丁榮晶

某老年女性，既往有高血壓病史20余年，因近日血壓控制差來診。詢問病史，患者堅(jiān)持服用兩種降壓藥物，生活規(guī)律，無不良嗜好，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，飲食素淡搭配，無夜間睡眠呼吸暫停，但夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每晚口服艾司唑侖2片和思諾思1片，一夜睡眠時(shí)間僅2～3小時(shí)，白天精神差，乏力，容易發(fā)脾氣，血壓波動(dòng)大。給患者調(diào)整降壓藥物，同時(shí)處方鎮(zhèn)靜安眠藥物氯硝安定每日1片，睡眠好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腿軟乏力癥狀，減半片后好轉(zhuǎn)。但2個(gè)月后藥效減退，又改為咪噠唑侖1片/日，睡眠略有好轉(zhuǎn)1個(gè)月，但患者又出現(xiàn)急躁、坐立不安、緊張等癥狀，開始整晚睡不著覺，加用賽樂特半片聯(lián)合咪噠唑侖1片/日后睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，血壓得到平穩(wěn)控制。

從這個(gè)病例可以看出，患者的血壓控制差與失眠密切相關(guān)，而失眠又與患者的焦慮情緒密切相關(guān)，所以控制血壓平穩(wěn)，要從緩解焦慮情緒入手，進(jìn)而改善睡眠，最終使血壓趨于平穩(wěn)。

失眠的定義為在具備充分的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境的前提下，發(fā)生對自己的睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率和質(zhì)量不滿意狀況，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、醒后不易再睡、早醒，或自覺睡眠明顯不足等。

心血管疾病患者為失眠高發(fā)人群。有調(diào)查顯示，社區(qū)人群失眠發(fā)生率為12%，心肌梗死患者發(fā)病前自述失眠率為50%，而其他疾病自述失眠率為33%；另有研究顯示，432例原發(fā)性高血壓患者中，失眠患病率女性為60.9%，男性為38.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。

心血管疾病患者的失眠與原發(fā)性失眠相比，有其獨(dú)特的特點(diǎn)：失眠常與心血管疾病的癥狀、病情嚴(yán)重程度和治療相關(guān)；失眠會(huì)使心血管疾病患者的心理、社會(huì)功能受損，并導(dǎo)致或加重心血管疾病。

心血管疾病患者發(fā)生失眠的原因包括：心血管疾病各種癥狀所致失眠、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術(shù)后不適癥狀所致失眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。常見的失眠類型包括：難以入睡、睡眠不深、多夢、醒后不易再睡、早醒、周期性肢體運(yùn)動(dòng)、多動(dòng)腿綜合征。因此，心血管病患者失眠的治療要從評估開始。

與失眠相關(guān)的評估內(nèi)容包括病史、體格檢查等。

1.病史：包括患者的臨床癥狀、治療措施和效果、合并癥、個(gè)人史（是否酗酒，個(gè)人性格特征，對生活事件的應(yīng)對態(tài)度）、家族史（冠心病、高血壓、精神障礙、失眠等）；

2.體格檢查：包括心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的體征；

3.輔助檢查：包括血液檢查、心臟超聲，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT、腦CT和多導(dǎo)睡眠記錄儀檢查；

4.精神狀態(tài)評估：焦慮、抑郁、緊張、擔(dān)心等；

5.使用癥狀量表評估患者的失眠和精神心理狀態(tài)：如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS量表）、zung氏焦慮抑郁量表（SDS、SAS量表）等；

6.完成1～2周的睡眠日記：記錄睡眠時(shí)間與情況，包括上床睡覺的時(shí)間、早上起來的時(shí)間、夜間入睡潛伏期（指在燈熄滅后到睡著的時(shí)間）、夜間入睡后又醒來的次數(shù)和累計(jì)覺醒的總時(shí)間、最后醒來的時(shí)間、午睡或打盹累計(jì)時(shí)間、用藥情況，及睡眠質(zhì)量。

經(jīng)過上述評估后，可根據(jù)失眠原因給予對癥治療。治療原則包括：積極治療原發(fā)病，糾正導(dǎo)致失眠的癥狀，改善精神心理障礙，緩解失眠及其伴隨癥狀。

對于因癥狀、疾病導(dǎo)致的失眠，要著重消除患者當(dāng)前的疼痛、失眠、焦慮、恐懼、驚恐發(fā)作等癥狀；老年人、合并多種疾病、住在心臟監(jiān)護(hù)室的患者易發(fā)生譫妄、睡眠障礙，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，如心肌缺血、呼吸困難、低血壓、電解質(zhì)紊亂、焦慮等，同時(shí)給予對癥治療，如奧氮平（劑量2.5～10mg）口服、奮乃靜（1～2mg）口服，從低劑量開始治療。要注意避免服用苯二氮卓類藥物，以免加重意識(shí)障礙?；颊哌€要學(xué)會(huì)記錄睡眠日記，以使醫(yī)生了解自己的睡眠行為，糾正不正確的失眠認(rèn)知和睡眠習(xí)慣。

患者在發(fā)生失眠的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，如苯二氮卓類（安定、佳靜等）、非苯二氮卓類（右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦等）或5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。在使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的過程中有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：

個(gè)性化治療 根據(jù)患者年齡、過去療效、患者的藥物治療意愿和對治療藥物的選擇、耐受性及治療費(fèi)用等因素，選擇合適藥物進(jìn)行治療。所有準(zhǔn)備接受鎮(zhèn)靜安眠藥、抗焦慮、抑郁藥治療的患者，開始治療前要知情藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)，然后遵醫(yī)囑服藥。

注意藥物相互作用 抗焦慮/抑郁藥物對肝臟細(xì)胞色素P3A4、P2D6酶有抑制作用，可能升高硝苯地平、維拉帕米、普奈洛爾、倍他樂克、華法林、氨茶堿等藥物濃度，故應(yīng)盡量選擇藥物相互作用少的藥物如黛力新、舍曲林及西酞普蘭。長期頻繁使用苯二氮卓類藥物可能干擾降壓藥物的療效，故建議低劑量使用。丙米嗪、阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥物可引起血壓升高，不建議應(yīng)用。利尿劑、ACEI、ARB、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑均可引發(fā)失眠，失眠嚴(yán)重時(shí)要適當(dāng)調(diào)整降壓藥物種類。

注意藥物對QT間期的影響 三環(huán)類抗抑郁藥物可延長QT間期，導(dǎo)致惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，冠心病患者應(yīng)避免應(yīng)用。

注意藥物導(dǎo)致體位性低血壓 作用于去甲腎上腺素受體的藥物可導(dǎo)致體位性低血壓，如曲唑酮、米氮平和文拉法辛，應(yīng)用時(shí)要慎重，其實(shí)劑量減半，夜間睡前服用較合適。

注意利尿劑的應(yīng)用時(shí)間 利尿劑不要在夜間應(yīng)用，以免因夜尿過多影響睡眠。