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        ICU 機械通氣患者鎮(zhèn)靜劑耐受發(fā)生的影響因素分析

        2022-02-18 03:02:16唐志紅
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年1期
        關(guān)鍵詞:鎮(zhèn)靜劑年齡劑量

        黃 兵 唐志紅 唐 荔

        1.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川成都 610041

        鎮(zhèn)靜是重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)常用的治療手段,用于提高患者的睡眠質(zhì)量,減少痛苦和恐懼,避免因躁動增加各器官的代謝負(fù)擔(dān),使患者配合治療。在臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn),使用鎮(zhèn)靜后,藥物用量常會逐漸增加,機體出現(xiàn)耐受,導(dǎo)致鎮(zhèn)靜效果不佳[1-3]。藥物耐受性是指在一段時間內(nèi)給予恒定劑量的藥物,藥物效應(yīng)漸進性減少,需要增加劑量才能達到最初低劑量產(chǎn)生的效果[4]。ICU 患者對鎮(zhèn)靜劑產(chǎn)生耐受后,常會面臨鎮(zhèn)靜不足而導(dǎo)致的呼吸淺促、潮氣量減少、心率增快等反應(yīng),進一步產(chǎn)生躁動不安、人機對抗等情況,甚至可能發(fā)生非計劃拔管、受傷等嚴(yán)重后果,而醫(yī)務(wù)人員為了能夠讓患者達到鎮(zhèn)靜目標(biāo),可能會采取增加鎮(zhèn)靜藥劑量,造成過度使用鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)靜費用及鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)并發(fā)癥增加。本研究旨在了解重癥患者鎮(zhèn)靜劑耐受的發(fā)生現(xiàn)狀并探討其相關(guān)因素,為相關(guān)臨床實踐和研究提供參考。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選擇2017 年2 月至2021 年3 月四川大學(xué)華西醫(yī)院372 例接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的氣管插管機械通氣患者為研究對象,根據(jù)是否發(fā)生鎮(zhèn)靜劑耐受將其分為耐受組(60 例)和非耐受組(312 例)。納入標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑治療的機械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn):入科時格拉斯哥昏迷評分<8 分。本研究取得四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 研究方法

        1.2.1 收集資料 收集患者臨床資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分、吸煙史、飲酒史、鎮(zhèn)靜劑使用時間、反復(fù)間斷推注鎮(zhèn)靜劑情況。由3 名研究者通過查閱研究對象的電子病歷資料和檢查報告,核對后進行錄入。

        1.2.2 鎮(zhèn)靜劑耐受的判斷 由于目前沒有明確的鎮(zhèn)靜劑耐受定義,本研究在查閱文獻和咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)之上[6-7],將鎮(zhèn)靜劑耐受定義為達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)一段時間后,需要增加至少一倍及以上的劑量才能維持相同的鎮(zhèn)靜目標(biāo),或者是更換新鎮(zhèn)靜劑后新鎮(zhèn)靜劑用量增加至少一倍及以上才能維持相同的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。以上兩種情況發(fā)生一種即判斷為鎮(zhèn)靜劑耐受。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t 檢驗,偏態(tài)分布計量資料的描述以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組臨床資料比較

        耐受組年齡、APACHEⅡ評分低于非耐受組,體重指數(shù),飲酒史、反復(fù)間斷推注者占比高于非耐受組,鎮(zhèn)靜劑使用時間長于非耐受組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。見表1。

        表1 兩組臨床資料比較

        2.2 鎮(zhèn)靜藥耐受發(fā)生的影響因素分析

        將是否發(fā)生耐受作為因變量(是=1,否=0),將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量,采用向前步進法進行l(wèi)ogistic 回歸分析,自變量賦值情況見表2,變量的入選標(biāo)準(zhǔn)是P <0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)是P >0.10(分析過程中BMI 被剔除)。多因素分析顯示,年齡、APACHEⅡ評分、飲酒、鎮(zhèn)靜劑使用時間、反復(fù)間斷推注均為鎮(zhèn)靜劑耐受的獨立影響因素(P <0.05)。見表3。

        表2 自變量賦值情況

        表3 鎮(zhèn)靜藥耐受發(fā)生的影響因素分析

        3 討論

        3.1 鎮(zhèn)靜藥耐受的發(fā)生特征

        本研究耐受組納入60 例,占所有研究對象的16.1%(60/372),與其他學(xué)者結(jié)論一致[8]?;颊邔︽?zhèn)靜藥產(chǎn)生耐受后醫(yī)務(wù)人員被迫增加藥物用量,鎮(zhèn)靜藥物蓄積,使患者呼吸、循環(huán)功能受抑制,咳嗽排痰能力減弱,增加肺部感染機會,延長機械通氣時間及住院時間,也會增加ICU 獲得性肌無力的發(fā)生[1]。耐受是生物體內(nèi)適應(yīng)性變化的結(jié)果,藥物清除增加和靶受體脫敏等可能會促進耐受的形成[9],提示對鎮(zhèn)靜藥物適應(yīng)性較好的患者及藥物代謝快的患者易產(chǎn)生耐受,應(yīng)加強對這類患者的關(guān)注。

        3.2 鎮(zhèn)靜藥耐受相關(guān)因素

        本研究多因素分析結(jié)果顯示,年齡、APACHEⅡ評分、飲酒、反復(fù)間斷推注鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑使用時間是發(fā)生鎮(zhèn)靜耐受的影響因素。BMI 未能進入回歸方程,可能是由于該因素與其他影響因素之間有一定的相互聯(lián)系,導(dǎo)致雖然單因素分析有意義,但多因素分析時其作用被更強的因素掩蓋或影響而無明顯作用。

        3.2.1 年齡、APACHEⅡ評分 年齡、APACHEⅡ評分對鎮(zhèn)靜劑耐受發(fā)生有影響,可能與年齡較小、病情較輕的患者新陳代謝更旺盛,更能適應(yīng)鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)。Weerink 等[10]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定的敏感性隨著年齡的增長而增加。因此,臨床確定患者鎮(zhèn)靜劑用量時應(yīng)關(guān)注其年齡和APACHEⅡ評分。

        3.2.2 飲酒 這一研究結(jié)果與de Wit 等[11]的研究結(jié)果一致。可能的發(fā)生機制為鎮(zhèn)靜劑和酒精之間產(chǎn)生的交叉耐受,以及細(xì)胞色素P450 酶的作用增加了物質(zhì)的代謝有關(guān)[9,12]。細(xì)胞色素P450 酶是一種以鐵卟啉為輔基的蛋白質(zhì),不僅分布于肝臟,小腸和腎臟中也有表達[13]?;颊叩逆?zhèn)靜深度與鎮(zhèn)靜藥的劑量呈依賴關(guān)系,鎮(zhèn)靜劑被很快代謝后,需要增加鎮(zhèn)靜藥劑量以達到原來的鎮(zhèn)靜水平。細(xì)胞色素P450 酶負(fù)責(zé)多種治療藥物的代謝[14]。西咪替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450 酶抑制劑可以減慢鎮(zhèn)靜劑的代謝速度[15]。對于有飲酒史的患者,可以采取半開放式探視制度,家屬進入床旁陪護,在患者精神癥狀好轉(zhuǎn)后結(jié)束探視,從而減少苯二氮唑類鎮(zhèn)靜藥物的劑量[16]。

        3.2.3 反復(fù)間斷推注 本研究顯示,反復(fù)間斷推注鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)靜耐受有關(guān)。淺鎮(zhèn)靜時,氣管插管患者需要接受口腔護理、傷口換藥、抽血、纖維支氣管鏡檢查等操作,這些操作對患者來說刺激較強,為了減少刺激,醫(yī)務(wù)人員操作之前會臨時推注鎮(zhèn)靜劑[17]。鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入期間反復(fù)間斷推注,引起較高的累積劑量,患者的適應(yīng)性變化引起耐受[9]。所以當(dāng)患者適應(yīng)較高劑量后,只有上調(diào)鎮(zhèn)靜劑用量才能維持原來的鎮(zhèn)靜水平。臨床工作者應(yīng)當(dāng)重視反復(fù)推注鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致的耐受現(xiàn)象,可制訂相應(yīng)的管理制度,規(guī)范鎮(zhèn)靜藥物的使用,加強鎮(zhèn)靜劑使用知識的宣傳和培訓(xùn),強化合理使用鎮(zhèn)靜劑的觀念,盡量避免不必要的鎮(zhèn)靜劑臨時推注,從而減少耐受現(xiàn)象的發(fā)生。

        3.2.4 鎮(zhèn)靜劑使用時間 本研究顯示,用藥時間長與鎮(zhèn)靜藥物耐受有關(guān)。持續(xù)鎮(zhèn)靜治療1 周以上,即可產(chǎn)生藥物耐受[15],長時間使用鎮(zhèn)靜劑造成藥物蓄積,機體代償機制引起耐受。為避免鎮(zhèn)靜劑蓄積,在定期評估的基礎(chǔ)上對需要深度鎮(zhèn)靜的患者,如急性呼吸窘迫綜合征患者,可實施每日喚醒以減少鎮(zhèn)靜藥用量[18-24],喚醒期間須嚴(yán)密觀察,避免鎮(zhèn)靜狀態(tài)破壞后躁動,氧耗增加甚至氣管插管拔出[25-29]。

        本研究存在一定的局限性:①病歷資料的收集采用回顧性方法,可能導(dǎo)致一些必要的因素收集不到;②因目前為止,關(guān)于鎮(zhèn)靜劑耐受沒有明確的定義,故本研究在查閱大量文獻及咨詢專家后,自行對其進行了定義。綜上所述,重癥患者鎮(zhèn)靜劑耐受發(fā)生率較高,需要引起臨床工作者的重視。對于易產(chǎn)生鎮(zhèn)靜劑耐受的患者,臨床應(yīng)盡量縮短鎮(zhèn)靜藥的使用時間,避免反復(fù)臨時推注鎮(zhèn)靜藥物,從而減少鎮(zhèn)靜藥耐受的發(fā)生。本研究為小樣本、單中心、回顧性研究,在今后的研究中,可以考慮開展前瞻性、多中心、大樣本的研究設(shè)計,或構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,更深入地探討重癥患者鎮(zhèn)靜劑耐受的影響因素。

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