賈 霞 劉靜悅 李元飛

1.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院心血管內科，山東煙臺 264100；2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院護理部，山東煙臺 264100

有研究認為，急慢性心力衰竭患者出院后3 個月內最易出現(xiàn)再次住院及死亡，此階段醫(yī)學上稱之為“心衰易損期”，再住院率約為50%，死亡率約為3%[1-4]。因患者居家自我休養(yǎng)，若對疾病護理知識認知水平不高及缺乏自我護理能力，極易影響自我效能感、遵醫(yī)依從性，增加不良事件發(fā)生風險。近年來有研究顯示，自我效能感高的個人更能克服困難，對某一事物持之有恒，與社會支持呈正相關[5-6]。本研究將自我效能理論引入觀察組護理實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年10 月至2020 年12 月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院收治的91 例心力衰竭易損期患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組。對照組男25 例，女20 例；年齡52～81 歲，平均（66.5±2.3）歲。觀察組男26 例，女20 例；年齡53～83 歲，平均（66.8±2.6）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合2008 年歐洲心力衰竭診治指南解讀中關于心力衰竭的診斷標準[7]，處于疾病易損期；②美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；③心臟超聲左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%；④簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重心律失常、心肌梗死、心源性休克、肺栓塞等高風險疾病；②伴有功能失代償或肝腎功能嚴重損害；③配合度差，中途退出研究。

1.3 護理方法

對照組采用常規(guī)護理。出院前3 d 至出院當天，發(fā)放疾病相關知識手冊，同時指導患者掌握監(jiān)測病情的方法，如測心率、血壓、體重。發(fā)放出院物品準備清單，包含電子血壓計、量杯、分格藥盒。協(xié)助患者用手機掃描二維碼進入病友微信群，便于隨訪。

觀察組患者采用5A 模式、基于自我效能理論的護理干預，護理工作從患者入院起開始至出院當天結束。（1）構建醫(yī)護一體化合作小組。由1 名副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)師、3 名主管護師及2 名護師組成。組長負責分配工作，邀請護理經驗豐富的護理人員分享經驗并開展自我效能護理培訓，內容包括自我效能理論、應用意義、實踐操作方法、注意事項等。（2）查找循證依據。整理以往心內科心力衰竭易損期患者的護理資料，分析易損期患者的臨床特征、護理期間存在的問題及影響患者效能感的因素。設置關鍵詞，安排成員在國內外文獻網上查詢以往研究成果，結合專家意見將查找的護理文獻進行整理綜合，篩選出可行性強的措施以作借鑒[8-9]。（3）具體護理實踐。制訂5A模式標準化宣教流程和心力衰竭患者臨床護理路徑。①評估-建立檔案。采用癥狀管理自我效能量表對患者效能感進行評估，評估患者開展社會-家庭支持水平，了解患者日常為人處世方式、受照顧程度、周圍人際關系，根據性格特點及病情選擇有效溝通方式。向患者介紹護理小組成員及每位成員工作職責、內容，并告知護理項目、實施時間及注意事項。②幫助-主動參與。每周三、五科室定期組織健康宣教活動，鼓勵患者相互溝通；鼓勵患者關注科室公眾號和移動護理宣教平臺，建立“心衰管理”微信群，指導心肺功能訓練、按時用藥、病情監(jiān)測等，并引導患者主動傾訴自身煩惱，通過科室專業(yè)心理咨詢師及時溝通與鼓勵，穩(wěn)定患者及家屬的情緒。醫(yī)師制訂個性化出院后運動處方，包括：運動方式、持續(xù)時間、頻率、強度等，指導患者每天填寫“自我管理日記”，鼓勵患者定期翻看，感受自身通過持續(xù)護理之后病情的變化[10-11]。③隨訪-及時交流。出院后3 個月內，電話或微信隨訪分別在患者出院后1、2、4、8、12 周進行，了解患者各項護理內容執(zhí)行進度，評估潛在危險、疾病管理不足之處，及時調整方案。安排護士輪流管理微信群，定期推送科普小文章、疾病小常識及圖文、視頻等多形式的健康宣教和心力衰竭系列課程，患者可在微信群內隨時咨詢問題，護士8 h 內給予答復，若問題難以解答可發(fā)起多學科會診，集體討論后將方法告知患者，期間為保護患者隱私，微信名均采用病案號[12-13]。出院后3～6 個月，1 個月隨訪1 次，綜合評估患者病情改變，討論病情穩(wěn)定可轉診的患者名單，聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，取得同意后轉診[14]。

1.4 觀察指標

兩組均于入院、出院當天調查心功能。出院第2 天為隨訪起始，6 個月結束當天作為隨訪終末，調查患者預后。心功能指標：即LVEF、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume index，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-systolic dimension volume，LVEDV）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）。出院后隨訪6 個月調查患者預后，統(tǒng)計轉診率、再住院率及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能指標比較

護理前兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。護理后觀察組LVEF 高于對照組，LVESV、LVEDV、LVEDD 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。護理后兩組LVEF 高于護理前，LVESV、LVEDV、LVEDD 低于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理前后心功能指標比較（）

注 LVEF：左心室射血分數；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVEDD：左心室舒張末期內徑

2.2 兩組預后隨訪結果比較

觀察組轉診率高于對照組，再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組預后隨訪結果比較[例（%）]

3 討論

據調查，急性心力衰竭患者出院后60～90 d 再次入院率高達24%～30%，5 年死亡率高達60%[16-17]。因此對于此類患者而言，護理關鍵在于識別高危人群，以便密切隨訪，同時提升患者效能感。甘春霞等[13]報道認為，提升慢性心力衰竭患者的效能感能夠降低再住院風險，通過規(guī)范用藥、運動康復等措施合理規(guī)避誘發(fā)疾病急性發(fā)作的危險因素，降低死亡率。自我效能理論近20 年來已逐步用于慢性疾病的防治，將其用于護理實踐并著重在于調動患者積極向上的意念，促使其主動參與到疾病管理中，實現(xiàn)護患協(xié)作，維持機體正常生理技能，重獲系統(tǒng)穩(wěn)定性。沈周敏等[18]研究中，與常規(guī)運動康復比較，自我效能理論能夠提升患者運動康復效能感、依從性及運動耐力?；谧晕倚芾碚摚唧w護理實踐中建立檔案，便于了解患者日常為人處世的風格，護理指導中可個性化選擇有效溝通技巧，指導內容更易被患者所接受；其次介紹護理小組成員工作情況及具體護理安排，能夠提前讓患者做好心理準備，也能夠出現(xiàn)問題時及時求助。建立朋友圈、安排交流活動旨在幫助患者積極融入社會生活，感受日常生活的美好，建立面對生活、疾病的自信心；同時通過自主參與護理操作明確自身自護能力缺陷，經護理人員示范后熟練掌握，可增強參與護理的效能感。主動傾訴、每天記錄自我管理日記，能夠讓患者感受到經過自身努力之后病情的改變，并為之繼續(xù)堅持、努力落實，從而保證每項護理內容落到實處，保證護理效果。本研究基于自我效能理論對觀察組患者實施護理干預，護理后觀察組心功能指標明顯改善，提示患者心室容積、壓力負荷縮小，收縮無力改善，對于緩解患者臨床癥狀具有積極意義。自我效能理論下給予患者護理指導，以滿足患者護理需求及調動主觀能動性為核心，彌補了常規(guī)護理中護患交互性、溝通不足的問題[6，19-21]；查找循證依據能夠通過整理以往研究資料，明確護理重點及貼合實際取精華、去糟粕，制訂貼合患者病情特點的干預對策，針對性、有效性更強[22-23]。出院后隨訪6 個月，雖兩組死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），可能與樣本量選取少有關，但觀察組轉診率更高、再住院率更低，提示遠期預后良好。

綜上所述，基于自我效能理論的護理干預在心力衰竭患者易損期中的應用價值高。