崔一之，趙佳琪，董旭，王東巖?

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

腦卒中，又稱“中風(fēng)”“仆擊”“偏枯”，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是以猝然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)不利為主癥的病證［1］。中國(guó)古醫(yī)籍中并沒(méi)有直接闡述“認(rèn)知功能障礙”這一病名，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“文癡”“呆病”等范疇?！肚Ы稹吩疲骸搬^大法有四，一曰偏枯……三曰風(fēng)懿，奄勿不知人”。

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，腦卒中發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，具有致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)［2］，是全球范圍內(nèi)造成死亡的第二大病因［3］，作為其并發(fā)癥之一的腦卒中后認(rèn)知功能障礙是一種以記憶力、注意力、思維、執(zhí)行功能障礙等為特征的臨床綜合征［4］。有研究表明腦卒中后3 個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率超過(guò)50%［5］?，F(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)行綜述，為今后研究提出新思路。

1 病因病機(jī)

不同醫(yī)家對(duì)此病有著不同見(jiàn)解?！毒霸廊珪?shū)》首見(jiàn)專論“癡呆”，認(rèn)為病位在心及肝膽?！端貑?wèn)》曰：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”《石室秘錄》云：“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”，認(rèn)為痰致呆病。《血證論》曰：“又凡心有瘀血，亦令健忘”，指出瘀血為其另一重要病因病機(jī)。

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)本病的病因病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充及修正。黃立武等［6］認(rèn)為呆病與肝關(guān)系密切，肝血虛、腦失養(yǎng)是本病主要的病因病機(jī)。時(shí)晶等［7］分析痰濁是本病的癥狀表現(xiàn)，是影響認(rèn)知功能狀態(tài)的一個(gè)重要因素。李歐等［8］認(rèn)為血海受損，腦脈瘀滯，輕者神機(jī)受損，重者腦海不用。SUN 等從西醫(yī)學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)［9］，多年的高血壓病史能引起腦白質(zhì)疏松，進(jìn)而影響其神經(jīng)纖維束的傳導(dǎo)通路，最終引起腦白質(zhì)病變，這是腦卒中后認(rèn)知功能障礙的另一重要病因。

2 臨床研究

2.1 針刺療法

毫針針刺作為非藥物治療手段，在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用范圍廣泛［10］，內(nèi)、外、婦、兒各科均有涉及，是臨床中常見(jiàn)的治療方法。針刺治療本病究其病因，施以證治，病位在腦，涉五臟。辨經(jīng)選穴中常以調(diào)神、益智為主要治法，以督脈、足少陽(yáng)、足少陰經(jīng)選穴為主。張園園等［11］選取膻中、氣海、血海、足三里穴，采用三焦針?lè)ㄒ浴耙鏆庹{(diào)血、扶本培元”為治法，調(diào)補(bǔ)元神，改善認(rèn)知。國(guó)醫(yī)大師孫申田教授［12］在腦卒中后康復(fù)治療中以頭針為首選，其理論基礎(chǔ)符合解剖學(xué)中頭上體表投射區(qū)域?qū)?yīng)認(rèn)知功能相關(guān)的額葉皮質(zhì)及中腦皮質(zhì)代表區(qū)，通過(guò)手法操作達(dá)到一定的刺激量，以改善患者認(rèn)知功能。楊帆等［13］以“從督論治”長(zhǎng)留針為基礎(chǔ)，選取百會(huì)穴留針產(chǎn)生恒定的刺激量，使效達(dá)病所。張任等［14］采用單純西藥組與針?biāo)幗Y(jié)合組相比較，使用蒙特利爾認(rèn)知量表、生活自理能力表等評(píng)價(jià)醒腦開(kāi)竅針?lè)?，結(jié)果顯示聯(lián)合針刺治療患者的總有效率優(yōu)于單用西藥組。

2.2 艾灸療法

灸，灼也。《針灸大成》載：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”灸法屬于溫?zé)岑煼?，點(diǎn)燃艾絨后在人體腧穴部位進(jìn)行施術(shù)，其價(jià)格低廉、可操作性強(qiáng)，具有溫經(jīng)散寒、扶陽(yáng)固脫、消瘀散結(jié)、防病保健等功效。灸法治病，古人常選擇直接灸于穴位，推崇化膿灸以強(qiáng)身保健，現(xiàn)代灸法多采用懸起灸與隔物灸，在理化雙重作用下激發(fā)經(jīng)氣循行達(dá)到治療作用的中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法［15］。王巖等［16］采用艾灸督脈配合心俞穴治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙，結(jié)果患者的MMSE 及SDSVD 量表評(píng)分均有改善。趙薇等［17］認(rèn)為益陽(yáng)灸可行氣溫陽(yáng)，配合五音療法能調(diào)達(dá)經(jīng)絡(luò)以放松身心。

2.3 內(nèi)服中藥療法

中藥及其有效成分能對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙患者腦神經(jīng)起到保護(hù)作用，如芹菜籽提取物丁苯酞、葛根素，杜仲與刺蒺藜等均有營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的功效［18-19］。凌佳等［20］發(fā)現(xiàn)銀杏葉、人參、石菖蒲、川芎、淫羊藿、紅景天、丹參等有效成分及提取物如EGb761、人參皂苷Rg1 與Rd、川芎嗪等在防治VCI 及延緩VD 的發(fā)生中均有效果，可為防治VCI 開(kāi)創(chuàng)新的治療方向。臨床中，常采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙。高永濤［21］采用西藥聯(lián)合地黃飲子治療腦卒中后腎虛痰瘀型癡呆患者，其HDS-R、MMSE、ADAS等指數(shù)均有不同程度改善。黃平林等［22］觀察加味八珍湯聯(lián)合奧拉西坦膠囊對(duì)改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的臨床療效情況，發(fā)現(xiàn)其臨床總有效率達(dá)95%。通過(guò)檢索近年來(lái)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，選擇養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合鹽酸多奈哌齊或奧拉西坦膠囊中西醫(yī)相結(jié)合的方法來(lái)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙較多［23-25］。

2.4 推拿療法

推拿是中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)手段之一?！度f(wàn)壽仙書(shū)》云：“按摩法能疏通毛竅，運(yùn)旋榮衛(wèi)”，推拿以循經(jīng)絡(luò)、按穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)全身血脈，增強(qiáng)正氣［26］。易艷蘭等［27］先指按揉印堂、神庭、攢竹等穴，結(jié)合分推前額，指擊頭部，使腦絡(luò)通暢、神機(jī)得用以改善認(rèn)知功能。孫莉等［28］采用每日按摩1 次，15 min/次，治療3 個(gè)療程后可改善患者腦血流狀況，延緩癡呆進(jìn)程。周晶等［29］通過(guò)手部按摩治療中度癡呆病人激越行為，結(jié)果手法干預(yù)后在短期內(nèi)降低了整體激越行為的發(fā)作頻率。王健等［30］基于中醫(yī)神明理論以點(diǎn)按或揉或一指禪推的方式按摩百會(huì)、神門、太溪穴的同時(shí)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，這一非侵入性中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方法可改善患者認(rèn)知功能的同時(shí)提升日常生活能力。龍凌［31］采用頭枕部推拿手法改善患者頭部血液循環(huán)、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)、提高睡眠質(zhì)量，從而改善患者腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙癥狀。

2.5 耳穴療法

《靈樞·口問(wèn)篇》中提到：“耳者宗脈之所聚也”。耳穴療法亦是中醫(yī)特色傳統(tǒng)療法，使用王不留行籽、菜籽等，通過(guò)加減配穴對(duì)耳部穴位進(jìn)行擠壓、按摩以刺激相應(yīng)耳廓區(qū)域，激活迷走神經(jīng)，以調(diào)節(jié)身體各項(xiàng)機(jī)能?！吧锶⒗碚摗保?2］認(rèn)為耳穴是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌及體液產(chǎn)生治療作用。徐光鎮(zhèn)等［33］選擇耳部皮質(zhì)下、顳、額、心、腎等穴位配合耳穴按摩改善患者認(rèn)知功能，是一種經(jīng)濟(jì)有效的外治療法。王澍欣等［34］認(rèn)為耳穴與臟腑有著對(duì)應(yīng)關(guān)系，VCIND 的發(fā)生與腦、腎、心、肝有關(guān)，治療非癡呆型血管認(rèn)知功能障的耳穴選取皮質(zhì)下、心、腎、肝、耳中5穴，配合靳三針治療非癡呆型血管認(rèn)知功能障礙的患者安全有效，無(wú)明顯不良反應(yīng)。張雪朝等［35］通過(guò)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺耳穴可以改善病鼠記憶功能。王建渝［36］認(rèn)為耳部穴位均由雙重腦神經(jīng)支配，能抑制細(xì)胞凋亡，可在一定程度緩解卒中后認(rèn)知障礙。

3 機(jī)制探討

3.1 抑制Aβ沉積及Tau蛋白異常磷酸化

研究表明，遠(yuǎn)志皂苷可通過(guò)調(diào)控AMPK/mTOR/ULK1 通路，增加Beclin-1 及LC3-Ⅱ/Ⅰ蛋白水平激活自噬，保護(hù)SH-SY5Y 細(xì)胞免受Aβ 積聚物誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元凋亡［37］。張春霞等［38］研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲活性部位中β-細(xì)辛醚能有效改善APPswe/PS1dE9 雙轉(zhuǎn)基因癡呆小鼠學(xué)習(xí)記憶障礙，其作用機(jī)制可能通過(guò)抑制APP 的過(guò)量表達(dá)或促進(jìn)APP 分解排泄，減少Aβ 的生成，從而減輕Aβ 對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)突觸超微結(jié)構(gòu)的毒性損壞，起到保護(hù)和修復(fù)突觸結(jié)構(gòu)的作用。朱才豐等［39］研究通督調(diào)神灸對(duì)MCI 大鼠行為學(xué)、海馬Aβ的影響，結(jié)果大鼠腦內(nèi)PS-1 mRNA、BACE-1mRNA表達(dá)水平降低，阻斷產(chǎn)生Aβ，降低血清IL-6 水平，達(dá)到治療MCI 的目的。王瑞瑞等［40］研究發(fā)現(xiàn)，中藥單品和湯劑對(duì)PSCI 具有多角度、多層面、多機(jī)制的修復(fù)作用，既可以清除Aβ，對(duì)海馬區(qū)進(jìn)行修復(fù)和保護(hù)，又可以抑制海馬區(qū)Tau蛋白及磷酸化水平［41］，改善AD 大鼠認(rèn)知功能，抑制海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡和改善海馬結(jié)構(gòu)，清除自由基［42］，且發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)。劉佳雨等［43］發(fā)現(xiàn)，豐富環(huán)境可能通過(guò)增強(qiáng)卒中對(duì)側(cè)海馬、前額葉腦區(qū)中CREB 的磷酸化程度，改善乙?；瘍?nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，增加mGluR2 mRNA 轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，最終改善認(rèn)知功能。

3.2 抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)

王淵等［44］研究發(fā)現(xiàn)，“嗅三針”能抑制IL-6、IL-1β 等細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)的泛化和持續(xù)，降低MG 激活引發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高小鼠學(xué)習(xí)能力。高夢(mèng)菲等［45］發(fā)現(xiàn)益腎健腦湯聯(lián)合針刺治療能下調(diào)血清miR-27-3p、miR-409-3p 表達(dá)，進(jìn)而抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化和炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。黃源銳等［46］研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味能有效調(diào)節(jié)機(jī)體在應(yīng)激環(huán)境刺激下的反應(yīng)狀態(tài)，有效促進(jìn)腦組織血流循環(huán)，對(duì)腦組織缺氧狀態(tài)起到拮抗作用，緩解機(jī)體局部炎性細(xì)胞因子高水平表達(dá)，抑制局部活化的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，繼而改善腦組織炎性損害，修復(fù)細(xì)胞神經(jīng)功能，減輕認(rèn)知功能障礙。

3.3 調(diào)節(jié)中樞膽堿能系統(tǒng)

腦卒中后患者中樞膽堿能系統(tǒng)受損，ChAT活性降低，AchE活性增高，導(dǎo)致ACh減少，從而導(dǎo)致PSCI。研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)志皂苷可以顯著降低AChE 活性，增加ChAT 活性，升高海馬和額葉皮層中ACh 水平，具有調(diào)節(jié)膽堿能活性的作用［47］。王鑫［48］認(rèn)為淫羊蕾苷可以改善卒中后認(rèn)知障礙小鼠的認(rèn)知功能，使環(huán)路中相應(yīng)腦區(qū)中p-CREB 蛋白降低，提高中樞膽堿能神經(jīng)環(huán)路中乙酰膽堿和膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶水平，改善失衡的組蛋白乙?；瘍?nèi)穩(wěn)態(tài)。周黎等［49］發(fā)現(xiàn)，加味滌痰湯可通過(guò)增加模型大鼠皮質(zhì)Ach 含量，降低皮質(zhì)Glu 含量，以及提高模型大鼠海馬組織NGFβ、BDNF 含量，改善血管性輕度認(rèn)知功能障礙大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。

3.4 平衡氧化應(yīng)激反應(yīng)

氧化應(yīng)激是神經(jīng)退行性疾病過(guò)程中的主要介質(zhì)，過(guò)度氧化應(yīng)激可損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙［50］。龍建庭等［51］觀察發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病3 個(gè)月后認(rèn)知功能惡化患者血清氧化損傷標(biāo)志物8-OhdG、3-NT、8-iso-PGF2α 表達(dá)高，抗氧化酶T-SOD 活性表達(dá)低，發(fā)現(xiàn)腦組織氧化損傷程度與認(rèn)知功能下降的程度和速度密切相關(guān)，氧化損傷標(biāo)志物表達(dá)高的患者，更有可能向癡呆轉(zhuǎn)化。丹參中提取的二萜醌類化合物丹參酮ⅡA 磺酸鈉，可提高總抗氧化能力，增加超氧化物歧化酶水平，抑制促氧化產(chǎn)物含量，減輕神經(jīng)功能損傷，可能通過(guò)抗氧化應(yīng)激減輕卒中后認(rèn)知功能損傷［52］。有研究表明，“嗅三針”能提高大腦皮層超氧化物歧化酶（SOD）活性，同時(shí)還降低了丙二醛（MDA）含量，發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)腦組織［53］。

3.5 抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡

唐強(qiáng)等［54］采用針康法上調(diào)腦缺血后缺血半暗區(qū)XIAP 蛋白表達(dá)，抑制CASPASE-9 活化，降低線粒體途徑介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，從而改善神經(jīng)功能缺損癥狀。王逸如等［55］發(fā)現(xiàn)，清心開(kāi)竅方的有效成分能不同程度地改善AD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，其機(jī)制可能與降低海馬區(qū)Bax、Caspase-3 及βAPP 表達(dá)，提高Bcl-2 表達(dá)，抑制AD大鼠海馬區(qū)內(nèi)細(xì)胞凋亡有關(guān)。張松江等［56］通過(guò)電針刺激“百會(huì)”“風(fēng)府”和雙側(cè)“腎俞”穴調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax 和Caspase-3，實(shí)現(xiàn)其對(duì)神經(jīng)元凋亡的拮抗作用，從而對(duì)AD 模型小鼠神經(jīng)元起到保護(hù)效應(yīng)，改善小鼠學(xué)習(xí)記憶功能。LIU 等［57］研究電針“神庭”“百會(huì)”穴能通過(guò)調(diào)節(jié)多種信號(hào)通路抑制腦卒中后細(xì)胞凋亡，結(jié)果電針能抑制JNK 和p38 的激活，增強(qiáng)ERK1/2 的激活，上調(diào)Bcl-2/Bax 比值，以改善腦缺血再灌注損傷大鼠神經(jīng)功能。

4 思考與展望

腦卒中后認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，其治療是一個(gè)繁瑣的過(guò)程。西醫(yī)常選擇營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及改善微循環(huán)藥物，但尚不能得到滿意療效，具有一定的局限性。通過(guò)上述臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，中醫(yī)藥在防治腦卒中后認(rèn)知功能障礙等方面有較大優(yōu)勢(shì)，具有安全性高，副作用小，患者接受性強(qiáng)等特點(diǎn)，尤其在改善癥狀、緩解病情、延緩病程、提高預(yù)后等諸多方面效果顯著。然而，目前研究普遍存在一定的問(wèn)題：①各學(xué)者醫(yī)家采用中藥治療此病方法眾多，尚缺乏統(tǒng)一辨證論治原則與規(guī)范化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)多依靠各式量表的主觀評(píng)定，缺乏客觀指標(biāo)與長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果缺乏可靠性與嚴(yán)謹(jǐn)性；②以針灸為主的治療中多以穴方為主，關(guān)于手法操作或腧穴特異性的研究較少，可重復(fù)性較差；③關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的機(jī)制研究雖取得一定進(jìn)展，但具體作用機(jī)制目前尚不明確。因此，今后的研究中應(yīng)在明確認(rèn)知功能障礙機(jī)制的基礎(chǔ)上，制定出客觀統(tǒng)一的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，完善中醫(yī)臨床重復(fù)性差的不足，篩選出公認(rèn)的辨證施治原則與選方選穴方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的特色優(yōu)勢(shì)，以提高治療效果。