裴 颯 劉宏杰

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)，453200；2四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都，610041

甲習(xí)慣性刺激變形(habit tic deformity)是指由于甲母質(zhì)受到習(xí)慣性的外部創(chuàng)傷而引起的甲萎縮，特征性的變化有：甲中央凹陷，平行的橫嵴及橫嵴從近端甲皺襞延伸至甲遠(yuǎn)端邊緣[1]。近年來隨著社會的發(fā)展，甲病日益受到人們的重視，甲習(xí)慣性刺激變形在臨床上逐漸增多，但相關(guān)報道很少。為了探討甲習(xí)慣性刺激變形的臨床特點(diǎn)及主要鑒別診斷，本文收集了我科門診確診的16例患者的臨床資料進(jìn)行分析和討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例患者均為2019年11月至2021年3月間于我科門診就診的甲習(xí)慣性刺激變形患者。男10例，女6例，就診年齡6～49歲，平均就診年齡(21.19±11.78)歲，發(fā)病年齡4～31歲，平均發(fā)病年齡(15.56±10.03)歲。其中10歲以下發(fā)病的6例(37%)，10～19歲發(fā)病的5例(31%)，20～29歲發(fā)病的2例(13%)，30～39歲的3例(19%)(圖1a)。其中11號患者合并有“甲狀腺功能減退癥”，13號患者合并有“情緒障礙癥”。所有患者均有不同程度的刺激甲及甲周的習(xí)慣，且均否認(rèn)有瘙癢、疼痛等不適感覺，否認(rèn)自行補(bǔ)充維生素治療。

16例患者均為指甲受累，2個指甲受累的患者有15例，這其中14例為雙側(cè)拇指，1例為雙側(cè)環(huán)指。余1例患者累及8個指甲，分別為雙側(cè)示中環(huán)及拇指指甲。共計38個指甲受累，其中拇指指甲30個(79%)、示指指甲2個(5%)、中指指甲2個(5%)、環(huán)指指甲4個(11%)(圖1b)。所有患者均有甲中部的凹陷，平行的多條橫紋或者橫嵴，廣泛者從近段甲皺襞延伸至甲遠(yuǎn)端邊緣，伴有不同程度的甲小皮缺失、近端甲皺襞甲周紅斑、皮膚增厚及粗糙等，其中1例(15號患者)合并縱向黑甲(圖2、3)。

圖1 1a:16例甲習(xí)慣性刺激變形患者發(fā)病年齡分布;1b:16例甲習(xí)慣性刺激變形患者病甲累及分布

圖2 1～4、10～12、14號患者共同的臨床表現(xiàn)：甲中部凹陷、平行的橫嵴、甲半月變大、甲小皮不同程度的缺失 2a:1號患者右側(cè)拇指近端甲板缺失；2c:3號患者左側(cè)拇指近端脫甲、甲分離；2d、2e:分別為4號患者治療前、治療6個月后：甲中部凹陷、平行的橫嵴和變大的甲半月均較前好轉(zhuǎn)；2f: 10號患者左側(cè)甲板近端脫甲，下方見新生甲板；2i、2j：分別為12號患者治療前、治療1個月后：甲中部凹陷、平行的橫嵴均較前好轉(zhuǎn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 由于患者具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)病年齡和病史可以確診，故未行真菌鏡檢。對于診斷有疑問，或者考慮合并繼發(fā)真菌感染者，可行真菌鏡檢。此外甲活檢可能對患者造成永久器質(zhì)性甲損害，故不推薦。

1.3 治療 建議患者停止損甲，對于炎癥反應(yīng)較重的患者給予晚間外用鹵米松三氯生乳膏，用于近端甲皺襞皮膚。

1.4 健康教育與隨訪 對所有患者及家屬均進(jìn)行健康教育，囑患者在家屬的協(xié)助下停止損甲行為，3例隨訪患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)(圖2)，對于矯正行為確有困難者，建議到我院心理衛(wèi)生中心尋求幫助及治療。

2 討論

甲習(xí)慣性刺激變形是一種具有獨(dú)特臨床表現(xiàn)且較為常見的甲病。它是由于患者長期無意識的摩擦、搓、推甲小皮及近端甲皺襞區(qū)域，久之受到破壞的甲小皮出現(xiàn)缺損甚至完全缺失，近端甲皺襞和甲板之間的附著連接被破壞。繼而甲母質(zhì)受損出現(xiàn)甲中部萎縮凹陷、平行橫紋或者橫嵴等特征性表現(xiàn)，該表現(xiàn)也稱為“搓衣板甲”。這種多條平行甲橫向凹線即正常甲板與病變甲板交替出現(xiàn)所致[2，3]。另機(jī)械性創(chuàng)傷可以引起甲母質(zhì)黑素細(xì)胞活化出現(xiàn)縱向黑甲[4]，常見于損甲癖患者，而患者往往因擔(dān)心甲黑素瘤而就診。本次研究中的患者均為兩側(cè)對稱受累，且絕大多數(shù)為拇指。但也有單側(cè)出現(xiàn)的患者，且甲體征表現(xiàn)為甲板中央的縱向條紋及甲板表面碎屑化(圖3)。多數(shù)患者青春期前發(fā)病。

圖3 5～9、13、15、16號患者共同的臨床表現(xiàn)：甲中部凹陷、平行的橫嵴、甲半月變大、甲小皮缺失、甲周不同程度的紅斑、皮膚增厚 3f、3g：分別為13號患者治療前、治療11個月后：甲中部凹陷、平行的橫嵴均好轉(zhuǎn)，甲周皮膚恢復(fù)；3h: 15號患者甲板可見褐棕色縱行條帶；3i、3j：分別為16號患者右手和左手累及環(huán)指指甲

常見的鑒別診斷：其一甲銀屑病(圖4)，部分甲銀屑病患者亦可出現(xiàn)雙側(cè)大拇指多條平行beau線，但結(jié)合其他體征及臨床病史不難鑒別[5]。其二甲中線營養(yǎng)不良(即甲正中營養(yǎng)不良，也稱甲中部營養(yǎng)不良)，臨床較為少見，也是最重要的鑒別診斷，最常見于拇指(單側(cè)或者雙側(cè))，特征性的表現(xiàn)為甲中部有縱行溝狀裂隙，且中心裂隙兩側(cè)有數(shù)條平行或羽毛狀橫嵴，大致呈“冷杉樹狀”(圖5)，也可出現(xiàn)甲半月變大，通常不伴有甲小皮損害及近端甲皺襞的炎癥[3]。其發(fā)病機(jī)制不明，推測是由于甲母質(zhì)的局部角化不良引起的暫時性缺損所致，可能與創(chuàng)傷、系統(tǒng)性使用維A酸類藥物、家族性發(fā)病等有關(guān)。通常認(rèn)為沒有明顯的損甲行為[6，7]。但有甲病專著也把損甲導(dǎo)致的甲板中部病變納入甲中線營養(yǎng)不良。故它與甲習(xí)慣性刺激變形在疾病譜中存在交叉[8，9]。甲習(xí)慣性刺激變形屬于甲身心疾病，是甲的行為障礙(nail tic disorders)中的一種[10]。認(rèn)識二者的異同有助于制定合理的治療方案，對于甲習(xí)慣性刺激變形的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)中止損甲行為的重要性，因?yàn)楹芏嗷颊叽嬖诜裾J(rèn)或者未意識到自己的損甲習(xí)慣。以保護(hù)甲小皮和近端甲皺襞為出發(fā)點(diǎn)，可以在患處貼膠布、使用醫(yī)用氰基丙烯酸酯類粘合凝膠等方法重建屏障，在沒有出現(xiàn)刺激性皮炎的情況下不失為廉價且方便的手段。如果甲周炎癥明顯可以給予對癥治療[11]。若患者癥狀持續(xù)存在，應(yīng)注意對其情緒狀態(tài)、是否存在強(qiáng)迫行為等的評估，尤其是兒童、青少年患者，必要時需要心理健康專家與皮膚科醫(yī)生協(xié)調(diào)治療[12，13]。

圖4 單側(cè)甲習(xí)慣性刺激變形患者，甲體征表現(xiàn)為甲板中央的縱向條紋及甲板表面碎屑化 圖5 患者，男，38歲，甲銀屑病。兩側(cè)拇指中央部凹陷，多發(fā)平行的橫嵴，形似“搓衣板甲” 圖6 患者男，45歲，甲中線營養(yǎng)不良。右手拇指甲中部有羽毛狀縱行裂隙，兩側(cè)有平行橫嵴，甲半月變大

需要指出的是，盡管甲真菌病是最常見的甲病，但是從致病機(jī)制角度分析，真菌感染難以模擬出正常甲板與異常甲板相間的多條平行橫向凹陷，所以本病不需常規(guī)做甲真菌鏡檢以排除真菌感染。以剔甲癖和咬甲癖為代表的損甲癖，在甲病門診常見，屬于強(qiáng)迫行為的一種表現(xiàn)，這類疾病往往有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，也可獲得病史支持，所以這一大類疾病并不是一種排他性診斷，掌握常見甲病的基本知識，勝過對所有甲病患者無差別地做真菌檢查。

本文中16例甲習(xí)慣性刺激變形患者均為對稱累及，且絕大多數(shù)為拇指。發(fā)病年齡小，多在兒童和青少年期。對損甲行為的糾正是治療甲習(xí)慣性刺激變形的核心，隨訪患者治療有效。