方年康，朱 棟，鄔學群

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

筋傷病是由各種暴力或慢性勞損等原因引起筋損傷的一類疾病，相當于西醫(yī)學中軟組織損傷。急性閉合性軟組織損傷最常見，主要是指人體在遭受外力碰撞、拉扯牽伸、暴力扭轉等損傷后，出現(xiàn)的肌肉、腱鞘、筋膜、滑囊、關節(jié)囊、軟骨、韌帶等軟組織挫傷，以及周圍血管、神經急性閉合性損傷，臨床表現(xiàn)為損傷部位疼痛、腫脹、功能障礙、瘀斑等［1］。筋傷病在中醫(yī)學范疇多屬氣滯血瘀型［2］，常采用固定，針灸，紅外線，口服、外用中藥及止痛藥物等方法治療［3］。常用中藥外治法有石氏傷科中的三色敷貼等經典方劑，各地治療急性閉合性軟組織損傷的方劑較多，但君臣佐使各有主張。為此，本研究中檢索了中藥外治法治療急性閉合性軟組織損傷的相關文獻，對其進行數據挖掘，探討其處方用藥規(guī)律。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：國內公開發(fā)表的急性閉合性軟組織損傷的隨機臨床試驗；具有明確的納入、排除標準及結局指標；以中藥外用治療急性閉合性軟組織損傷為目的，處方用藥及功能分類依據《中藥學》［4］及《中藥大辭典》［5］。

排除標準：文獻信息量少，數據不可用；重復報告的文獻；綜述文獻，系統(tǒng)評價，評論等；動物實驗；開放性軟組織損傷或合并骨折；采用活血化瘀類中藥外用治療數據明顯異于其他同類研究，且無法說明，未公布藥物治療方案。

1.2 文獻檢索

采用計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普（VIP）中文科技期刊數據庫中中藥外治法治療急性閉合性軟組織損傷的相關文獻，檢索時段為2011年1月至2020年11月，檢索關鍵詞為“軟組織”“中藥”“外治”“損 傷”“酊”“敷”“貼”“洗”“塌 漬”“膏”“油”“淋”“熨”“擦”“隨機”“臨床”等，根據邏輯順序排列組合成不同的檢索式進行檢索，均取檢索所得條目最多者為最終結果。

1.3 數據提取

由2名研究人員采用Endnote軟件閱讀、篩選文獻，采用Excel 2013軟件錄入及提取數據，包括方劑名、第一作者、組成藥味，再對其功能、性味進行分類，并核對統(tǒng)計結果。若有爭議，則經研究小組討論后判定。具體篩選及提取方法：首先將文獻錄入Endnote軟件，篩除重復項，閱讀每篇文獻的主題或摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻，下載其余文獻，閱讀全文進行復篩。

2 結果

2.1 文獻篩選

共納入文獻830篇，對照納入和排除標準，最終納入中文文獻39篇［6?44］。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 用藥頻次

共納入39個［6?44］治療急性閉合性軟組織損傷的處方。其中，中藥數目最多的處方為舒筋活絡祛痛膏，有17味中藥［18］；最少的為三黃湯，有3味中藥［14］。39個處方共涉及108味中藥，使用頻次不低于5次的中藥共29味（總頻次404次）。詳見表1。

表1 使用頻次不低于5次的常用中藥Tab.1 Commonly used Chinese herb medicines with frequency≥five times

2.3 常見中藥分類與性味歸經分析

對使用頻次不低于5次的29味常用中藥的功效進行分類，其中活血化瘀藥9味（88次）、清熱藥6味（50次）、祛風濕藥6味（37次）、補虛藥2味（34次）、瀉下藥1味（21次）、解表藥2味（13次）、開竅藥1味（12次）、止血藥2味（12次）、化痰止咳平喘藥1味（5次）。對29味中藥進行性味歸經分類，透骨草按《中藥大辭典》分類，其余中藥按《中藥學》分類，主要歸肝經、心經、脾經，藥味以辛、苦為主，藥性以溫熱重于寒涼。詳見圖2至圖3。

圖2 使用頻次不低于5次常用中藥歸經雷達圖Fig.2 Radar chart of channel tropism of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

圖3 使用頻次不低于5次常用中藥性味雷達圖Fig.3 Radar chart of nature and flavour of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

2.4 常用中藥間的聚類分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對使用頻次不低于5次的常用中藥進行聚類分析［45］，可聚為三類。其中，紅花、當歸、冰片、乳香、沒藥、黃柏、杜仲、大黃聚為一類，川烏、延胡索、土鱉蟲、透骨草、澤蘭、赤芍、木瓜、白芷、天南星、側柏葉、草烏、蘇木聚為一類，梔子、薄荷、黃芩、川芎、獨活、血竭、黃連、伸筋草、三七聚為一類。詳見圖4。

圖4 使用頻次不低于5次常用中藥聚類分析Fig.4 Cluster analysis of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

2.5 常用中藥使用關聯(lián)規(guī)則分析

以關聯(lián)規(guī)則分析結果為基礎進行聚類分析［46?47］。采用SPSS Modeler 18.0軟件進行數理統(tǒng)計，設置支持度為15%，置信度為90%，增益度≥1等必要條件，挖掘所納入文獻的高頻使用藥物，共得到12組具有核心意義的藥物組合，增益度均≥1，說明均有統(tǒng)計學意義。12組中藥組合的關聯(lián)規(guī)則見表2，網絡化關聯(lián)圖見圖5。

圖5 使用頻次不低于5次常用中藥網絡化關聯(lián)圖Fig.5 Network association graph of commonly used Chinese herb medicines with a frequency≥five times

表2 使用頻次不低于5次常用中藥組合關聯(lián)規(guī)則Tab.2 Association rule analysis of commonly used Chinese herb medicines groups with a frequency≥five times

3 討論

3.1 數據挖掘的必要性及科學性

中醫(yī)學認為，肢體在遭受急性損傷后，創(chuàng)傷反應使局部氣血阻滯，不通則痛，故有疼痛感；若致神經挫傷，則可出現(xiàn)麻木感、電灼樣疼痛、放射樣劇痛等；局部容納和運輸血液的通道受損，血行于脈外，故傷后可見迅速腫脹，出現(xiàn)淤血青斑，其腫脹程度與暴力的大小和損傷的程度呈正相關，一般在2～3 d內因氣血在局部瘀聚凝結可出現(xiàn)明顯癥狀；由于腫脹和疼痛，肌肉、肌腱、神經等骨附著物受損，部分伴有關節(jié)內軟骨板破裂，而導致的功能障礙與損傷程度也呈正相關［48］。各地中醫(yī)師辨證用藥各有特色，公開發(fā)表的臨床試驗中，方劑、組方、用藥、劑型皆不相同，尚無確切的文獻報道。石氏傷科認為，損傷之處，無論瘀凝氣阻，或夾兼邪，或以敷貼，或用熏洗，使之其效由外達里，起到疏而通之，松而解之，提而瀉之，消而化之，溫而散之，滑而利之之功效［49］。作為經典骨傷科流派，在外用治療傷科疾患中有不少療效確切的經驗方，治療外傷的有“三色敷藥”“三黃膏”“紅玉膏”“接骨丹”“傷筋藥水”“金槍膏”“陽和痰核膏”“鐵扇散”等。臨床方藥如此之多，各家皆有學術所擅，目前尚無文獻對筋傷病用藥有深入研究，臨床醫(yī)師在治療筋傷病時難免有所疑惑，為能更好地認識中藥外治法治療急性閉合性軟組織損傷的用藥規(guī)律，以及中藥外治法治療筋傷病的用藥規(guī)律，筆者利用數據挖掘方法進行研究，通過分析大量的異構臨床數據，發(fā)掘具有臨床意義的知識信息，為推廣石氏傷科治傷經驗指導臨床治療提供客觀依據。

3.2 聚類分析

紅花、當歸、冰片、乳香、沒藥、黃柏、杜仲、大黃聚為一類，其中紅花、乳香、沒藥為活血化瘀藥，黃柏為清熱藥，大黃為瀉下藥，當歸、杜仲為補虛藥，冰片為開竅藥，雖有補有瀉，但仍以行氣血、消瘀滯為用藥思路。黃柏氣寒能清，味苦能燥，可降氣；大黃味苦瀉下，主下瘀血，可降血；當歸，血藥也，稟天春升之木氣，可升氣行血；杜仲氣平，稟天秋降之金氣，氣味升多于降；冰片辛散之極，開氣如反掌，可開氣散火。石氏傷科治傷總不離乎氣血，以“氣血并重”為根基，認為專氣或專血皆面有所偏［50］。積瘀阻道，妨礙氣行，需以通氣、利氣，故“以氣為主”，是為常法，新傷病態(tài)立現(xiàn)，需以祛瘀、化瘀，則需“以血為先”，是為變法。

川烏、延胡索、土鱉蟲、透骨草、澤蘭、赤芍、木瓜、白芷、天南星、側柏葉、草烏、蘇木聚為一類，除白芷外，在《中藥學》中此類藥物均入肝經，而葉天士在《本草經解》中認為，白芷稟春和之木氣，入足厥陰肝經?！夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者乃瘀血凝結作痛也?！睋p傷之后，脈絡破損，氣滯不通，血瘀不散，故見腫脹作痛。肝主血，一是血行脈道依賴于肝氣，二是肝能實時調節(jié)體內的血液。

梔子、薄荷、黃芩、川芎、獨活、血竭、黃連、伸筋草、三七聚為一類，除薄荷、血竭、川芎外，此類藥物皆為苦味藥，苦味中藥能泄、能燥、堅陰。石氏傷科認為，損傷以三期辨證為原則［51］，早期活血、化瘀、消腫，中期接骨、續(xù)筋、和絡，后期健筋、壯骨、溫經。苦味藥在此運用，能堅陰，泄血瘀之熱，順接筋傷的前中后三期不同病機。薄荷引諸藥入營衛(wèi)，可祛除諸熱之風邪，體現(xiàn)了石氏損傷氣血運行不暢、營衛(wèi)不和的病機。川芎為氣藥，能行經脈之閉澀，達風木之抑郁，止痛而斷泄利，散滯氣而破瘀血，方中納入此藥，以行氣為最，正是“以氣為主”常法的體現(xiàn)。血竭專主血分，故入諸陰之經，方中納入此藥，則血瘀得以通行，通則不痛，則是“以血為先”變法的體現(xiàn)。

3.3 常用中藥關聯(lián)規(guī)則分析

由表2可知，國內治療筋傷病以乳香和沒藥為關鍵藥物，常與其他藥物組成不同的核心藥對使用，如沒藥?大黃?乳香、乳香?冰片?沒藥、乳香?當歸?沒藥、乳香?黃柏?沒藥、乳香?土鱉蟲?沒藥等?？梢姡瑹o論南方還是北方，無論濕熱還是寒冷之地，我國各地中醫(yī)師對于筋傷病，均以活氣行血為基本治則，同時可聯(lián)用兼具其他本地特色的藥物組成核心藥物組合來治療。另外，黃柏?黃芩、黃柏?黃連、黃柏?黃連?黃芩、黃柏?大黃?黃芩等藥對體現(xiàn)了各地的中醫(yī)師大多認可筋傷病血瘀后必有血熱，故使用三黃、川軍等具有清除熱邪、祛除濕邪功效的藥物。其中，三黃皆可瀉火解毒，黃芩擅長中上焦?jié)駸?，黃柏適用下焦?jié)駸幔S連則善治中焦?jié)駸帷，F(xiàn)代藥理學研究表明，大黃具有廣泛抗菌、抗病毒作用，還能通過滲透效應促進組織間液體轉移，增加血通，降低血細胞比容［52］；黃連除抗菌、抗炎、抗病毒作用外，還有抗血小板凝集的藥理學作用［53］；黃柏不但在抗菌、抗炎、抗氧化方面效果顯著，還能有效降低半胱天冬酶、神經元的活性，保護神經［54］；黃岑不但具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，還有保護神經的功效［55］。

3.4 石氏傷科治傷理論的聯(lián)系性

石氏傷科發(fā)展至今已有百余年，來滬也有90余載，石氏門人稟遵前輩“十三科一理貫之”的理念，石筱山先生更是提出了較為系統(tǒng)性的治傷理論［56］，即“以氣為主，以血為先；筋骨并重，內合肝腎；調治兼邪，獨重痰濕；勘審虛實，施以補瀉”，奉為圣典，傳承至今。受傷后即見腫脹、疼痛，正是“不通則痛”的體現(xiàn)，瘀滯阻于脈絡，脈道難行氣血，且舊瘀不去，新血難生。乳香、沒藥作為宣通臟腑經絡的要藥，行局部氣血，配合大黃破血瘀、清血熱、消腫毒，切中筋傷病的病機。人乃一整體，內臟體表相連，不可離分，肝主疏泄，調暢全身氣機，同時推動血、津液運行運輸散布，筋司運動，肝氣條達則舒筋活絡；肝主藏血，可濡養(yǎng)肝及形體官竅，藏血失調，則肢體麻木，肌肉顫動，爪甲脆薄干枯。石筱山先生首提傷科“內傷”新說，從肝經論治傷科損傷疾患，無論新傷舊損，亦或虛實之癥。石筱山先生認為，初損之期，所言氣滯、血瘀者多，此時當以祛邪為主，而苦能瀉、能堅、能燥，具有清瀉火熱并存陰、瀉降氣逆、燥濕等功效，辛能散能行，具有發(fā)散、行血、行氣功效，此二類藥物聯(lián)用，能升能降，宣通氣機，應用于筋傷病中，氣行血暢，祛瘀消斑。

3.5 小結

本研究中運用數據挖掘的方法，總結了急性閉合性軟組織損傷的中醫(yī)臨床用藥規(guī)律，并進行聚類分析和關聯(lián)規(guī)則分析，其組方用藥規(guī)律貼合石氏傷科“以氣為主，以血為先”的理念，側面驗證了石氏傷科的理論可不局限于上海一地，對全國各地的筋傷病治療均有參考價值，臨床醫(yī)師可借鑒石氏傷科的治傷理念用于臨床治療。