莫新霞，毛燕君，何 龑

（1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2. 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

COPD 是一種常見的、可預防治療的疾病，其特征在于由氣道和/或肺泡異常引起持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。COPD 發(fā)病率高、治療過程長，給患者帶來較大的疾病和經(jīng)濟負擔。2019年WHO 公布的數(shù)據(jù)顯示，COPD 已經(jīng)成為全球第三大死亡原因和導致殘疾調整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）的第七位原因。因此，減少COPD 患者急性發(fā)作次數(shù)和再入院次數(shù)，對緩解COPD 患者的疾病和經(jīng)濟負擔尤為重要。肺康復被認為是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者管理的核心[2]。肺康復干預對COPD 患者的益處已有高等級的證據(jù)支持[3]。然而，目前COPD 患者肺康復干預的實施率較低。本文主要從肺康復概述、COPD 患者肺康復干預實施的時機、場所、評估工具和措施以及COPD 患者肺康復護理干預的阻礙因素等方面進行綜述，以期向護理人員呈現(xiàn)COPD 肺康復干預的現(xiàn)狀，為肺康復的臨床護理實踐和研究提供參考。

1 肺康復概述

1.1 肺康復的概念肺康復起源于呼吸康復，由美國胸科協(xié)會（American Thoracic Society，ATS）于1974年首次定義其概念。最初的肺康復是指醫(yī)療實踐中的專門技能，旨在通過多項綜合措施，最大限度地減少COPD 患者的不適癥狀，改善其與健康相關的生活質量并增加其日常生活中的身體和情感參與，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下使其恢復至最佳功能狀態(tài)[5]。2006年，ATS 與歐洲呼吸協(xié)會（European Respiratory Society，ERS）將肺康復定義修改為對有癥狀且日常生活活動經(jīng)常減少的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者進行的基于循證的多學科綜合干預[6]。2013年，在更全面了解COPD 的復雜性、多系統(tǒng)表現(xiàn)和常見合并癥的基礎上，ATS 聯(lián)合ERS 對肺康復的概念進行了再次修改，即肺康復是在對肺部疾病患者進行全面評估的基礎上，個性化制訂患者治療方案的一項綜合性的干預措施，其干預方案包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，其目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進患者長期堅持健康促進行為[4]。該概念更加注重多學科合作下更全面的肺康復方法，并強調患者行為及意識改變的重要性，與綜合護理的概念貼合[5]。目前所使用的仍是此概念。

1.2 肺康復相關指南1985年美國成立心肺康復協(xié)會后，各大權威醫(yī)療機構陸續(xù)發(fā)布了肺康復的相關指南和報告，掀起了肺康復研究的浪潮[7]。1997年，美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）和美國心血管肺康復學會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，ACCVPR）聯(lián)合發(fā)布了《肺康復循證醫(yī)學指南》，并在2007年進行了更新[8]。2013年，英國胸科協(xié)會（British Thoracic Society，BTS）發(fā)布了《成人肺康復指南》[9]；同年，ATS 聯(lián)合ERS 發(fā)布了《肺康復的關鍵概念、進展》專家共識[4]。2017年，澳大利亞和新西蘭聯(lián)合發(fā)布了《肺康復指南》[10]。2020年，我國肺康復護理專家聯(lián)合發(fā)布了《慢性呼吸疾病肺康復護理專家共識》[11]。2021年，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會聯(lián)合中華醫(yī)學會呼吸病學分會等聯(lián)合發(fā)布了《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復管理指南》[2]。各大指南的發(fā)布預示著肺康復干預措施的不斷完善與發(fā)展，肺康復的理論體系發(fā)展趨于健全。

2 COPD患者肺康復的干預現(xiàn)狀

2.1 干預時機及時長《肺康復的關鍵概念、進展》專家共識認為，肺康復可以在疾病的任何階段進行，可在臨床穩(wěn)定期、惡化期或惡化后立即開始[4]。目前，多個指南推薦處于穩(wěn)定期的COPD 患者即可進行肺康復[2,10,12]。但由于COPD 患者存在缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭和動脈疾病等心血管疾病[13]，因此目前對處于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的患者進行肺康復干預的時機尚有爭議。有指南建議，AECOPD 患者應在出院后2 周內進行肺康復，且每周應有2 次須在專業(yè)人員監(jiān)督下進行[10]。《肺康復的關鍵概念、進展》專家共識指出，進行肺康復的時間至少需要8 周，每周進行2～3 個療程的干預，8～12 周的肺康復帶來的益處通常可以維持1年，且患者應該在1年后再次進行肺康復[4]。國內外文獻報道肺康復的干預時間在4 周到18 個月不等，且尚無足夠證據(jù)表明＞12周的肺康復能夠帶給患者額外的益處[10]。國內相關指南推薦COPD 患者進行肺康復的時間為6～8 周[2]。綜上認為肺康復干預的時間以8 周左右為佳，不宜超過12 周。因為干預時間過短達不到肺康復的效果，而干預時間過長則會導致患者依從性降低。

2.2 干預場所

2.2.1 醫(yī)院目前，大多數(shù)肺康復仍是在醫(yī)院中進行，因為肺康復的資源主要集中在三級甲等醫(yī)院及康復醫(yī)院[14-15]。醫(yī)院具有專業(yè)的人員、設備等醫(yī)療資源，可以對患者進行專業(yè)的風險評估和肺康復指導，因此是理想的肺康復場所。但我國總體患者數(shù)量龐大，醫(yī)療資源有限，醫(yī)護人員常沒有足夠的時間和精力對患者進行肺康復指導，更難以制訂個性化的肺康復方案。且COPD 患者的臨床住院周轉快，在癥狀緩解后多數(shù)患者都會選擇居家康復，也會因為疾病的急性加重、交通不便、缺乏時間等原因而放棄到醫(yī)院進行肺康復[16]。

2.2.2 社區(qū)社區(qū)是COPD 等慢性疾病防治的主要場所，是連接醫(yī)院和家庭的橋梁，具有親民、就醫(yī)便利、就醫(yī)壓力小等特點。患者在三級醫(yī)院接受診療和初步的肺康復指導后，社區(qū)醫(yī)護人員可以對其進行督導和階段性效果評價，幫助患者獲得連續(xù)性治療與康復指導，同時減輕三級醫(yī)院的醫(yī)療服務壓力。但我國目前能夠科學規(guī)范實施肺康復的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構較少，大部分社區(qū)也存在場地有限、相關設施不足的情況[17]。

2.2.3 家庭COPD 患者的大部分時間都是在家庭中度過的，因此居家期間是進行肺康復的黃金時期。家庭肺康復可以解決其因癥狀較重無法出門及因路程遙遠而放棄肺康復的問題。在患者熟悉的環(huán)境中進行肺康復，可以得到家庭成員的支持，減輕肺康復的成本，增加患者的安全感。有研究顯示，家屬參與COPD 患者的肺康復可以增強患者的積極性，提高患者心理健康水平及生活質量[18]。由于居家肺康復缺乏專業(yè)人員指導和專業(yè)的監(jiān)護設備，因此在進行家庭肺康復之前，患者應學會自我監(jiān)測，以減少不良事件的發(fā)生，保障肺康復的安全性和有效性[16]。

2.3 干預評估工具及方案全面評估是進行肺康復的基礎。目前用于COPD 肺康復評估的工具主要涉及患者身體、心理和社會支持方面，如呼吸功能評估（肺功能檢查、呼吸肌肌力）、心理功能評估（焦慮自評量表、抑郁自評量表）、運動能力評估（6MWT、心肺運動試驗）、營養(yǎng)狀況評估（微型營養(yǎng)評估）等。國內外研究多以單一或組合的評估工具進行評估。各領域專家對于肺康復全面評估方案及評估工具的選用尚未達成共識，尚沒有肺康復效果評價的規(guī)范流程和標準。目前，較系統(tǒng)的評估方案有ATS提出的肺康復綜合評估建議模型、慢性阻塞性肺疾病全球倡議提出的精簡ABCD評估法及國內護理專家提出的全過程評估方案等。

2.3.1 肺康復綜合評估建議模型該模型以運動能力、生活質量、呼吸困難、營養(yǎng)狀況及職業(yè)狀況評估5個方面為基本組成部分。對于有更復雜需求的患者，額外推薦從日常生活活動、氣道清除需求、合并癥的影響和管理、健康教育需求等32 個項目中選擇相關項目進行評估，以實現(xiàn)個性化的綜合評估[3]。

2.3.2 精簡ABCD 評估法患者需要先行肺功能檢查以明確氣流受限情況，后使用改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難指數(shù)（Modified British Medical Research Council，mMRC）或慢阻肺評估測試（COPD Assessment Test，CAT）量表對患者進行癥狀評估，最后記錄患者急性加重史，根據(jù)患者癥狀負荷和急性加重風險分為A～D 組[19]。該方法操作清楚、簡明扼要，對COPD 患者的健康狀況和病死率有較好的預測效果。

2.3.3 全過程評估方案國內護理專家認為肺康復評估應該貫穿肺康復的全過程，包括干預前的初始評估，干預過程中的中期評估及干預末期根據(jù)評估結果決定是否結束肺康復干預。評估內容應包括患者的基本病史、合并癥、家庭氧療情況等在內的常規(guī)評估，以及呼吸系統(tǒng)、吞咽功能、營養(yǎng)狀況、活動/運動能力、靜脈栓塞風險、心理與睡眠及煙草依賴等8個方面的評估[11]。

2.4 干預措施肺康復的干預措施應包含運動訓練、教育、行為改變及其他綜合護理。《肺康復的關鍵概念、進展》專家共識指出，理想的肺康復計劃應包括上肢訓練、氣道廓清技術（airway clearance technique，ACT）、結構化教育、個性化教育、自我管理訓練、目標設定、身體活動咨詢、戒煙指導、針對病情頻繁惡化患者的個性化活動指導、家庭有氧/阻力訓練指導及訓練保持[4]。《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復管理指南》將有氧運動、抗阻訓練、主動循環(huán)呼吸技術、高頻胸壁振蕩作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病康復干預中級以上強推薦措施[2]。

2.4.1 運動訓練運動訓練是肺康復的重要組成部分，也是最常用的措施。按運動方式可分為耐力訓練、阻力訓練和神經(jīng)肌肉電刺激；按訓練部位可分為上肢訓練、下肢訓練和呼吸肌訓練。有研究者分別使用耐力訓練結合肌力訓練和早期簡易肺康復方案對COPD患者進行12 周的干預，證實肺康復中的運動干預能提高COPD 患者的運動耐力、肌力以及生活質量，緩解患者的呼吸困難和焦慮癥狀[20-21]。肌力訓練對群肌力的提高優(yōu)于耐力訓練，混合訓練相對單一方式訓練對運動耐力及患者生活質量的提高更顯著[20]。葉琴等[22]采用呼吸鍛煉與運動鍛煉結合移動醫(yī)療應用程序對患者進行12 周的肺康復干預，結果證實運動訓練結合移動醫(yī)療應用程序能夠提高患者的運動能力和生活質量。

2.4.2 ACTACT 是減少氣道分泌物和控制相關并發(fā)癥的有效措施，主要包括主動循環(huán)呼吸技術、體位引流、叩背、有效咳嗽、高頻胸壁振蕩及呼吸道正壓通氣等。與傳統(tǒng)體位排痰技術相比，ACT 的排痰效果和對肺功能的改善作用更顯著[23]。譚旭等[17]對胸廓高頻振蕩技術與振動呼氣正壓技術進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩種ACT 技術均優(yōu)于傳統(tǒng)排痰技術，振動呼氣正壓技術對患者通氣功能的短期療效、患者通氣功能的改善和呼吸困難的緩解作用更佳。

2.4.3 其他健康教育和自我管理干預是肺康復順利實施的重要組成部分。李麗容等[24]用PDCA 自我管理教育模式對64 例COPD 患者進行肺康復教育干預，結果顯示患者自我管理積極性得以提高，患者自理能力和克服困難的信心得以增強，改變了疾病預期和生活狀態(tài)，提高了患者對各項肺康復措施的依從性，形成良性循環(huán)。目前，國外許多學者在積極開展居家肺康復，國內學者也積極借助現(xiàn)代信息技術開展肺康復患者延續(xù)性護理研究。師晨曦等[25]基于“互聯(lián)網(wǎng)+”構建了一個具有互助性和參與性的延續(xù)性健康平臺，并對34 例COPD 肺康復患者進行了1個月的自我管理干預，有效提高了患者的自我管理水平，降低患者的CAT 評分，為肺康復的延續(xù)性護理提供了參考。COPD 患者的營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)對疾病進程有重要影響。張繼華等[26]的研究顯示，營養(yǎng)支持和心理干預可以降低COPD 患者的營養(yǎng)風險，提高肺功能，增加運動耐量，改善患者的焦慮、抑郁等不良情緒，對提高患者生活質量、減少患者COPD急性發(fā)作次數(shù)有重要意義。

3 COPD患者肺康復護理干預的阻礙因素

3.1 缺乏肺康復專業(yè)人員目前，全球范圍內肺康復護理干預的實施率并不高。國外調查結果顯示，僅有5%～15%的中、重度COPD 患者進行了肺康復[3,10]；國內真正參與肺康復的COPD 患者也僅占24.69%[27]。由于缺乏肺康復專業(yè)技術人員，國內肺康復的任務主要由三級醫(yī)院的臨床醫(yī)師和護士承擔[14]，僅有部分醫(yī)院由專門的呼吸治療師或呼吸?？苽€案管理護士負責。專業(yè)團隊的缺乏以及醫(yī)患雙方對肺康復的認知不足是肺康復護理干預最主要的障礙[28]。鄭湘毅等[29]對廣州市番禺區(qū)呼吸?？萍吧鐓^(qū)醫(yī)務人員進行的調查顯示，醫(yī)護人員僅熟悉一些常規(guī)的康復鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸、太極及八段錦等，而對于阻力訓練、上下肢鍛煉等知曉率較低。一項在上海市進行的研究也發(fā)現(xiàn)，大部分護理人員對更專業(yè)、更多樣化的肺康復內容普遍認識不足[30]。醫(yī)護人員現(xiàn)存知識不足，缺乏了解肺康復專業(yè)知識的機會，獲取專業(yè)化的培訓機會較少，通?？剖覂H派代表去參加相關培訓，培訓過后也難以消化并轉為臨床實踐，這使得肺康復更難以推廣[14]。對專業(yè)知識掌握不足導致護士不敢對患者進行肺康復指導，從而直接或間接降低了肺康復護理干預的實施率。

3.2 缺乏肺康復臨床護理常規(guī)目前，國內已經(jīng)發(fā)布了多篇肺康復的相關指南和共識，但醫(yī)師、護士及治療師對這些指南或共識的知曉率只有4.5%～12.3%[29]。大多數(shù)臨床護士工作的主要指導性文件還是護理常規(guī)，且目前的肺康復指南尚沒有根據(jù)不同疾病程度、合并癥及年齡段制訂操作規(guī)范，尚無規(guī)范的流程與標準評價患者的運動強度、頻率等是否適宜[14]。肺康復的內容沒有納入護理常規(guī)，護士很難在繁忙的工作中給予重視，從而忘記或忽略對患者的肺康復指導。

3.3 患者及家屬缺乏肺康復相關知識有調查結果顯示，COPD 患者肺康復的知識得分僅為7.76 分（7.76/18），46.22%的患者認為其需要肺康復，真正能參與到肺康復的患者更少[27]。肺康復的內容較多，且COPD患者大多為老年人，故患者及家屬對肺康復內容的接受能力和理解能力較差。研究表明，醫(yī)護人員進行肺康復宣教后，患者會遺忘一半以上的信息，再次反饋時60%以上的信息是錯誤的[14,31]。COPD 患者常有其他合并癥，容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞等不適感，限制患者的活動；還有很多患者存在肺部感染，難以配合咳嗽；更有甚者常年臥床，自身癥狀的限制導致患者不敢活動[32]。在醫(yī)護人員的監(jiān)督下，患者還能做一些肺康復訓練，但回家后由于缺乏康復設備、監(jiān)護儀器和專業(yè)人員的監(jiān)督，患者出現(xiàn)呼吸困難時就會不知所措，對肺康復訓練產(chǎn)生不信任感。且由于部分COPD 患者經(jīng)過了長期住院治療，認為居家肺康復訓練對疾病沒有效果，只愿意進行見效快、不適感低的操作（如霧化吸入）[14]。

4 促進COPD患者肺康復的展望

4.1 培養(yǎng)肺康復專業(yè)人才肺康復人才的缺乏是肺康復實施率較低的首要因素。護理管理者應制訂長期“滾雪球”式培訓計劃，加大人才培養(yǎng)力度；鼓勵基層護士到三級醫(yī)院進修，或三級醫(yī)院護士到基層醫(yī)院進行經(jīng)驗交流；鼓勵完成進修學習的護士回到醫(yī)院繼續(xù)培訓院內人員，再由院內人員培訓科內、病房內人員，使得更多的護士可以獲得肺康復專業(yè)知識。同時，利用新媒體技術（如線上會議、視頻課程等）增加護士的交流和學習，還可通過情景模擬、標準化病人等方法進行模擬照護體驗，從而提高護士對肺康復知識的掌握度。

4.2 完善肺康復評估及干預標準流程肺康復實施前提是對患者進行全面評估，目前臨床使用的評估工具多且復雜，尚無規(guī)范化流程來評價患者的肺康復運動強度、頻率是否適合，不同病情的評價標準也尚未明確[14]。護理管理者仍需致力于研究和推廣肺康復干預路徑和評價指標，以進一步完善肺康復臨床評估及干預標準流程，使臨床護士可參照標準化干預流程、選擇有針對性的評估工具來有效落實COPD患者肺康復。

4.3 提高患者及家屬的肺康復知識COPD 患者對肺康復的認知不足導致患者對肺康復不信任、依從性差，直接影響患者的肺康復效果[32]。提高患者對肺康復的認知是目前的首要任務[28]。大部分COPD 患者為中老年人，接受和理解能力較差，且容易遺忘。因此，肺康復的宣教應簡單易懂、可重復獲取。對于住院患者，護士可以通過制作走廊海報等宣教資料、組織小講座等形式來傳遞肺康復知識，鼓勵患者表達自己對肺康復的看法，了解患者的疑慮，并及時進行解答；同時，注重對患者家屬的教育，邀請患者家屬一同參與小講座，指導家屬對COPD 患者肺康復進行監(jiān)督。對于出院患者，護士可以通過發(fā)送肺康復干預示范視頻、宣教手冊等，方便患者重復學習；對于有癥狀限制的患者，教會患者和家屬居家鍛煉時自我監(jiān)護的方法，使患者知曉運動后出現(xiàn)的正常與異常情況。如運動過程出現(xiàn)可耐受的不適感，氧飽和度始終大于88%，且下降程度小于運動前的4%，則可繼續(xù)進行[2]；若出現(xiàn)下肢肌肉痙攣、步態(tài)不穩(wěn)、搖擺不定、跌跌撞撞、胸痛、難以忍受的呼吸困難、出虛汗、皮膚蒼白或發(fā)紺時，應立即停止訓練[16]。同時，護士可運用新媒體技術對肺康復知識進行宣傳和推廣，以提高患者和家屬對肺康復的認知和認可度。

5 小結

肺康復作為治療COPD 的有效方法，應成為COPD的常規(guī)治療手段。但因COPD 患者癥狀和活動的限制，專業(yè)人員、專業(yè)肺康復團隊的缺乏，患者肺康復評估和實施的復雜性，一定程度上限制了肺康復護理的發(fā)展。護理管理者應注重培養(yǎng)肺康復專業(yè)人才，多學科團隊合作，完善肺康復護理干預的標準流程，實行多渠道肺康復宣教，以達到肺康復護理干預最優(yōu)化。