朱茂萍 劉龍民 石小雨

(上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院,上海 200062)

近20年來心腦血管疾病的致死率在世界各國的臨床疾病致死率中多年來居于前列[1]。目前中國有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者1100萬[2]。冠狀動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis，CAS)是冠心病主要病理基礎(chǔ)之一，因此對于CAS的預(yù)防和治療成為防止心血管疾病意外的重要環(huán)節(jié)。

既往臨床上中醫(yī)治療方法自古多與活血化瘀有關(guān)[3]，而軟堅散結(jié)法在古代臨床運用多集中在內(nèi)科和外科疾病中，主要包括痰飲、癥瘕、瘰疬、癭瘤等[4]，在現(xiàn)代臨床運用中主要集中在泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中，包括乳腺增生[5]、結(jié)節(jié)[6-7]、腫瘤[8-9]等，可以看出軟堅散結(jié)多用于治療可以直觀觀察或感受到的有形積聚之邪。

但是近代以來關(guān)于軟堅散結(jié)法在心腦血管疾病，特別是CSA治療上的療效也逐漸得到重視，較早期20世紀阮士怡等[10]在臨床家兔實驗研究中發(fā)現(xiàn)軟堅散結(jié)之法的四味中藥復(fù)方對冠狀動脈內(nèi)斑塊有消解效果；21世紀陳小云等[11]以動脈粥樣硬化患者血脂水平、動脈內(nèi)膜中層厚度及內(nèi)膜斑塊厚度為指標，探究軟堅散結(jié)方聯(lián)合辛伐他汀的臨床治療效果，結(jié)果表明軟堅散結(jié)方聯(lián)合辛伐他汀比之單獨運用辛伐他汀治療動脈粥樣硬化更加有效；侯熾均等[12]在臨床中論證了軟堅散結(jié)之法治療冠心病介入治療術(shù)后再生斑塊的可行性。筆者認為，運用軟堅散結(jié)法治療CAS的醫(yī)家主要是將冠狀動脈內(nèi)的斑塊看作“積證有形之邪”，以具有軟、散特性的草藥化去實質(zhì)斑塊，故此結(jié)合古代中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)家觀點對軟堅散結(jié)法在CAS治療上的可行性和分型進行總結(jié)。

1 軟堅散結(jié)法古今理論與觀點

1.1古論“積證”與“軟堅散結(jié)” “積”之病名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·五變》“……惡則邪氣留止，積聚乃作”，提出“積”乃邪氣留滯所成；《難經(jīng)·五十六難》具體的將積分為五臟之積，言明其發(fā)生的過程及證候特點，后世醫(yī)家觀點多以《難經(jīng)》所述為基礎(chǔ)，再將自己的臨床所見所悟融入其中。例如朱丹溪在《丹溪心法·積聚痞塊》中提出“痞塊在中為痰飲，在右為食積，在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積、死血而成也”，將積證的成因歸責于血瘀、痰飲、食積；張介賓在《景岳全書·雜證?！分姓J為飲食、血氣、風寒是積聚的主要病機，并歸納出攻、消、散、補治療四法。綜上可得積證主要是體內(nèi)瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物匯聚一處或多處阻滯氣機、血流通暢。針對積證，古中醫(yī)提出了“軟堅散結(jié)”這一治則，即用軟堅散結(jié)藥物治療痰濁瘀血等積聚有形病證。

軟堅散結(jié)法首見于《素問·至真要大論》中“堅者削之……結(jié)者散之”；在《神農(nóng)本草經(jīng)疏·論痰飲藥宜分治》中首次提到“軟堅散結(jié)”一詞，“由于脾胃寒濕生痰，或兼飲啖過度，好食油面豬脂，以致脾氣不利，壅滯為痰，濃厚膠固，甚至流于經(jīng)絡(luò)，及皮里膜外，或結(jié)為大塊……此病在脾胃，無關(guān)肺腎，治宜燥脾行氣，散結(jié)軟堅”；后世提出“軟治法”類同軟堅散結(jié)法，例如《石室秘錄·軟治法》提及“軟治者，病有堅勁而不肯輕易散者，當用軟治”；《傷寒論》中也多次提及張仲景使用大陷胸湯、小陷胸湯治療水熱、痰熱互結(jié)之結(jié)胸證。

縱觀先人軟堅散結(jié)法的運用，大多集中在痰飲積聚、癥瘕等積證，而現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)現(xiàn)了軟堅散結(jié)法不僅可運用于明顯的積證，也可以用于治療相對微觀的積聚，即動脈中的粥樣斑塊。動脈中的斑塊主要是由于血液中的膽固醇和低密度脂蛋白沉積到血管內(nèi)皮下[13]，引起血管內(nèi)皮下的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性細胞浸潤，同時會發(fā)生出血及血栓，并伴有組織的增生以及纖維化，這種情況隨時間繼續(xù)進展則會出現(xiàn)鈣的沉積，出現(xiàn)鈣化斑則形成斑塊停滯血管中而成，與中醫(yī)所述“積證”具有異曲同工之處，故可以將動脈斑塊看作脈中積證。

1.2現(xiàn)代中醫(yī)運用軟堅散結(jié)法 國醫(yī)大師阮士怡教授[14]以古中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床治療CSA性心臟病的經(jīng)驗，提出了“脈中積”的概念，認為CAS是以正氣不足為本，血中痰濁、瘀積、熱毒為啟動因子，將其分為痰濁積聚、瘀阻脈絡(luò)、熱毒蘊結(jié)三個證型，臨床治療上以軟堅散結(jié)法貫穿始終，針對不同證型再分別以化痰散結(jié)、逐瘀散結(jié)、清熱散結(jié)之法，穩(wěn)定或祛除脈中斑塊；陳博等[15]認為CAS屬于中醫(yī)“心脈積”范疇，氣血、痰濁、瘀血、熱毒互結(jié)為本，肝風內(nèi)動為標，引動病證發(fā)生，重視蟲類藥在臨床處方上的運用；張富強[16]運用軟化冠脈湯治療冠心病，其湯劑中含有海藻、昆布兩味軟堅散結(jié)藥物，結(jié)果證明服用湯劑胡患者胸悶、氣短等癥狀較對照組改善更加明顯；楊雅倩[17]將冠狀動脈重度狹窄與衛(wèi)氣營血理論相結(jié)合，重視軟堅散結(jié)法與調(diào)和營衛(wèi)、活血解毒法相配合，臨床療效甚著；劉繼東等[18]將動脈粥樣硬化病理過程概括為痰濁、痰結(jié)、痰瘀三個階段，論述了化痰散結(jié)療法對于治療動脈內(nèi)斑塊的重要性。

觀上述，無論是古代中醫(yī)，還是現(xiàn)代中醫(yī)，對于積證的病理因素總結(jié)基本上都囊括在氣、血、瘀、痰濁、熱毒之中，部分現(xiàn)代醫(yī)家將動脈粥樣硬化定義為“脈積”“脈微積”“脈中積”，歸屬于積證一類，治法以軟堅散結(jié)為主干，輔以其他藥物，例如清熱解毒、活血化瘀、化痰降濁類中藥，偶有其他理論，例如風寒、肝風引動等。

2 軟堅散結(jié)法在CAS中的分證論治

2.1理氣活血，軟堅散結(jié) 《血證論·瘀血》云“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕……氣散則血隨而散，自不至于結(jié)聚矣。至其既散之后，則又恐其復(fù)聚，宜以調(diào)血為和氣之法。此時瘕氣既散，處于血分之中，但一調(diào)血，則氣自和，而不復(fù)聚矣?！?氣血不和，氣滯不能推動血液運行，或者血停阻礙氣道通暢，可成瘀血，結(jié)為癥瘕阻于脈絡(luò)之中。以冠狀動脈狹窄為例，它是以動脈斑塊堵塞血管程度分為輕度、中度和重度狹窄[19]，筆者認為，冠狀動脈輕中度狹窄時期以氣血失調(diào)為主，氣虛、氣滯不能行血，血瘀于脈管之中，此時期以斑塊并未大塊積聚，故治法可以理氣活血為主，通暢血管，改善氣血運行，佐以軟堅散結(jié)藥物，化解少許斑塊及預(yù)防大塊斑塊產(chǎn)生[20]；冠狀動脈重度狹窄時期，氣血與痰濁膠結(jié)與血管壁、血管中，斑塊積聚明顯，則以軟堅散結(jié)為主，力攻實質(zhì)斑塊，再輔以理氣活血藥物[21]。不僅如此，在冠心病冠脈介入治療術(shù)后的患者，術(shù)中可能造成血管損傷，引起氣虛血瘀，也可用理氣活血藥物改善患者術(shù)后血管不良狀態(tài)[22]。

2.2化痰降濁，軟堅散結(jié) 《神農(nóng)本草經(jīng)·論痰飲藥宜分治》中已經(jīng)提出，痰飲膠固可結(jié)成塊積于經(jīng)絡(luò)、臟腑及皮里膜外，將此理論類比應(yīng)用在CAS中，即為痰飲積聚于血管之中?！端貑枴分刑岢觥胺寿F人”“喜食甘美而多肥”，《景岳全書·雜證謨·痰飲》指出：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰?！备鞔t(yī)家也多提及“肥人多痰”這一概念，可見痰飲可由恣意貪食肥甘厚味傷及脾胃運化功能而成，高脂血癥的發(fā)生也多與患者從食物中攝入大量高脂、高膽固醇有關(guān)[23-25]，根據(jù)痰飲、痰濁的中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，高脂血癥患者體內(nèi)的血脂可與“肥人”體內(nèi)所產(chǎn)生的痰濁相對應(yīng)，而高血脂是致使動脈中斑塊產(chǎn)生的關(guān)鍵因素之一[26-28]，所以化痰降濁法能夠通過對體內(nèi)血脂的調(diào)節(jié)，減少斑塊的生成，有效的降低高脂血癥的患者患上CAS的概率[29]，再配合軟堅散結(jié)法祛除已生斑塊，一治其源，二治其標，極大地提高了臨床療效。

2.3清熱解毒，軟堅散結(jié) 炎性反應(yīng)學說是目前眾多動脈粥樣硬化形成的機制說法中受到眾多學者認可的一種[30-31]。此學說認為動脈粥樣硬化是病理狀態(tài)下免疫介導(dǎo)的血管炎性疾病，炎性細胞因子可介導(dǎo)動脈粥樣硬化的所有階段[32]。《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”,中醫(yī)將毒分為外毒與內(nèi)毒，有文獻表明，冠心病、動脈粥樣硬化等血管狹窄性疾病產(chǎn)生過程中，感染是其中一個重要致病因素[33]，對應(yīng)中醫(yī)中的外毒，《諸病源候論》提到“久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風邪冷熱所乘痛也”，也符合這一觀點；而在動脈粥樣硬化的進展過程中，人體內(nèi)的內(nèi)毒素、C-反應(yīng)蛋白、炎性細胞因子水平等也呈逐漸增長過程，這是一個內(nèi)毒的積累過程[34]；從CAS患者的病史中，我們不難發(fā)現(xiàn)，病人多有不良的生活習慣，例如抽煙、酗酒、熬夜等，造成陰血耗傷、濕熱蘊結(jié)，加之患病使患者多有肝郁之證，久而肝郁化火，熱毒煎熬血液成瘀結(jié)于血管之中[35]，形成斑塊，故清熱解毒療法在臨床上能夠取得令人滿意的療效。例如四妙勇安湯能夠抑制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)、調(diào)脂穩(wěn)斑[36]，冠狀動脈血運重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南中[37]也將四妙勇安湯作為治療冠心病的推薦方劑之一。

2.4益腎健脾，軟堅散結(jié) 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·上古天真論》提及男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，女子“六七三陽脈衰于上…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭…”，可以看出男性、女性在四十歲以后會出現(xiàn)腎精不足、五臟六腑功能衰竭的癥狀，巢元方《諸病源候論》創(chuàng)立了“虛勞致積”理論，“積聚者，腑臟之病也。積者，臟病也，陰氣所生也……虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也”。而CSA多發(fā)生在45～55歲以上的患者[38]，中老年患者脾腎兩虛，可歸于虛勞之人，于津液代謝上，脾失健運，水濕內(nèi)生，腎虛氣化失司，濕邪蘊結(jié)，最終聚濕為痰，腎之先天之氣與脾之后天之氣推動血液運行無力，日久血瘀，與痰濁膠著于血脈之中形成斑塊，CSA病機歸根在本虛標實[39]，一味祛邪終究只能改善一時癥狀，很難防止復(fù)發(fā)，故在治標同時應(yīng)不忘扶正祛邪、補益脾腎，先天與后天之本得保、正氣充足則外邪自除，常用桑寄生、杜仲、淫羊藿、女貞子、四君子湯等健脾補腎藥物[40]，可有效增強患者抵抗力，保護血管內(nèi)皮及抗損傷。

2.5溫陽通脈，軟堅散結(jié) CAS所致的心絞痛急性發(fā)作可對應(yīng)中醫(yī)中的真心痛，發(fā)作時可表現(xiàn)為胸痛徹背，形寒肢冷舌苔白膩等寒凝心脈的征象。《醫(yī)學正傳·胃脘痛》云“有真心痛者，大寒觸犯心君?！被颊咚伢w陽虛，胸陽不振，外感陰寒之邪后遏制本就衰弱的胸陽，寒性收引、凝滯，阻滯經(jīng)脈氣血運行，致使血管攣急，造成劇烈的胸痛癥狀，寒凝心脈所致真心痛患者急性發(fā)作期以止痛為本，緩解期當以溫陽通脈，陽氣充足自可驅(qū)逐寒邪，則經(jīng)脈自舒、胸痹自緩[41]。張仲景在《金匱要略》將胸痛病因病機歸納為 “陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，在治療上，根據(jù)不同證候，制定了栝蔞薤白白酒湯等方劑，以取溫通散寒宣痹之效，沈宗國教授在臨床上治療胸痹時以“陽微陰弦”為理論指導(dǎo)，收獲頗豐[42]。筆者認為在溫經(jīng)散寒基礎(chǔ)之上再輔以軟堅散結(jié)之法穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊，必能收獲更好的療效。

2.6祛風通絡(luò)，軟堅散結(jié) 對于CAS的治療不僅需要針對穩(wěn)定斑塊，新生斑塊和不穩(wěn)定的斑塊也是需要警惕的?！敖j(luò)風內(nèi)動”所致的動脈粥樣硬化血管內(nèi)斑塊新生最初由北京中醫(yī)藥大學李紅梅等[43]提出，他們針對動脈粥樣硬化引起的急性心血管疾病臨床發(fā)病急驟、癥狀變化多端等特點，將其與“風邪”聯(lián)系起來，提出熱毒生風、絡(luò)虛風動、外風引動內(nèi)風三種病證，筆者認為這三種給病證可與上文中化痰降濁、清熱解毒、補益脾腎之法相對應(yīng)。飲食不當者痰瘀互阻，積熱成毒生風，年老體虛者脈絡(luò)空虛生風或外風引動內(nèi)風發(fā)病。李紅梅等人進一步提出“玄府-氣血-絡(luò)脈”[44]，認為 “絡(luò)風內(nèi)動”是在玄府閉塞的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血逆亂，生風動風而猝然心痛?！靶币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，本指汗孔，對于人體的氣血運行具有重大意義，若玄府氣機出現(xiàn)郁滯，則會誘發(fā)胸痹心痛[45]。風藥功效多變，有形無形之邪皆可散去，在內(nèi)配合軟堅散結(jié)藥物治心脈之瘀堵，在外紓解癥狀之苦痛，所以在臨床治療過程中加入祛風藥物可發(fā)揮風藥多方面綜合性治療的優(yōu)勢，效果也必將更為顯著。

3 小結(jié)

心血管疾病儼然已成為老年患者常見病種之一，中醫(yī)各家治療CSA俱有各自心得體會，軟堅散結(jié)的療效經(jīng)過諸多醫(yī)家運用也得到了確切證實。筆者雖在此總結(jié)軟堅散結(jié)合并理氣活血、化痰降濁、清熱解毒、益腎健脾、溫陽通脈、祛風通絡(luò)合并之治法，但也未能概括完全，臨床證候變化萬象，診治也不應(yīng)被局限在某一分類之中，臨床中需分清輕重緩急、標本虛實，才能做到有的放矢。筆者也希望將傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，進一步探究軟堅散結(jié)藥物對CSA治療作用機制與靶點研究。