楊 琰 張 楊 黃 娟 詹曉蕓 趙阿蘭 武 貝 蘆映紅▲

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院兒童血液科，湖北武漢 430070；2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，湖北武漢 430070

病毒性肺炎是兒童肺炎的最常見類型，其發(fā)病率及病死率居兒童各類疾病之首，是5 歲以下兒童死亡的最重要原因[1-2]。病毒性肺炎種類繁多，其中腺病毒（adenovirus，ADV）是引起兒童重癥病毒性肺炎的主要病原之一，易合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺不張等多種并發(fā)癥，如未及時(shí)治療，可能導(dǎo)致患兒殘疾或死亡[3-5]。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）肺炎是兒童病毒性肺炎中的最常見類型[6]，占我國5 歲以下兒童社區(qū)獲得性肺炎的17.3%[7]。ADV 肺炎和RSV肺炎臨床表現(xiàn)類似，但致病機(jī)制不一樣，治療方法也不盡相同[8-10]；如何對兩者進(jìn)行早期鑒別，并給予及時(shí)有效的治療以減少重癥病例的發(fā)生，成為臨床上亟待解決的問題。本研究通過比較ADV 肺炎和RSV 肺炎患兒的資料，以期對病毒性肺炎的早期診斷和臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年1 月至12 月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院（以下簡稱“我院”）內(nèi)科住院的單純ADV 肺炎、單純RSV 肺炎患兒的臨床資料。ADV 肺炎患兒呼吸道病原PCR 核酸檢測示ADV 陽性；RSV 肺炎患兒呼吸道病原PCR 核酸檢測示RSV 陽性。排除①既往存在免疫缺陷、風(fēng)濕免疫性疾病、反復(fù)呼吸道感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)病史；②院外已行治療；③院內(nèi)感染。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）重癥肺炎符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。①重癥肺炎：出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷，鼻煽或呻吟表現(xiàn)之一；或出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰、對周圍環(huán)境反應(yīng)差。②極重度肺炎：出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）表現(xiàn)之一。（2）肺部影像學(xué)改變：①斑片狀滲出。表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，易跨越肺段界限，不按肺段分布，陰影中多可見血管影。②實(shí)性改變。表現(xiàn)為單發(fā)邊緣清楚，支氣管充氣征顯著，但血管影可不出現(xiàn)。

1.3 研究方法

通過我院兒科電子病歷系統(tǒng)，收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的肺炎患兒的一般情況（性別、年齡、發(fā)病季節(jié)）；癥狀（發(fā)熱、熱程、熱峰、咳嗽、咳痰、喘息）；入院體征（肺部濕啰音、喘鳴音、吸氣三凹征）；病程早期（5 d 以內(nèi)）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原），影像學(xué)檢查（胸部正側(cè)位片或肺部CT）及治療后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)；發(fā)生重癥或極重度肺炎情況；呼吸支持比例；住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

入組患兒共102 例，其中ADV 組36 例，RSV 組66 例。兩組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。ADV 組發(fā)病年齡大于RSV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。ADV 組中有61.11%發(fā)生于冬春季節(jié)，RSV 組中有84.85%發(fā)生于冬春季節(jié)，兩組發(fā)病季節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組臨床癥狀與體征比較

ADV 組和RSV 組患兒病初均有咳嗽、喘息及發(fā)熱癥狀。ADV 組熱程長于RSV 組，發(fā)熱≥39.0℃占比高于RSV 組，咳痰、濕啰音、喘鳴音發(fā)生率低于RSV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組喘息、吸氣性三凹征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床癥狀與體征比較

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。ADV 組中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白水平及降鈣素原＞0.1 ng/ml 占比高于RSV 組；淋巴細(xì)胞百分比低于RSV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 兩組肺部影像學(xué)比較

兩組肺部影像學(xué)、治療后復(fù)查影像學(xué)好轉(zhuǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組肺部影像學(xué)比較[例（%）]

2.5 兩組病情嚴(yán)重程度、呼吸支持比例及住院天數(shù)比較

兩組均無極重度肺炎發(fā)生；兩組重癥肺炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組給氧率、無創(chuàng)呼吸支持率、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組病情嚴(yán)重程度、呼吸支持比例及住院天數(shù)比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ADV 肺炎和RSV 肺炎好發(fā)年齡不同。ADV 肺炎好發(fā)于學(xué)齡前期，RSV 肺炎多發(fā)于嬰幼兒期；兩組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），與既往報(bào)道相符[12-13]。

ADV 肺炎和RSV 肺炎主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、喘息、流涕等呼吸道感染表現(xiàn)，但ADV 肺炎中高熱（體溫≥39.0℃）患兒占比顯著高于RSV 肺炎（P ＜0.05），可能原因如下：首先，相對于其他病毒感染而言，機(jī)體感染ADV 后可產(chǎn)生更多的內(nèi)源性及外源性致熱源。其次，腺病毒感染使肺部及其他臟器的免疫炎癥反應(yīng)強(qiáng)于其他病原體，導(dǎo)致機(jī)體高熱不退[3,14]。本研究結(jié)果顯示，ADV 組喘鳴音發(fā)生率顯著低于RSV 組（P ＜0.05），而兩組肺部濕啰音、吸氣三凹征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），發(fā)生該情況主要與兩者致病機(jī)制不同有關(guān)。多種病毒本身及其誘導(dǎo)的機(jī)體炎癥反應(yīng)可引起支氣管及各級細(xì)支氣管黏膜充血、壞死脫落、黏液分泌增加，最終管腔受阻，患兒呼吸肺部做功增加，易于出現(xiàn)吸氣三凹征及肺部濕啰音[4,15-16]。RSV 感染除可引起氣道阻塞外，還可導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣。RSV 感染后氣管及支氣管上皮可因炎癥反應(yīng)受損，進(jìn)而感覺神經(jīng)末梢暴露，同時(shí)釋放活性物質(zhì)導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣并引起神經(jīng)源性因子升高，后者可促進(jìn)乙酰膽堿等多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，感覺纖維反應(yīng)性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致氣道平滑肌細(xì)胞收縮幅度增加[7,17-18]。因此，在RSV 感染患兒中，肺部出現(xiàn)喘鳴音的患兒比例較高。

有研究顯示，ADV 感染機(jī)體后，可觸發(fā)類似于細(xì)菌感染的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和C 反應(yīng)蛋白水平升高[19-20]，這與大多數(shù)病毒包括RSV 感染不同。本研究結(jié)果顯示，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但ADV 組中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白水平及降鈣素原＞0.1 ng/ml 占比高于RSV組（P ＜0.05）。出現(xiàn)該情況主要與其引起更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，提示上述指標(biāo)可作為兩者鑒別的參考依據(jù)。值得注意的是，降鈣素原對于細(xì)菌感染的敏感性和特異性較高，臨床上常將其作為細(xì)菌感染的標(biāo)志[21-22]；而本研究中兩組降鈣素原均升高，提示某些病毒感染也可導(dǎo)致降鈣素原升高。因此臨床上不能將降鈣素原升高原因簡單考慮為細(xì)菌感染，需結(jié)合病原學(xué)檢查進(jìn)一步明確感染病原。

影像學(xué)方面，ADV 肺炎和RSV 肺炎影像均主要表現(xiàn)為雙肺中葉斑點(diǎn)樣滲出影，提示兩者影像學(xué)表現(xiàn)類似。值得注意的是，病毒感染的肺部影像學(xué)表現(xiàn)常呈動態(tài)變化，與患兒年齡、肺功能及對治療的反應(yīng)有一定關(guān)系[23-24]。因此，單憑初始影像學(xué)表現(xiàn)很難對兩者進(jìn)行鑒別，需結(jié)合患兒病史、當(dāng)季流行病學(xué)特點(diǎn)、病原學(xué)檢查進(jìn)一步判斷。本研究因病例數(shù)有限，未行影像學(xué)檢查動態(tài)比較，后期將在更大樣本人群中比較ADV 肺炎和RSV 肺炎不同時(shí)期的影像學(xué)特點(diǎn)，以期為ADV 肺炎和RSV 肺炎的鑒別提供影像學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組重癥肺炎發(fā)生率、給氧率、無創(chuàng)呼吸支持率、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究中兩組患兒重癥肺炎比例均低于既往文獻(xiàn)[13,25]報(bào)道的比例，可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)重癥肺炎患兒高熱、呼吸困難、低氧血癥、肺部啰音明顯，由首診醫(yī)師評估后直接收入重癥監(jiān)護(hù)室，未收入普通兒科病房，故未納入本研究有關(guān)。另外，所有入組患兒經(jīng)治療后病情穩(wěn)定出院，提示初始表現(xiàn)為非重癥肺炎的患兒經(jīng)過及時(shí)有效地治療預(yù)后良好。

綜上所述，冬春兩季為ADV 肺炎、RSV 肺炎的高發(fā)季節(jié)，需要對嬰幼兒及學(xué)齡前兒童做好預(yù)防措施。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童伴高熱、肺部聽診僅有濕啰音、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原明顯升高者需考慮ADV 肺炎，而嬰幼兒伴肺部明顯喘鳴音需考慮RSV 肺炎。就診時(shí)表現(xiàn)為非重癥ADV 肺炎和RSV肺炎患兒通過積極治療預(yù)后良好，但需重視在病原學(xué)診斷之前結(jié)合臨床表現(xiàn)對疾病進(jìn)行早期識別并積極針對性治療，以縮短病程改善預(yù)后。