劉媛媛，張雅鑫，冀召帥，毛乾泰，艾超

（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院·清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218）

人血清白蛋白（HSA）是人血漿正常組分，占健康人血漿蛋白總量的52%～56%，作為藥物制劑已使用60多年［1］，主要作用為增加血容量、維持血漿膠體滲透壓、運(yùn)輸及解毒、營(yíng)養(yǎng)供給等。HSA是由美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Cohn教授等在1942年1月成功從人血漿提純得到的血液制品［2］，于20世紀(jì)40年代開(kāi)始在臨床使用［3?4］，適應(yīng)證廣泛。近年來(lái)，臨床應(yīng)用的數(shù)量逐漸增高，使得“短缺”現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致其價(jià)格昂貴，且存在很多使用爭(zhēng)議和誤區(qū)，濫用和誤用情況較為突出［5?6］。為了提高HSA臨床使用的合理性，減輕患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究中采用回顧性分析法，參考國(guó)內(nèi)外指南，對(duì)北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院外科住院患者HSA的使用情況進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，以規(guī)范醫(yī)院外科住院患者HSA的使用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院外科2020年1月至12月使用HSA的住院患者1 257例。其中，男753例（59.90%），女504例（40.10%）；平均年齡（60.70±16.78）歲，使用率最高的年齡段為61～80歲。

1.2 方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取外科住院患者使用HSA的相關(guān)資料，包括患者基本信息、科室、出入院診斷、用法用量及使用HSA前血清白蛋白指標(biāo)等。以美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)《UHC指南》）［7］和《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》（簡(jiǎn)稱(chēng)《國(guó)內(nèi)指南》［8］為參考依據(jù)，對(duì)HSA的使用情況進(jìn)行合理性分析與評(píng)價(jià)。指南推薦意見(jiàn)見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)外關(guān)于HSA使用指南推薦意見(jiàn)Tab.1 Domestic and foreign guidelines′recommendations on the use of HSA

2 結(jié)果

2.1 科室分布

共9個(gè)科室使用HSA，涉及1 257例患者，共使用HSA（規(guī)格為每支10 g）11 122支?？剖曳植技笆褂昧恳?jiàn)表2。其中，肝膽胰外科使用量最高（47.09%），其次為重癥醫(yī)學(xué)科（31.51%）。

表2 我院使用人血清白蛋白住院患者科室分布及使用量Tab.2 Departments distribution of inpatients using HSA and the usage of HSA in our hospital

2.2 合理性分析

我院使用HSA適應(yīng)證主要為低蛋白血癥（44.23%），其次為大手術(shù)期間白蛋白補(bǔ)充（15.04%）。我院HSA適應(yīng)證與《UHC指南》相符率僅為21.56%（271/1 257），相符率較低；與《國(guó)內(nèi)指南》的相符率為63.64%（800/1 257），相符率較高。詳見(jiàn)表3。

表3 我院使用人血清白蛋白的住院患者符合國(guó)內(nèi)外指南適應(yīng)證的情況（n=1 257）Tab.3 The inpatients using HSA in our hospital meet the indica?tions of domestic and foreign guidelines（n=1 257）

2.3 不同血清白蛋白濃度患者HSA使用量

我院大部分患者使用HSA前的血清白蛋白濃度均為最臨近用藥時(shí)的濃度，分布在25～40 g/L范圍內(nèi)，<35 g/L的患者隨血清白蛋白濃度的升高，人均使用量逐漸下降。1 257例患者的人均使用量為（9.18±11.60）支。詳見(jiàn)表4。

表4 使用人血白蛋白前不同血清白蛋白濃度住院患者使用量Tab.4 Usage of HSA in inpatients with different serum albumin concentrations before using HSA

3 討論

HSA是最早從人血漿中提取并大規(guī)模生產(chǎn)應(yīng)用的血液制品［9］，通過(guò)分離、純化健康人的血漿，經(jīng)巴氏滅活病毒后制成。藥理作用獨(dú)特，適應(yīng)證廣泛，臨床用量很大，價(jià)格昂貴，其用藥合理性在很大限度上影響藥品費(fèi)用及總醫(yī)療費(fèi)用［10］。目前用于指導(dǎo)和評(píng)價(jià)HSA應(yīng)用的指南主要有《UHC指南》《國(guó)內(nèi)指南》，均對(duì)失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克、腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高、新生兒高膽紅素血癥、心臟手術(shù)、肝硬化或腎病引起的水腫或腹腔積液等適應(yīng)證進(jìn)行了建議，但也存在差異，如《UHC指南》增加了腎臟和肝臟移植、血液置換相關(guān)的適應(yīng)證。兩者最大不同之處在于，《國(guó)內(nèi)指南》將低蛋白血癥列入了適應(yīng)證范圍，而《UHC指南》明確將低蛋白血癥列為不適宜使用。造成2個(gè)指南差異的原因主要為對(duì)HSA用于低蛋白血癥的治療仍存在分歧。研究表明，提升血清白蛋白濃度雖可減輕癥狀，但不能改善預(yù)后［11?13］。低蛋白血癥是原發(fā)性疾病的伴發(fā)癥狀，并非本因，對(duì)于單純的低蛋白血癥，若不伴隨腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌性?xún)?nèi)膜炎、肝腎綜合征等一般無(wú)需使用HSA［14］，僅單純補(bǔ)充外源性白蛋白，不能改善和控制原發(fā)疾?。?5］。HSA作為人體體液、組織液中重要的組成成分，發(fā)揮著維持膠體滲透壓、轉(zhuǎn)運(yùn)載體、自由基清除、水電解質(zhì)及酸堿平衡、調(diào)節(jié)凝血及血管壁完整性等重要作用［16］。長(zhǎng)期低蛋白血癥時(shí)，體內(nèi)絕對(duì)或相對(duì)缺乏白蛋白，使白蛋白無(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的生理作用，導(dǎo)致多器官功能障礙和衰竭［17?18］。以《UHC指南》《國(guó)內(nèi)指南》為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂本次點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腹腔積液患者用藥前血清白蛋白濃度<25 g/L時(shí)有用藥指征，有腹腔積液患者用藥前血清白蛋白濃度<30 g/L時(shí)有用藥指征。

本研究中回顧性分析了我院外科2020年1月至12月住院患者HSA的使用情況，與《UHC指南》適應(yīng)證相符率為21.56%，與《國(guó)內(nèi)指南》適應(yīng)證相符率為63.64%；其主要差異體現(xiàn)在低蛋白血癥時(shí)HSA的使用；我院外科HSA的使用主要分布在肝膽胰外科和重癥醫(yī)學(xué)科，使用HSA前患者血清白蛋白濃度主要在25～40 g/L范圍內(nèi)。造成這一現(xiàn)象的主要原因?yàn)槲以洪_(kāi)展肝膽胰外科手術(shù)較多，手術(shù)難度和出血風(fēng)險(xiǎn)較大，重癥醫(yī)學(xué)科也多數(shù)為大手術(shù)（肝移植）后患者。正常狀態(tài)下，在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和血管膠體滲透壓的刺激下，肝臟每天消耗近50%的能量用以合成且分泌10～12 g白蛋白［19?20］，而這類(lèi)患者的肝臟功能存在問(wèn)題，自身白蛋白的合成受到影響，術(shù)后也易造成血清白蛋白降低。此外，隨著用藥前血清白蛋白濃度的升高，患者平均白蛋白使用量呈下降趨勢(shì)。

依據(jù)《國(guó)內(nèi)指南》標(biāo)準(zhǔn)，我院仍有近40%患者HSA的使用存在不合理情況，如預(yù)防低蛋白血癥、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、用藥前血清白蛋白濃度較高等。我院外科科室較多，大手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)占比較高，存在預(yù)防性使用HSA的情況，導(dǎo)致患者用藥前血清白蛋白濃度>30 g/L；停藥不及時(shí)也會(huì)使用藥療程過(guò)長(zhǎng)。針對(duì)不合理應(yīng)用的原因，我院進(jìn)行積極管控，如按《UHC指南》的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于用藥前血清白蛋白濃度高于25 g/L的患者，HIS系統(tǒng)將限制開(kāi)立HSA；如考慮病情仍需應(yīng)用的特殊患者（如肝移植術(shù)中帶藥），需臨床提供用藥申請(qǐng)及理由，由臨床、藥學(xué)相關(guān)專(zhuān)家組進(jìn)行審核，審核通過(guò)后方可使用；同時(shí)，開(kāi)展HSA處方/醫(yī)囑全點(diǎn)評(píng)工作，針對(duì)不適宜醫(yī)囑上報(bào)藥事管理委員會(huì)后公示，公示結(jié)果納入科室和醫(yī)師個(gè)人績(jī)效考核；臨床藥師參與重點(diǎn)科室HSA合理使用查房及定期培訓(xùn)，與臨床醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)共同規(guī)范我院HSA的臨床應(yīng)用。

綜上所述，2個(gè)指南各有利弊，可在一定程度上指導(dǎo)和規(guī)范HSA的臨床使用，但臨床仍存在較多不合理使用情況，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管控，進(jìn)一步提升HSA的合理使用水平。指南的制訂會(huì)綜合考慮藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性等因素，且隨研究的深入而不斷更新。HSA的生產(chǎn)來(lái)源獨(dú)特，屬市場(chǎng)短缺性資源，且單價(jià)較高，藥費(fèi)投入與患者臨床獲益不成正比時(shí)會(huì)制約其臨床應(yīng)用；不規(guī)范的使用或?yàn)E用不僅會(huì)帶來(lái)藥物資源的浪費(fèi)，還會(huì)給國(guó)家和患者帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)支出。因此，應(yīng)積極開(kāi)展HSA有效性、安全性等相關(guān)研究，促進(jìn)指南的不斷更新；醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)積極制訂及落實(shí)相關(guān)管理制度，避免臨床不合理使用情況發(fā)生。