黃 利,彭 建,鄔海橋

(重慶市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400011)

近年來，慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)生率呈不斷上升趨勢，是全球第四大死亡原因。COPD是一種常見的慢性氣道炎癥性肺部疾病，是由小氣道疾病和實(shí)質(zhì)破壞引起的慢性氣流受限[1-2]，其主要病理特征為炎癥細(xì)胞浸潤、氣道重塑及氣道黏液高分泌。呼吸道由于其功能的特殊性，長期處于與外界環(huán)境的直接連通狀態(tài)，在外界環(huán)境刺激下，氣道反復(fù)感染，從而出現(xiàn)一系列的形態(tài)學(xué)變化，如杯狀細(xì)胞、黏液腺的增多、氣道平滑肌肥大、小動脈肌層增厚，從而引起支氣管結(jié)構(gòu)改變，使小氣道狹窄，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞[3]。呼吸困難、咳嗽、痰液產(chǎn)生和痰性化膿而感染是導(dǎo)致COPD急性發(fā)作的重要原因[4-5]，而病毒或細(xì)菌引起的呼吸道感染是導(dǎo)致COPD急性加重(AECOPD)的主要原因[6]。痰液增多會引起氣道梗阻、持續(xù)性感染和頑固性低氧，從而形成惡性循環(huán)。因此，痰液病原學(xué)分析是臨床醫(yī)生選擇抗生素的重要依據(jù)。痰液分析和培養(yǎng)是特異性診斷下呼吸道感染的最常用方法[7]。本研究探討了在護(hù)士督導(dǎo)下留取痰標(biāo)本及送檢時(shí)間對痰檢合格率的影響，以期提高痰檢合格率進(jìn)而更有效控制感染。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年10月本院經(jīng)治療在14 d內(nèi)好轉(zhuǎn)出院的AECOPD患者56例，其中男34例，女22例；年齡52～78歲，平均(65.23±78.12)歲；COPD全球創(chuàng)議(GOLD)分級Ⅱ級32例，Ⅲ級24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018版)》診斷指南及GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)；(2)吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)小于70%，且FEV1為大于30%～<80%；(3)意識清楚，無腦血管意外等腦部基礎(chǔ)疾病史，且近4周內(nèi)未接受口服或靜脈抗菌素或全身性糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性肺動脈栓塞；(2)合并急性左心功能衰竭、支氣管胸膜瘺等。隨機(jī)將患者分為自行留取組和護(hù)士督導(dǎo)留取組，每組28例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 所有患者經(jīng)控制性氧療、抗感染、止咳、化痰、平喘等常規(guī)治療。(1)自行留取組：由微生物檢驗(yàn)人員對護(hù)理人員進(jìn)行正確留取痰標(biāo)本的相關(guān)知識培訓(xùn)，使所有護(hù)理人員充分了解痰標(biāo)本留取的重要性及正確采集方法，并進(jìn)行統(tǒng)一考核；護(hù)理人員掌握痰標(biāo)本留取方法后對患者進(jìn)行相關(guān)知識宣教，由患者自行采集后將痰標(biāo)本送至痰標(biāo)本收集盒。每例患者留取3杯痰液，分別于采集后30、60、90 min送檢。(2)護(hù)士督導(dǎo)留取組：在對照組基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁指導(dǎo)，指導(dǎo)患者晨起用清水漱口3次，深呼吸3～4次，最后一次吸氣后憋住，用力咳嗽，盡量咳出氣管深部的痰液，直接吐入寬口無菌容器內(nèi)，避免混入口水，加蓋送檢，必要時(shí)協(xié)助拍背。標(biāo)本留取后由護(hù)士進(jìn)行初步篩查，若為黃色、灰色、鐵銹色、血性、膿性、稠厚且呈現(xiàn)團(tuán)塊狀的標(biāo)本，則提示初步合格；若為無色透明、稀薄如水、混有明顯食物殘?jiān)凹埿茧s物，則為不合格標(biāo)本。每例患者留取3杯痰液，分別于采集后30、60、90 min送檢。

1.3觀察指標(biāo) 將痰標(biāo)本分為合格、可接受和不合格3個(gè)等級。若顯微鏡下觀察到鱗狀上皮細(xì)胞大于25個(gè)，則提示標(biāo)本不合格，需退回痰標(biāo)本按原方法重新送檢，直到檢測合格；若顯微鏡下觀察到鱗狀上皮細(xì)胞為10～25個(gè)，白細(xì)胞為25個(gè)以下，細(xì)菌種類小于10個(gè)，則提示合格。痰標(biāo)本合格率=(單位時(shí)間內(nèi)痰標(biāo)本的合格例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)送檢痰標(biāo)本的總例數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2組采集后30、60 min送檢的痰標(biāo)本合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組采集后90 min送檢的痰標(biāo)本合格率明顯低于采集后30、60 min送檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自行留取組采集后30、60 min送檢的痰標(biāo)本合格率低于護(hù)士督導(dǎo)留取組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組痰檢合格率比較

3 討 論

有研究顯示，中國AECOPD住院患者以老年人居多，且每年平均住院次數(shù)多都1次以上[8]。急性感染會導(dǎo)致COPD患者氣道炎癥水平加重及氣道黏液分泌增多，進(jìn)而阻塞氣道，誘發(fā)急性加重[9]。痰液是臨床上最直接、最容易獲得的標(biāo)本，其可為AECOPD患者提供最初的病原學(xué)信息，因此成為了微生物組研究的首選樣品類型[10-12]。但痰標(biāo)本的質(zhì)量與后續(xù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果存在直接相關(guān)性[13]。在痰標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)過程中，痰標(biāo)本留取是第一個(gè)步驟，其操作是否規(guī)范直接影響最終檢驗(yàn)結(jié)果。

在傳統(tǒng)痰標(biāo)本采集過程中，護(hù)士多為單一口頭宣教或臨時(shí)示范1次，然后由患者自行留取痰標(biāo)本并將其送至痰標(biāo)本收集盒，再經(jīng)運(yùn)送人員送至微生物檢驗(yàn)科。該方式存在痰標(biāo)本留取不及時(shí)、送檢不及時(shí)、標(biāo)本為唾液等缺點(diǎn)，從而易導(dǎo)致痰標(biāo)本質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、合格率低，影響微生物檢驗(yàn)結(jié)果。本研究采用護(hù)士床旁一對一指導(dǎo)、視頻宣教方式對痰標(biāo)本留取方式進(jìn)行改進(jìn)，結(jié)果顯示，自行留取組采集后30、60 min送檢的痰標(biāo)本合格率低于護(hù)士督導(dǎo)留取組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示痰標(biāo)本合格率與標(biāo)本留取方式有直接相關(guān)性。本研究結(jié)果還顯示，2組采集后90 min送檢的痰標(biāo)本合格率明顯低于采集后30、60 min時(shí)送檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示痰標(biāo)本合格率與送檢時(shí)間存在著相關(guān)性，痰標(biāo)本滯留時(shí)間越長，其標(biāo)本合格率越低。

護(hù)士督導(dǎo)留取痰標(biāo)本的方法可在采集后通過現(xiàn)場初步目測排除無色透明、稀薄如水、混有明顯食物殘?jiān)凹埿茧s物等的不合格標(biāo)本，從而提升首次痰標(biāo)本送檢合格率。另外，送檢時(shí)間對痰標(biāo)本合格率具有重要影響，隨著送檢時(shí)間的延長，其合格率也隨之降低，進(jìn)而導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果受影響[14]。有研究顯示，痰標(biāo)本采集后送檢、接種時(shí)間與細(xì)菌生長量密切相關(guān)，并會影響優(yōu)勢菌的正確判斷，如肺炎鏈球菌可在血平板上形成典型扁平、凹陷的菌落，易從形態(tài)上加以辨認(rèn)，隨著接種時(shí)間的推遲，菌落凹陷會越來越不明顯，且形態(tài)越來越不典型[15]。因此，痰標(biāo)本應(yīng)盡量在60 min內(nèi)送檢，以提高病原菌檢出率。目前，雖然有二代測序等新的病原學(xué)診斷手段，但痰培養(yǎng)檢查仍然是呼吸道疾病最常見的檢查方法，其檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素很多，包括痰標(biāo)本的正確采集、運(yùn)送及處理、培養(yǎng)和鑒定方法等[16]。

綜上所述，痰標(biāo)本送檢最佳時(shí)間在6 0min內(nèi)，且在護(hù)士督導(dǎo)下留取痰標(biāo)本可提高痰檢合格率。