夏 群 胡金花 解紅娟 余 奕 楊 艷

安徽醫(yī)科大學附屬安慶第一人民醫(yī)院超聲科，安徽安慶 246000

在婦科急腹癥中，異位妊娠最為常見，因剖宮產(chǎn)、婦科疾病的增加，該病發(fā)病率逐年上升，患者妊娠周數(shù)增大，妊娠灶破裂及出血概率極大，因此，早期診斷并及時治療尤為重要。超聲因其簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)的優(yōu)點[1-3]成為臨床中常用的輔助檢查方法，三維超聲技術得到廣泛應用，斷層超聲成像（tomographic ultrasound imaging，TUI）技術在婦產(chǎn)科中正逐步應用[4-5]。本研究探討經(jīng)陰道超聲結合容積對比成像（volume contrast imaging，VCI）-C平面及TUI在異位妊娠診斷中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年5 月安徽醫(yī)科大學附屬安慶第一人民醫(yī)院經(jīng)病理診斷的異位妊娠患者80 例，年齡23～41 歲，平均（28.32±3.50）歲；停經(jīng)36～60 d，平均（45.56±4.05）d；輸卵管妊娠66 例，剖宮產(chǎn)切口部妊娠10 例，子宮角妊娠4 例；初產(chǎn)婦56 例，經(jīng)產(chǎn)婦24 例。納入標準：①病理診斷為異位妊娠；②有陰道出血、停經(jīng)癥狀；③生命體征平穩(wěn)；④所有患者均簽署知情同意書后自愿參與研究。排除標準：①有超聲檢查禁忌證；②患有惡性腫瘤；③有免疫系統(tǒng)疾??；④習慣性流產(chǎn)。

1.2 研究方法

采用GE voluson E8 炫影三維婦產(chǎn)科彩色多普勒超聲顯像儀（美國GE 公司），配置腹部及陰道腔內三維容積探頭，頻率6.0～9.0 MHz；內置TUI 軟件。

經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面檢查：檢查前排空膀胱，墊高臀部，取截石位，探頭上套無菌避孕套，涂抹消毒超聲耦合劑，緩慢輕柔伸入陰道，做多方位檢查。先行經(jīng)陰道超聲檢查，觀察子宮及雙側附件區(qū)的形態(tài)結構，妊娠囊的位置，如發(fā)現(xiàn)異常包塊則觀察其位置、大小形態(tài)、邊界及回聲，再切換至VCI-C 平面畫面，發(fā)現(xiàn)病變后，實時存圖。

經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI：陰道超聲及VCI-C 平面存圖后，啟動內置TUI，通過推拉或傾斜探頭等進行矢狀面、水平面及冠狀面的全方面掃描，對取得的數(shù)據(jù)進行多方位斷層成像，可調節(jié)斷層數(shù)和層間距，診斷分析斷層圖像。

1.3 影像學方法診斷標準

①輸卵管妊娠：附件區(qū)可見呈Donut 征的類妊娠囊樣包塊，其具有環(huán)狀高回聲，內含小無回聲區(qū)的特點。②剖宮產(chǎn)切口部妊娠：宮體無妊娠囊回聲，于子宮峽部前壁可見妊娠囊，該處肌層變薄。③子宮角妊娠：子宮角處見類妊娠囊樣包塊回聲，與宮腔分離，周邊蛻膜不清晰，肌壁層包繞，可見間質線征[6-7]。診斷率=與病理診斷相符例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法的診斷情況比較

經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI 診斷率高于經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩種方法的診斷情況比較

2.2 輸卵管妊娠檢查結果

經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面輸卵管妊娠檢出54 例，其中未破裂型25 例，流產(chǎn)型26 例，破裂型3 例；未破裂型附件區(qū)可見包塊，類似妊娠囊，有的包塊可見卵黃囊，部分患者可見胚芽及原始心管搏動。流產(chǎn)型附件區(qū)可見邊界不清的不規(guī)則包塊，內為不均質高回聲和無回聲混合，或可見卵黃囊；破裂型部分包塊較大，邊界不清，內部回聲雜亂，妊娠囊結構難以辨認。經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI 檢出59 例，未破裂型25 例，流產(chǎn)型27 例，破裂型7 例。未破裂型包塊邊界清晰，內部結構可見，輸卵管未見異常，部分包塊內見卵黃囊結構，有的可見原始心管搏動；流產(chǎn)型大多包塊邊界清晰，內部結構和輸卵管位置清楚，部分可見卵黃囊結構，見圖1；破裂型包塊邊界不清晰，內部結構和輸卵管位置不清楚。

圖1 流產(chǎn)型右側輸卵管妊娠的經(jīng)陰道超聲結合容積對比成像-C 平面及斷層超聲成像圖

2.3 剖宮產(chǎn)切口部妊娠檢查結果

經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面檢出6 例，其中胚囊型2 例，不均質包塊型4 例。經(jīng)陰道超聲結合VCIC 平面及TUI 檢出10 例，胚囊型6 例，不均質包塊型4 例。胚囊型宮內無明顯孕囊，切口瘢痕處可見孕囊，結構缺失或不完整，內部無胚芽及卵黃囊，停經(jīng)＞40 d或可見少許胚芽及卵黃囊。見圖2～3。

圖2 經(jīng)陰道超聲圖像顯示胚囊型剖宮產(chǎn)切口部妊娠

圖3 胚囊型剖宮產(chǎn)切口部妊娠的經(jīng)陰道超聲結合容積對比成像-C 平面及斷層超聲成像圖

2.4 子宮角妊娠檢查結果

經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面檢出子宮角妊娠2 例，顯示妊娠囊周邊蛻膜包繞顯示不清，見間質線征。經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI 檢出3 例，均為妊娠囊型一側子宮角向外突出，子宮內膜與妊娠囊不相連，周邊蛻膜包繞完整。見圖4。

圖4 子宮角妊娠的經(jīng)陰道超聲結合容積對比成像-C 平面及斷層超聲成像圖

3 討論

異位妊娠患者死亡率高，早期發(fā)現(xiàn)再配合藥物治療，可使患者免于手術[9-11]。經(jīng)陰道超聲診斷效果較好，但孕齡小的孕婦超聲圖像不夠典型，不能確定是宮內妊娠還是異位妊娠，三維超聲成像可解決此問題[12-14]。TUI 是一種新型三維成像技術，能夠利用二維超聲及VCI-C 平面數(shù)據(jù)，在較短時間內完成檢查。TUI 空間定位功能優(yōu)秀，能夠顯示多個平行斷面圖像，可獲取冠狀面圖像，重建異常包塊的立體圖像[13-17]。此外，TUI還可調節(jié)斷層圖像的斷層數(shù)和層間距，斷層分析整個病變，清晰地顯示細致結構，降低小病灶誤診率[18]。

3.1 經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI 在輸卵管妊娠中的應用

輸卵管妊娠有未破裂型、流產(chǎn)型、破裂型及陳舊型4 種類型，早期超聲分型有利于治療方案的選擇[19-20]。本研究結果顯示，經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI檢測圖像的包塊邊界、內部結構、與輸卵管位置關系較為清晰。TUI 能夠顯示3 個相互垂直平面的圖像，建立子宮及附件區(qū)的立體圖像，能夠更好地顯示包塊的卵黃囊結構[21]。

3.2 經(jīng)陰道聲結合VCI-C 平面及TUI 在剖宮產(chǎn)切口部妊娠和子宮角妊娠的應用

剖宮產(chǎn)切口部妊娠是異位妊娠特殊類型，病因為再次妊娠時胚囊部分或全部位于子宮切口瘢痕處，超聲顯示宮腔內無明顯妊娠囊存在，切口處可見胚囊或不均質回聲包塊[22-24]。子宮角妊娠較少見，子宮角作為卵巢和子宮血管交匯區(qū)，破裂可致孕婦大出血，超聲顯示宮角處的妊娠囊與子宮腔不相連，且周邊見肌壁層包繞蛻膜或不完整，可見間質線征，更為清楚[25-26]。

3.3 漏診原因分析

經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面檢查發(fā)生漏診的原因有切口處孕囊疑似回聲與瘢痕陰影不能有效鑒別、妊娠囊偏移不明顯等。經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI 檢出的原因有內膜增厚、盆腔及附件區(qū)未見明顯異常、妊娠囊偏移不明顯等。停經(jīng)＜35 d 患者宮腔外包塊較小，經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面不能清晰顯示，TUI 也缺乏感興趣區(qū)，因此均有輸卵管妊娠漏診[27]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲結合VCI-C 平面及TUI，可彌補二維陰道超聲對異位妊娠檢查顯像的不足，提高診斷率。