張浩，侯婧，王海強

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）是一組非器質(zhì)性的消化道綜合征，與心身因素相關，呈慢性或反復性發(fā)作［1］。FGIDs在胃腸病中最為常見［2］，目前全球的患病率超過40%［3］，該病占國內(nèi)消化科門診量近60%［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病的研究取得了很大進步，但仍有一定局限性，如非器質(zhì)性癥狀用解剖學異常無法解釋，發(fā)病機制不清楚，尚無特效藥物與滿意的治療方案。與現(xiàn)代醫(yī)學不同的是，中醫(yī)學的基本機能學認識大多與解剖形態(tài)結構無關［5］，器質(zhì)病變前的量變過程也被視為疾病狀態(tài)，以癥狀為靶點診治疾病的經(jīng)驗豐富，這與本病診治均以癥狀為主有一定契合［6］?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥相關研究進展綜述如下。

1 FGIDs的中醫(yī)辨病

現(xiàn)代醫(yī)學排除了FGIDs 器質(zhì)性、代謝性異常的可能，而將癥狀作為重要資料采集信息。目前國際通用的羅馬委員會診斷分型標準正是根據(jù)癥狀制定的，中醫(yī)辨識本病也建立在掌握此標準的前提下。羅馬Ⅳ標準中該病癥狀繁雜，有33 個成人亞型和20 個兒童亞型，其中以功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS）最為常見［7-8］，不同病癥及亞型之間的癥狀重疊現(xiàn)象亦十分常見［9-10］。需要注意的是，羅馬委員會修訂診斷標準的循證醫(yī)學資料主要來源于西方人群，我國患者與歐美患者的癥狀存在一些差異［11-12］。因此，辨析本土病例不可完全拘泥于羅馬標準。辨病是中醫(yī)認識疾病的首要環(huán)節(jié)，中醫(yī)學無“功能性胃腸病”這一病名，學者據(jù)本病的臨床癥狀表現(xiàn)進行中醫(yī)界定，目前說法不一。

1.1 辨總癥候群

FGIDs 根據(jù)不同癥狀可歸屬于痞滿、腹脹、嘈雜、反酸、胃痛、腹痛、泄瀉、便秘等脾胃病范疇［13］，其中的癥狀重疊現(xiàn)象為以上多種疾病的同時存在，或在某疾病主癥下同時存在多個兼癥［14］。但這一觀點泛指性強，不夠規(guī)范化、標準化和明確化。FGIDs 為脾胃病范疇，可分化為以上等多個疾病相互交錯，單個疾病無法脫離FGIDs總體單獨存在，體現(xiàn)了元整體觀、分化系統(tǒng)的中醫(yī)特色思維。

1.2 辨病癥亞型

對FGIDs 常見病癥劃分者很多，如FD 有痛、脹等癥狀，歸為胃痛、胃痞范疇。具體到亞型，餐后飽脹不適綜合征（PDS）診為胃痞范疇，上腹痛綜合征（EPS）則診為胃痛［15-16］。根據(jù)IBS 腹瀉、便秘等癥狀，歸為中醫(yī)泄瀉、便秘、腹痛等范圍［17］。腸易激綜合征腹瀉型（IBS-D）是國內(nèi)研究重點，發(fā)病率遠高于便秘型、混合型及不定型。班瑩等［18］將其診為腹痛、泄瀉，與羅馬標準腹痛指征對應；藺曉源等［19］只將其歸于泄瀉范疇，符合中國IBS-D 患者以腹瀉為主，腹痛并不明顯的特征；張文靜等［20］注意到胃腸道以外的心理社會癥狀，指出IBS-D 遷延不愈，出現(xiàn)的情緒低落、睡眠障礙等癥狀，與郁證相關。其他病癥，如癔球癥，多表現(xiàn)為咽中異物感，診為梅核氣［21］，又名梅核、梅核風、膈氣、回食丹等［22］，也屬于郁證范疇。這種對FGIDs 不同病癥與亞型的界定方式較為具體，但受現(xiàn)代醫(yī)學和整體觀、組合系統(tǒng)影響，認為各病型單獨存在的觀點割裂了病型之間的聯(lián)系。

總之，F(xiàn)GIDs 中醫(yī)病名診斷暫無定論。從癥候群整體分析，抑或是從具體病型入手，見仁見智。筆者傾向于前者，并認為多個中醫(yī)疾病共存，主次不固定的觀點并不矛盾。中醫(yī)思維下，疾病與健康本為一體，也是人生命過程中的一種自然狀態(tài)，不同的是疾病為偏，為陰陽失衡。病名是用來溝通的非恒定概念，為疾病的外在形式，非要用中醫(yī)某病界定FGIDs 的狀態(tài)略顯牽強，可若除去名號之障，不僅無法交流，健康的概念也失去了存在意義。因此，F(xiàn)GIDs 的中醫(yī)病名研究，關鍵在于挖掘疾病本質(zhì)和規(guī)律，更好地糾偏以獲得積極健康的狀態(tài)。

2 FGIDs的中醫(yī)辨證

中醫(yī)識病常以辨病為先，以辨證為主。在診斷不明的情況下，可根據(jù)癥狀直接分析類型，判斷病機。

2.1 辨證分析

FGIDs 的中醫(yī)辨證方法以八綱辨證、臟腑辨證和氣血津液辨證為主，目前無統(tǒng)一證型。黃促羽等［23］認為，F(xiàn)GIDs 主要有脾胃氣虛、肝氣郁滯、陽虛、痰濕和熱等證型。臟腑的氣［24］、血［25］、郁［26］、滯［13，27］、虛［28］、痰［29］等為基本證候要素。謝晶日［26］指出，F(xiàn)GIDs 相關臟腑是胃、肝、脾，而其他學者認為FGIDs與腎［19］、肺［30］等也密切相關，并創(chuàng)造性提出相應學說與理論。

2.2 審證求因

FGIDs 為多種致病因素共存，確切發(fā)病機制尚未闡明［31］，腦-腸-菌軸功能失調(diào)［32-33］和各種生理過程異常［34］等為當下研究熱點，同時，生物-心理-社會概念模型［35］也引入了心理社會因素。中醫(yī)學闡釋病因病機的核心原則為“審證求因”，即通過對癥狀和體征的分析和辨別，由果溯因地逆向邏輯推導?，F(xiàn)代醫(yī)家利用此反證思維方法，在總結先賢經(jīng)驗思想的基礎上結合現(xiàn)代臨床，提出各自的看法。

關于癥狀重疊現(xiàn)象，溫永天等［14］繼承先賢脾胃學說和董建華院士通降論思想，提出“調(diào)中復衡”理論，指出核心病機為脾胃功能失調(diào)、氣機升降失衡。蘇良偉等［25］秉承周福生教授“血三臟”理論，提出IBS 發(fā)病與心、肝、脾三臟密切相關，心、肝、脾之間的關聯(lián)性與腦-腸-菌軸調(diào)節(jié)關系相通，使中醫(yī)理論從現(xiàn)代醫(yī)學的角度得到更深入的認識。魏瑋等［36］提出“調(diào)樞通胃”理論，也吻合腦-腸-菌軸，認為功能性胃腸病病機為“神明之樞失衡，胃腸腑氣不通”?！澳X腸同調(diào)”［37-38］和“神-腦-腸同調(diào)”［39］理論皆從其說，后者更強調(diào)“神氣”在本病中起到重要作用?！把K”理論與“調(diào)樞通胃”理論對“調(diào)中復衡”理論的中焦脾胃無異議，僅在神明之樞的判斷上有在心與在腦之爭，“神-腦-腸同調(diào)”理論提出“神氣藏于心腦”，使以上學術思想融合。此外，有研究指出FGIDs和抑郁癥病機相同，皆為五臟功能失調(diào)所引起，可視為共病［40］。楊繼國教授［41］則認為與六腑相關，病機為六腑通降失調(diào)。

目前關于FGIDs 病因病機研究基本達成共識，但比較籠統(tǒng)。病因方面，個人不良生活習慣，尤其是工作壓力大、生活節(jié)奏快，加之飲食不規(guī)律，使患病率明顯增加。與陳無擇三因?qū)W說之感受外邪、內(nèi)傷七情、飲食失宜、勞逸損傷等有關。病機方面，陰陽、表里、寒熱、升降多重矛盾錯雜，眾多新理論中，病機聚焦在臟腑氣機升降失常。病性本虛在脾虛，標實在肝郁、脾濕等，多非純虛純實，純寒純熱。病位在胃腸，與心、腦、肝、脾、腎、肺等多個臟腑密切相關。

3 FGIDs的中醫(yī)論治

“多維度臨床資料剖析”的觀點與中醫(yī)四診合參、三因制宜、辨證論治等傳統(tǒng)診療理念互通。辨證論治是中醫(yī)治病的特殊方法，方從法出，法隨證立，同病由于證的不同而治異。FGIDs 無統(tǒng)一的中醫(yī)治療方案，各醫(yī)家根據(jù)具體病因病機予以調(diào)治，均對臨床有一定指導意義。

3.1 中藥內(nèi)服

中醫(yī)干預FGIDs的主要措施是中藥內(nèi)服。本病病位在胃腸，胃腸是藥物必經(jīng)環(huán)節(jié)，以口服中藥為先［42］，可使藥物直達病所，提高療效。

肝氣郁滯、肝氣犯胃等實證者，多用枳實、陳皮、大腹皮等中醫(yī)“促動力藥”通調(diào)氣機。功能性消化不良患者，使用柴胡疏肝散、半夏瀉心湯、四磨湯等基礎方化裁，或直接口服中成藥如蓽鈴胃痛顆粒、荊花胃康膠丸、胃腸安丸、枳術寬中膠囊、氣滯胃痛顆粒等，療效顯著［43-44］。

肝郁脾虛證，研究發(fā)現(xiàn)自擬疏肝健脾方對緩解FGIDs 重疊綜合征，尤其是上腹疼綜合征患者癥狀效果顯著［45-46］。痛甚者，當疏肝運脾、理氣止痛，溫永天等［14］方選柴胡疏肝散合痛瀉要方加減，脾虛甚者可合用四君子湯。王和天［47］注重情志因素影響，并遵法其師“胃腸病多脾虛”的觀點，常用疏肝理氣、健脾和胃之品。脾虛生痰濕者，蔣松亭等［48］運用自擬疏肝健脾方疏肝理氣、健脾利濕。

肝胃郁熱證，治法為疏肝泄熱、通腑和胃，方用化肝煎合麻子仁丸加減。泛酸，胃脘灼熱者，可合用左金丸、蒲公英、海螵蛸等，肝郁陰虛甚者，加入生地黃、玄參、山茱萸等，或選用滋水清肝飲加減［14］。寒熱錯雜證，魏瑋等［37］以自擬胃康寧（辛開苦降調(diào)樞法代表方劑，半夏瀉心湯化裁）治療FD，擅用對藥黃連配吳茱萸，寒熱平調(diào)、肝胃同治FGIDs 癥狀重疊現(xiàn)象，寒熱藥物的比例可根據(jù)臨床具體寒熱程度靈活調(diào)節(jié)。

以上遣方用藥主要遵循傳統(tǒng)脾胃學說，結合“腦腸同調(diào)”等新理論，調(diào)整多臟腑功能漸成熱點。例如，運用安神醒腦之調(diào)神健胃湯，加酸棗仁、夜交藤、當歸等養(yǎng)心安神之品及玫瑰花、合歡花、綠萼梅等花類疏肝解郁藥治療FGIDs［37，49］。IBS-D 以脾腎陽虛證為主，治法其一為溫腎健脾、澀腸止瀉，用附子理中丸合四神丸加減［14］。其二為溫腎健脾調(diào)樞，以四神丸化裁為溫腎健脾調(diào)樞方，加入合歡花、玫瑰花等花類解郁之品，可增安神益智，調(diào)暢情志之效［38］；自擬健脾安神湯也為四神丸化裁，53 例IBS-D 患者口服4 周后，腹痛、腹瀉癥狀緩解，中醫(yī)證候積分降低（P＜0.05）［50］，可見健脾溫腎調(diào)樞治法療效顯著。

3.2 針灸治療

針刺是治療FGIDs的常用輔助方法。時間針灸法研究發(fā)現(xiàn)，本病與晝夜節(jié)律、時辰變化相關，治療此病常用經(jīng)脈為手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，大腸經(jīng)募穴大腸俞，胃經(jīng)的天樞、足三里、上巨虛和脾經(jīng)陰陵泉分別在卯時、辰時、巳時達到經(jīng)氣最盛期，應時施針效果更佳［51］。申江紅等［52］針刺中脘、章門、陰陵泉、豐隆、上巨虛、足三里和公孫治療IBS-D 患者33例，療效高于假針灸組，在改善腹瀉癥狀，提高排便滿意度方面優(yōu)勢突出。情緒癥狀重者，用調(diào)神針刺法，在常用針刺基礎上，加刺百會、印堂、太沖、內(nèi)關、四神聰?shù)染哂姓{(diào)神作用的穴位，可通過雙向調(diào)節(jié)腦-腸軸有效改善IBS-D患者胃腸道和心理社會癥狀［39，53］。

灸法適用范圍廣，治療FGIDs 起效快，療效穩(wěn)定［22］，臨床常針灸并施以提高療效。楊繼國［41］治療本病時運用以臍灸結合捻轉(zhuǎn)震顫催氣手法為主的針刺，療效顯著。楊敏等［54］對IBS-D 患者予隔姜灸神闕穴，同時針刺天樞、足三里、三陰交、上巨虛和內(nèi)關穴，總有效率76.7%，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 其他療法

中老年患者普遍比青年患者群體病程長，病情反復，臨床一些針對性輔助療法值得推廣。中醫(yī)全息刮痧療法［55］、摩腹療法［56］等推拿按摩法可改善老年患者FGIDs 癥狀。實驗證明，耳穴貼壓合中藥貼敷神闕穴治療老年功能性便秘腸道實熱證效果最優(yōu)［57-58］。閤琴［59］對30 例觀察組老年功能性腹脹患者采用木香順氣丸口服、開塞露通便治療，加用吳茱萸熱鹽包燙熨輔治，總有效率100.0%，高于對照組（P＜0.01），提示老年功能性腹脹以吳茱萸熱鹽包燙熨輔治效果極顯著。太極拳等以運動為基礎的傳統(tǒng)自我調(diào)節(jié)行為療法也被證實有效。而現(xiàn)代新式運動療法，如在常規(guī)護理的基礎上，王麗媛等［60］對觀察組33 例老年患者進行胃腸功能康復操鍛煉，結果臨床癥狀評分總分高于對照組（P＜0.05），證明可改善老年FGIDs 癥狀，達到與用藥相同的效果。

4 結語

中醫(yī)學認識疾病辨病與辨證相結合，在功能性疾病研究中具有獨特優(yōu)勢。個體化精準治療疾病經(jīng)驗豐富，療效穩(wěn)定可靠。相關研究逐漸成為熱點，但存在一些問題亟待解決。一是對病名、證型等認識不統(tǒng)一。二是多為小樣本隨機對照試驗，缺乏顯著差異的結論；動物實驗中病因、證候造模的合理性有待考量。最后在臨床研究方面，雖然短期療效得到肯定，但此病為慢性病，易受各種因素影響，缺少不良反應觀察和定期回訪記錄，分階段治療案例報道不多，不利于遠期臨床評價。

FGIDs 有巨大的患者體量與研究前景，不僅是中醫(yī)優(yōu)勢病種，也是中西醫(yī)結合研究的一個突破點。單純現(xiàn)代醫(yī)學或傳統(tǒng)中醫(yī)學都沒能完全認清本病，但可相互取長補短。資料收集方面，中醫(yī)學四診法、形神一體觀和臟腑經(jīng)絡的功能觀，可解除西醫(yī)學解剖和理化檢查結果陰性的困境；診斷方面，西醫(yī)病名具體明確，可彌補中醫(yī)學泛泛不清的弊端；闡釋病機上，腦-腸互動異常與臟腑功能失常思想互為印證；診治原則與方法方面，多維度診治理念與四診合參、辨證論治思想不謀而合，且中醫(yī)藥的顯著療效為最突出的優(yōu)勢。繼承“神-腦-腸同調(diào)”等新理念，勇于創(chuàng)新結合現(xiàn)代科學思想與方法，對治療FGIDs 的中醫(yī)藥療效機制進行深入挖掘，是中醫(yī)藥在FGIDs研究領域的重要發(fā)展方向。