張杰 令狐克強 柏小川

(遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

臨床針對老年急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)主要實施再灌注治療，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)能在緊急情況下迅速實現(xiàn)血管重建，進而有效改善患者臨床癥狀，已成為治療老年急性NSTEMI的首選方案〔1〕。但部分患者在PCI后會出現(xiàn)心力衰竭(心衰)，影響患者的血流動力學，并可能導致支架內形成急性血栓，增加患者病死風險，不利于患者預后〔2〕。本研究擬分析老年急性NSTEMI患者PCI后心衰發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的80例老年急性NSTEMI行PCI后發(fā)生心衰患者的臨床資料，將其納入發(fā)生組；另外收集同期收治的80例老年急性NSTEMI行PCI后未發(fā)生心衰患者的臨床資料，將其納入未發(fā)生組。納入標準：符合《內科學(第8版)》〔3〕中NSTEMI診斷標準，且經(jīng)心電圖確診；臨床資料完整；首次實施PCI手術，術后長期實施冠心病二級預防用藥方案；肝腎功能正常；免疫功能正常。排除標準：合并傳染性、感染性疾病、其他心臟疾病、出血性疾病、冠狀動脈痙攣、結締組織疾??；靶血管直徑<2.25 mm，嚴重鈣化病變及預擴張不充分；PCI術后殘余狹窄≥20%。

1.2心衰診斷 依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔4〕中相關內容診斷：首先依據(jù)心電圖和胸片判斷是否有心衰癥狀和(或)體征表現(xiàn)，然后輔助腦鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否發(fā)生心衰。

1.3基線資料調查 通過查閱病案的方式明確患者性別(男、女)、吸煙史(吸煙指數(shù)≥400；有、無)、酗酒史(血液中酒精含量≥0.08 g/dl；有、無)、肥胖(體重指數(shù)≥24 kg/m2；是、否)、他汀類藥物使用史(有、無)、β受體阻滯劑使用史(有、無)、年齡、病變血管數(shù)。

1.4實驗室指標檢測方法 患者均在PCI前抽取空腹外周靜脈血10 ml，以3 500 r/min、10 cm離心半徑離心10 min后分離出上層血清待檢。使用上海索橋生物有限公司提供的試劑盒，以可見分光光度法檢測血鈉濃度，判定血鈉情況(135～145 mmol/L為正常；異常、正常)；使用上?？道噬锟萍加邢薰咎峁┑脑噭┖?，以干式免疫熒光法檢測氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；使用廈門市波生生物技術有限公司提供的試劑盒，以膠體金法測定肌鈣蛋白I峰值；使用武漢明德生物科技股份有限公司提供的試劑盒，以免疫層析法測定脂蛋白(a)水平；選擇美國R&D公司的試劑盒，以免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；采用上海恒斐生物科技有限公司提供的試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)水平。

1.5心電圖檢測 患者入院后立即接受24 h動態(tài)心電圖(上海旻琛醫(yī)療器械有限公司，Prince-180D型)監(jiān)測，明確碎裂QRS波檢出情況(兩個相關導聯(lián)為RSR′型但無典型束支傳導阻滯的波形，檢出、未檢出)；在患者PCI術后使用彩色多普勒超聲診斷儀(美國惠普公司，5000型號)測定左心室射血分數(shù)。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1PCI后發(fā)生與未發(fā)生心衰的老年急性NSTEMI患者基線資料比較 發(fā)生組NT-proBNP水平、病變血管數(shù)、血鈉濃度、H-FABP水平、碎裂QRS波檢出情況、左心室射血分數(shù)與未發(fā)生組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 PCI后發(fā)生與未發(fā)生心衰的老年急性NSTEMI患者基線資料比較

2.2老年急性NSTEMI患者PCI后發(fā)生心衰的影響因素 將基線資料分析結果得到可能為影響因素二分類變量作為自變量，并進行變量說明與賦值，其中血鈉情況：1=異常，0=正常；碎裂QRS波：1=檢出，0=未檢出。將PCI后發(fā)生心衰情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)二元回歸分析后將2.1中比較結果P放寬至<0.1，納入符合條件的因素，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，病變血管數(shù)多、血鈉異常、NT-proBNP水平高、H-FABP水平高、檢出碎裂QRS波、左心室射血分數(shù)低是老年急性NSTEMI患者PCI后發(fā)生心衰的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年急性NSTEMI患者PCI后發(fā)生心衰的Logistic分析

3 討 論

心衰是急性NSTEMI患者PCI術后較為嚴重的并發(fā)癥，合并心衰的患者在住院期間即使積極接受藥物治療，病死風險也較大。因此，探尋老年急性NSTEMI患者PCI后發(fā)生心衰的影響因素，并采取針對性干預措施，對降低患者病死風險，改善患者預后尤為必要。

本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示，病變血管數(shù)多、血鈉異常、NT-proBNP水平高、H-FABP水平高、檢出碎裂QRS波、左心室射血分數(shù)低是老年急性NSTEMI患者PCI后發(fā)生心衰的影響因素。分析其原因為：①病變血管數(shù)多提示患者冠脈病變波及范圍更廣，病情更為復雜，大大增加PCI術中支架、球囊等介入器材對冠脈血管及心肌細胞的損傷風險，導致血栓的形成及微循環(huán)障礙，進而增加PCI后心衰的發(fā)生風險〔5〕。針對該種情況，要在術前明確患者病變血管數(shù)，選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施PCI再灌注治療，術中醫(yī)護高效合作，盡可能減弱介入器材對冠脈血管及心肌細胞的損傷程度，以期降低術后心衰發(fā)生率。②機體血鈉異常不僅會損害心肌舒張、收縮功能，也會激活人體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進抗利尿激素的分泌，進而造成水鈉潴留，大大增加心衰發(fā)生風險〔6，7〕。針對該種情況，要在住院期間長期監(jiān)測患者血鈉水平，并根據(jù)血鈉情況指導利尿劑用量及決定是否限鹽，維持血鈉在正常水平。③NT-proBNP是反映心肌缺血的高效標志物，患者入院后血清NT-proBNP水平越高，提示患者心肌缺血越嚴重；且NT-proBNP水平升高會導致左室舒張末壓力上升，減少冠狀動脈血流量的同時對心功能造成損害，以上均會增加PCI后心衰發(fā)生風險〔8～10〕。④H-FABP是心臟中最豐富的蛋白質之一，血液中H-FABP含量極少而不易檢出〔11〕。當心肌細胞受損時，H-FABP會快速釋放到血液中，因而血清H-FABP水平越高，提示老年急性NSTEMI患者梗死面積越大，心肌受損越嚴重，大大增加PCI后心衰的發(fā)生風險〔12，13〕。針對上述兩種情況，要在PCI治療期間明確患者血清NT-proBNP、H-FABP水平，采取有效措施控制血清NT-proBNP、H-FABP在正常范圍內，以此降低PCI后心衰發(fā)生風險。⑤心電圖碎裂QRS波是人心肌纖維化及壞死、心肌瘢痕形成的重要標志，檢出碎裂QRS波的患者往往心肌纖維化及壞死程度重，因而PCI后心衰發(fā)生風險大〔14，15〕。⑥左心室射血分數(shù)是反映左心室收縮能力的重要指標，左心室射血分數(shù)越低表示左心室的收縮功能下降越明顯，存在明顯的心力衰竭，PCI后心衰發(fā)生風險高〔16～18〕。針對上述兩種情況，要高度關注檢出碎裂QRS波及左心室射血分數(shù)低水平患者，采取有效措施予以干預，以期降低PCI后心衰發(fā)生率。

綜上，病變血管數(shù)多、血鈉異常、NT-proBNP水平高、H-FABP水平高、檢出碎裂QRS波、左心室射血分數(shù)低是老年急性NSTEMI患者PCI后發(fā)生心衰的影響因素。