹程度評分 按照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[8]對患者的腫脹程度進(jìn)行評價(jià)，按照不同的嚴(yán)重程度，將無水腫、骨突無改變且關(guān)節(jié)無積液評為0 分；將存在輕度水腫、關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷消失，骨突標(biāo)志清晰可辨別評為1 分；將中度水腫、皮膚紋理基本消失、關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯腫脹與骨頭部位持平、骨突標(biāo)志不明顯為2 分；將重度水平、皮膚紋理已經(jīng)完全消失、關(guān)節(jié)腫脹或積液高出臨近骨突部評為3 分。

1.3.4 FMA 評分 按照FMA 量表對患者的上肢功能進(jìn)行評價(jià)，上肢滿分為66 分，用于評價(jià)上肢近端及遠(yuǎn)端肢體的運(yùn)動相關(guān)條目，評價(jià)的方面包括運(yùn)動、感覺、關(guān)節(jié)活動度、疼痛，計(jì)算總分，得分越高，上肢運(yùn)動功能越好[9]。

1.3.5 CGRP 及SP 含量 分別在治療前后抽取患者的5 ml 靜脈血，在每毫升的血液中加入500 單位的抑肽酶以及1%的肝素10 μl，快速進(jìn)行離心處理，離心溫度為4℃，離心半徑為15 cm，離心速度為3000 r/min，離心時(shí)間為10 min，離心后將血清放置在-70℃環(huán)境中保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）對患者的CGRP 及SP 含量進(jìn)行測量，具體操作方法參考ELISA 法測量。

1.3.6 安全性分級 ①1 級為安全，無任何不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)檢測無明顯異常；②2 級為比較安全，存在輕度的不良反應(yīng)，無需任何方法對其處理但仍然可繼續(xù)治療，安全性指標(biāo)檢查無異常；③3 級為存在安全性問題，可能出現(xiàn)中等程度不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)治療，安全性指標(biāo)檢查存在輕度異常；④4 級為存在嚴(yán)重不良反應(yīng)或相關(guān)性研究，安全性指標(biāo)檢查有明顯異常[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組愈顯率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后VAS、腫脹程度及FMA 評分比較

治療前兩組VAS、腫脹程度及FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組VAS 及腫脹程度評分低于治療前，F(xiàn)MA 評分高于治療前，觀察組VAS 及腫脹程度評分低于對照組，F(xiàn)MA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、腫脹程度評分及FMA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、腫脹程度評分及FMA 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；FMA：Fugl-Meyer 運(yùn)動功能

2.3 兩組治療前后血清CGRP 及SP 含量比較

治療前兩組血清CGRP 及SP 含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組血清CGRP 及SP 含量低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清CGRP 及SP 含量比較（pg/ml，）

表3 兩組治療前后血清CGRP 及SP 含量比較（pg/ml，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。CGRP：血清降鈣素基因相關(guān)肽；SP：P 物質(zhì)

2.4 兩組治療期間安全性評價(jià)

兩組治療期間安全性評級均為1 級，各為60 例，占100.00%。

3 討論

中醫(yī)將缺血性腦卒中后肩-手綜合征歸納為“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為與氣血陰陽虧虛、風(fēng)、火、痰等多種因素相互作用于人體所引起的內(nèi)臟功能失調(diào)相關(guān)[10]。盡管肩-手綜合征的表現(xiàn)集中在患者的上肢肩部或者是手臂部位，但其主要病位仍在大腦，因此，不僅需要對患側(cè)的上肢肩部或是手臂部位的癥狀康復(fù)引起重視，同時(shí)也需要采取有效的手段促進(jìn)大腦功能的康復(fù)[11-12]。針灸一直以來被認(rèn)為是治療各類腦血管疾病后遺癥的有效手段之一，且被大量研究證實(shí)具有突出的效果，但是否可用于治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征仍需要深入研究[13-14]。

在本研究中，我院就針刺聯(lián)合康復(fù)治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果進(jìn)行探討，中醫(yī)認(rèn)為缺血性腦卒中后肩-手綜合征的發(fā)生盡管以腦作為病位，但病因病機(jī)為脾腎兩虛，瘀血痰濁阻止腦絡(luò)后，發(fā)展成為肩-手綜合征[15]。

針刺頭部的穴位能夠發(fā)揮較強(qiáng)的醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)及活血化瘀的功效，可有效地促進(jìn)患者肢體功能的康復(fù)，同時(shí)針肩頸及手部的穴位則可發(fā)揮調(diào)和靜脈、疏通氣血的功效[16-17]。另外，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)發(fā)現(xiàn)，針灸治療可有效地促進(jìn)改善患者的血液流變學(xué)，可有效地促進(jìn)患者的病灶周圍的血流深度，改善腦供血，進(jìn)一步加快病灶部位大腦組織細(xì)胞的康復(fù)[18-20]。同時(shí)，中醫(yī)針灸的應(yīng)用可有效地刺激肌肉，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，并防治肌肉萎縮的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組臨床總有效率較高，且治療后VAS 及腫脹程度評分較低，F(xiàn)MA 評分較高，符合既往研究報(bào)道[21]。分析出現(xiàn)該結(jié)果的原因是，針灸的應(yīng)用通過刺激局部組織或肌肉，以此上調(diào)此部位神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，尤其是使用針刺足三里等穴位更好地促進(jìn)釋放出更多的腺苷神經(jīng)遞質(zhì)，這些神經(jīng)遞質(zhì)可作用于傳入神經(jīng)的A1 腺苷受體上，從而達(dá)到阻礙大腦痛覺信息傳導(dǎo)，降低疼痛感的目的[22]。同時(shí)所選擇的針刺穴位為外關(guān)、內(nèi)關(guān)、手三里、曲池、合谷、肩髃等穴位，其中肩髃等穴位位于痛點(diǎn)附近，針刺該處可發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)止痛的功效，針刺內(nèi)關(guān)等穴位則可鎮(zhèn)定安神，起到通暢氣血、調(diào)神止痛的功效[23]。另外，有研究報(bào)道指出，水腫的發(fā)生發(fā)展與肩部及腕部肌肉收縮受限，上肢毛細(xì)血管及血液循環(huán)受阻相關(guān)，通過針灸治療在促進(jìn)肌肉形成有效收縮的同時(shí)，也保證了血管內(nèi)血液及瓣膜靜脈的正常運(yùn)行，最終達(dá)到消腫的目的[24]。通過針刺足三里、三陰交等穴位可發(fā)揮滋潤肌肉、滑利關(guān)節(jié)、強(qiáng)骨益腦的效果，針刺曲池、肩髃等穴位，可發(fā)揮活血通絡(luò)的功效。因此，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用針刺處理可有效地促進(jìn)氣血充足、豐盈肌肉及肢體功能的恢復(fù)。此外，在觀察患者CGRP 及SP 含量時(shí)可見，治療后，觀察組血清CGRP 及SP 含量低于對照組。其中CGRP 作為一種廣泛分布在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)中的重要神經(jīng)遞質(zhì)，多用于反應(yīng)機(jī)體的炎癥情況，而SP 作為一類能夠反應(yīng)疼痛的主要神經(jīng)遞質(zhì)之一，可在神經(jīng)源性炎癥中發(fā)揮重要的作用[25]。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用針灸治療后，明顯地降低了CGRP 及SP 含量，可見針灸的應(yīng)用能夠?qū)桓猩窠?jīng)興奮性產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，有效促進(jìn)改善肢體血管末梢的收縮功能，進(jìn)而改善疼痛及腫脹等不良癥狀。在觀察安全性時(shí)可見兩組治療期間安全性評價(jià)均為1 級，證實(shí)了針刺治療的安全性，與既往研究報(bào)道基本一致[26]。

綜上所述，針刺聯(lián)合康復(fù)治療缺血性腦卒中后肩-手綜合征的臨床效果顯著，可改善疼痛及腫脹的情況，促進(jìn)提升運(yùn)動功能，同時(shí)還可抑制血清CGRP及SP 的釋放，且治療期間安全性較高。在接下來的研究中不斷擴(kuò)大樣本量，豐富觀察指標(biāo)，延長隨訪觀察時(shí)間，以更好地對針刺聯(lián)合康復(fù)治療的臨床優(yōu)勢性進(jìn)行探討。