李運(yùn)美 邢寶瑞 孫蘇會(huì) 袁福祿 張亞弟

脛骨干骨折是一種常見的骨折，約占所有骨折的6.6%[1]。但在實(shí)際的操作過程中復(fù)位、插入主釘和遠(yuǎn)端釘?shù)逆i入存在較大困難，特別是遠(yuǎn)端鎖釘?shù)倪^程仍然是髓內(nèi)釘操作中最具挑戰(zhàn)性的部分，經(jīng)常會(huì)遇到遠(yuǎn)端鎖釘置入困難的情況，且無較好的解決辦法，造成術(shù)中頻繁使用透視，使術(shù)者和患者長時(shí)間暴露在X線下，手術(shù)時(shí)間也因遠(yuǎn)端鎖釘?shù)睦щy而延長。為減少X線對身體的傷害及縮短手術(shù)時(shí)間，因此筆者將原有專為股骨髓內(nèi)釘而設(shè)計(jì)的微調(diào)裝置進(jìn)一步改良[1]，拓展應(yīng)用到脛骨髓內(nèi)釘中，在實(shí)際應(yīng)用中獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折AO/OTA分型為42型的閉合脛骨干骨折；②骨折時(shí)間小于2周；③患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)無嚴(yán)重畸形且活動(dòng)度良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折累及脛骨平臺(tái)或踝關(guān)節(jié)（脛骨側(cè)）；②骨骺未閉者；③合并患側(cè)血管或神經(jīng)損傷者；④有嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥無法耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

本研究共納入2018年7月至2020年5月收治的54例患者，男38例，女16例；年齡18～68歲。其中交通傷19例，高處墜落傷18例，其他外傷17例。根據(jù)是否應(yīng)用脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置分為兩組：治療組29例，男20例，女9例；年齡（49.4±11.9）歲；左側(cè)11例，右側(cè)18例；骨折AO/OTA分型：42-A型12例，42-B型10例，42-C型7例；采用脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置進(jìn)行脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。對照組25例，男18例，女7例；年齡（49.6±12.7）歲；左側(cè)9例，右側(cè)16例；骨折AO/OTA分型：42-A型10例，42-B型7例，42-C型8例。

本研究已通過河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號：2018064），所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在可透視手術(shù)床上操作，取平臥位，患肢膝下墊無菌巾維持屈膝90°，取髕骨下方前正中切口，劈開髕腱，切除部分脂肪墊，顯露脛骨平臺(tái)前下方的斜坡，自斜坡中心與斜坡上緣之間開孔，閉合復(fù)位骨折端，沿髓腔插入導(dǎo)針至脛骨遠(yuǎn)端，空心軟鉆擴(kuò)髓，選取長度、直徑適宜的脛骨髓內(nèi)釘置入，安裝手柄及導(dǎo)桿。

治療組：在導(dǎo)桿最遠(yuǎn)端孔插入套管并與踝前皮膚接觸，將體位更改為屈膝、屈髖位，將自行研制的可升降托架置于患肢足跟后方，使小腿與床面接近平行，用無菌繃帶經(jīng)腘窩將患肢固定于對側(cè)手術(shù)床頭的頭架上以防止患髖外旋、外展，C型臂透視導(dǎo)桿遠(yuǎn)端的套管，使X線方向矢狀面上與套管長軸平行，在冠狀面與套管長軸成角10°左右，透視下觀察套筒下端與髓內(nèi)釘?shù)奈恢藐P(guān)系，存在下列3種情況：①套管下端位于髓內(nèi)釘正上方，②套管下端位于髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè)，③套管下端位于髓內(nèi)釘外側(cè)。情況①：無需做任何調(diào)整，正常安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架。情況②：將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿外側(cè)，經(jīng)瞄準(zhǔn)架任何一孔安裝自制的體外輔助瞄準(zhǔn)裝置（見圖1），調(diào)節(jié)體外輔助瞄準(zhǔn)裝置的旋鈕可以增大瞄準(zhǔn)架與小腿之間的間隙，使得套管向外移位，直至透視發(fā)現(xiàn)套管下端位于髓內(nèi)釘正上方。情況③：與情況②類似，只是將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿內(nèi)側(cè)，調(diào)節(jié)體外輔助瞄準(zhǔn)裝置使得套管下端位于髓內(nèi)釘正上方。調(diào)整好套管位置后，經(jīng)導(dǎo)桿遠(yuǎn)端定位孔插入套管，下方切口1 cm，保護(hù)周邊重要組織，經(jīng)套管鉆孔，安裝前定位桿，在使用“U”形卡塊固定定位桿時(shí)，若導(dǎo)桿不能經(jīng)定位桿產(chǎn)生頂壓髓內(nèi)釘?shù)牧α繒r(shí)，需助手下壓定位桿使得定位桿下端與髓內(nèi)釘緊密接觸，拆除體外輔助瞄準(zhǔn)裝置，將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿內(nèi)側(cè)，依次切口、鉆孔、鎖釘。

圖1 脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置組成部分：可升降小腿托架、可旋轉(zhuǎn)螺紋微調(diào)桿、帽狀頂板

對照組：不使用脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置，維持屈膝90°、患肢足踩床面，按正常流程將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架安裝于小腿內(nèi)側(cè)，經(jīng)導(dǎo)桿遠(yuǎn)端定位孔鉆孔后，安裝前定位桿，再依次切口、鉆孔、鎖釘，若無法鎖入鎖釘則拆除遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)架，維持屈膝，外旋髖關(guān)節(jié)，使下肢呈“4”字樣，調(diào)節(jié)透視角度，使將冠狀位鎖孔呈圓形，透視下以直徑3 mm克氏針經(jīng)鎖孔鉆孔，鎖入鎖釘。如需矢狀位鎖釘則在完成近端鎖釘后拆除手柄，伸直膝關(guān)節(jié)，透視下進(jìn)行鎖釘。

拆除導(dǎo)桿，視情況決定是否需要斷端加壓，安裝近端瞄準(zhǔn)架進(jìn)行近端鎖釘，拆除手柄，安裝尾帽，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般資料、遠(yuǎn)端一次鎖釘成功率、遠(yuǎn)端定位鎖釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端定位鎖釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘透視次數(shù)及出血量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。一般資料比較，包括性別、年齡、受傷側(cè)別、OA/OTA骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間、受傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

治療組定位遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘X線透視次數(shù)、術(shù)中出血量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療組遠(yuǎn)端一次鎖釘成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組患者術(shù)后切口感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05，見表2）。

表2 治療組與對照組術(shù)中觀察指標(biāo)及切口愈合情況的比較

典型病例：患者，男，65歲。交通傷致右脛腓骨骨折，AO/OTA分型：42-B（見圖2A），完善相關(guān)術(shù)前檢查后行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)，采用本文1.3手術(shù)方法進(jìn)行操作（見圖2B），術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)，套管下端位于髓內(nèi)釘外側(cè)（見圖2C），將體外輔助瞄準(zhǔn)裝置安裝于小腿外（見圖2D）側(cè)調(diào)整后透視，套管下端位于髓內(nèi)釘正上方（見圖2E），經(jīng)套管鉆孔，安裝前定位桿，遠(yuǎn)端依次鎖入4枚鎖釘（見圖2F-G），近端鎖入2枚鎖釘，安裝尾帽，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后2周拍片顯示骨折復(fù)位良好（見圖2H-I），術(shù)后4個(gè)月復(fù)查顯示骨折初步愈合（圖2J-K），并恢復(fù)了良好的功能（見圖2L-M）。

圖2 A.術(shù)前CT；B.置入髓內(nèi)主釘后，用小腿托架及經(jīng)腘窩繃帶維持小腿水平位并透視；C.透視見套管下端位于髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè)；D.將可旋轉(zhuǎn)螺紋微調(diào)桿、帽狀頂板安裝于小腿外側(cè)；E.利用可旋轉(zhuǎn)螺紋微調(diào)桿、帽狀頂板校準(zhǔn)后，透視下遠(yuǎn)端套管下端位于髓內(nèi)釘正上方；F、G.術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端正側(cè)位；H、I.術(shù)后2周X線片；J、K.術(shù)后4個(gè)月X線片；L、M.術(shù)后4個(gè)月患肢功能展示

3 討論

3.1 脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)难芯楷F(xiàn)狀

隨著骨折治療理念的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘逐漸成為治療長骨干骨折的骨折治療共識[2-3]。盡管在臨床中脛骨干骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)能達(dá)到良好的固定效果和臨床結(jié)果，但在手術(shù)中常常面臨遠(yuǎn)端鎖釘定位不準(zhǔn)、遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率差、術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘透視次數(shù)多、手術(shù)時(shí)間因遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定困難而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血多等問題[4-5]。

髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘有以下幾種常見方式：①經(jīng)前定位桿定位機(jī)械式鎖釘，也是目前最為常用的一種；②電磁視頻導(dǎo)航儀（施樂輝Trigen-SureShot）[6]，③透視下徒手鎖釘。Trigen-SureShot采用的是計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，技術(shù)含量較高，操作方便，鎖釘準(zhǔn)確率高[7]，同時(shí)價(jià)格也較高，在廣大基層醫(yī)院應(yīng)用較少[8]；經(jīng)前定位桿定位機(jī)械式鎖釘運(yùn)用機(jī)械原理，但受到髓內(nèi)釘植入體內(nèi)后發(fā)生形變或器械老舊定位誤差增大的影響，其遠(yuǎn)端鎖釘失準(zhǔn)率較高[9]，仍然需多次透視定位，無法避免較高的射線暴露和較長的手術(shù)時(shí)間[10]。透視下徒手鎖釘，要求醫(yī)師有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)術(shù)中會(huì)接受較多的輻射[11]。職業(yè)放射暴露近年來越來越受到骨科醫(yī)生的關(guān)注，相關(guān)研究表明，骨科醫(yī)生的放射暴露會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的延長會(huì)增加術(shù)后感染率。

3.2 脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘失準(zhǔn)原因的探討

脛骨髓內(nèi)釘是治療脛骨干骨折的一種常用內(nèi)固定方式，無論是經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師還是初學(xué)者都不可避免地會(huì)遇到遠(yuǎn)端鎖釘失準(zhǔn)的問題，遠(yuǎn)端鎖釘成功率僅為70%左右[14]，在髓內(nèi)釘治療脛骨下端骨折時(shí)，骨折遠(yuǎn)端需要交叉鎖釘（冠狀位及矢狀位鎖釘）來增加骨折穩(wěn)定性[15]。脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端失準(zhǔn)的主要原因是：髓內(nèi)釘?shù)男螒B(tài)與脛骨髓腔的形態(tài)不完全匹配，導(dǎo)致髓內(nèi)釘發(fā)生形變，當(dāng)脛骨中斷髓腔直徑與所選髓內(nèi)釘直徑相差較小的時(shí)候，髓內(nèi)釘容易發(fā)生形變，尤其身材矮小的年輕患者容易發(fā)生髓內(nèi)釘形變，但髓內(nèi)釘外部導(dǎo)桿并未與髓內(nèi)釘同步形變，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘失準(zhǔn)，髓內(nèi)釘發(fā)生形變后遠(yuǎn)端產(chǎn)生的冠狀位偏移影響遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確性（見表3）；髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端矢狀位向前偏移不影響鎖釘準(zhǔn)確性，向后偏移影響鎖釘準(zhǔn)確性（見表4）。在實(shí)際操作過程中需重點(diǎn)關(guān)注冠狀位偏移，在糾正了冠狀位偏移后，可以通過安裝前定位桿時(shí)感知，在使用“U”形卡塊固定定位桿時(shí)，若導(dǎo)桿不能經(jīng)定位桿產(chǎn)生頂壓髓內(nèi)釘?shù)牧α繒r(shí)，即存在矢狀位偏移，僅需按壓前定位桿便可糾正此偏移。部分器械使用頻次較多出現(xiàn)機(jī)械磨損，是影響鎖釘準(zhǔn)確性的另一因素。

表4 冠狀位偏移糾正后矢狀位偏移與遠(yuǎn)端鎖釘能否鎖入的關(guān)系偏移大?。╩m）

3.3 脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置的研發(fā)意義

筆者根據(jù)既往股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘困難研制出股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘輔助瞄準(zhǔn)裝置[1]已獲國家實(shí)用新型專利證書（專利號：201721694867.7），該裝置可以矯正股骨髓內(nèi)釘因形變而產(chǎn)生的誤差，理論上也可矯正脛骨髓內(nèi)釘因形變而產(chǎn)生的誤差，但實(shí)際上無法將該微調(diào)裝置直接應(yīng)用于脛骨髓內(nèi)釘，原因是，脛骨髓內(nèi)釘是在屈膝位操作，脛骨遠(yuǎn)端的矢狀位透視時(shí)導(dǎo)桿會(huì)發(fā)生遮擋，無法顯示髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的偏移方向，只有脛骨處于接近水平位時(shí)才可以應(yīng)用微調(diào)裝置，基于此原理研制出脛骨髓內(nèi)釘屈髖屈膝體位架已獲國家實(shí)用新型專利證書（專利號：202021411682.2），聯(lián)合應(yīng)用以上兩種專利技術(shù)可完美解決因脛骨髓內(nèi)釘形變而導(dǎo)致的鎖釘失準(zhǔn)的問題。本研究將脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘體外輔助瞄準(zhǔn)裝置應(yīng)用于傳統(tǒng)的脛骨髓內(nèi)釘之中具有良好的兼容性，在不增加額外的創(chuàng)傷與費(fèi)用的基礎(chǔ)上可以提高脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確率，減少術(shù)中遠(yuǎn)端鎖釘透視次數(shù)和出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，具有臨床推廣價(jià)值。