綦三陽，歐 娜，謝 玲，曾麗萍，湯永紅△

(1.南華大學衡陽醫(yī)學院附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 衡陽 421000；2.衡陽市第二人民醫(yī)院老年康復科，湖南 衡陽 421000)

癡呆的發(fā)生率隨著全球人口的老齡化逐年增多。2015年，全球約有4 700萬癡呆患者，預計2050年將達1.31億[1-2]。阿爾茨海默病(AD)是一種進行性的認知障礙和行為異常的慢性疾病[3]，其是最常見的癡呆類型，占全部癡呆患者的50%～70%[4]。吞咽障礙是晚期AD患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達50%～75%[5]，嚴重影響患者正常進食，從而增加了營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、窒息等的發(fā)生風險[6-7]，其中吸入性肺炎的發(fā)生可直接導致患者死亡[8-9]。由于AD的病程呈持續(xù)性進展，吞咽障礙也不斷加重[10]。目前尚無治療AD的特效藥物[11]，也無治療AD所致吞咽障礙的絕對有效方法[12]。AD及其吞咽困難的治療主要以改善癥狀、延緩病情進展為主要目的。吞咽障礙的康復治療主要以吞咽功能訓練為主，但對于伴有認知障礙的AD患者卻難以實施，因此研究一種新的治療方法顯得極為迫切。近年來，冰療法在治療各種原因?qū)е碌耐萄收系K方面取得了一定療效[13]。另外，低頻電刺激治療作為治療吞咽障礙的新方法，其療效也逐漸顯現(xiàn)出來。冰療法利用肌肉遇冷收縮的原理來強化吞咽反射[14]，而低頻電刺激則是利用神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)對肌肉進行重新訓練，其針對喉部肌肉進行功能性刺激，最終實現(xiàn)咽部肌肉正常收縮[15]。本研究探討了冰療法聯(lián)合低頻電刺激治療AD所致吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年5月在衡陽市第二人民醫(yī)院住院的120例AD所致吞咽障礙患者，其中2例分別因急性消化道大出血及股骨頸骨折后轉(zhuǎn)科治療退出，2例因家屬中途放棄治療而強行退出，最終選取116例患者,年齡60～84歲，平均(73.84±4.67)歲。按隨機數(shù)字表法將其分為冰療法組(39例)、低頻電刺激組(38例)、聯(lián)合組(39例)。納入標準：(1)符合AD診斷標準；(2)年齡大于或等于60歲；(3)洼田飲水試驗為Ⅲ～Ⅴ級；(4)生命體征平穩(wěn)；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)精神失?；蛞庾R障礙；(2)嚴重心、肝、腎疾??；(3)非AD導致的吞咽障礙。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 冰療法組采用冰療法進行治療：將去除棉花后的棉簽木棒部分放入裝3 mL純凈水的試管中，然后垂直放入冰箱冷凍1～2 h，待棒冰形成，取出后用溫水沖刷試管外周，取出棒冰，放入患者咽部進行刺激，直至完全溶化，每天治療2次，每次5 min。低頻電刺激組采用德國Vocastim-Master吞咽言語治療儀進行咽部的低頻電刺激治療：將吞咽言語治療儀負極置于甲狀軟骨上，正極置于頸后平第7頸椎處，固定好后，調(diào)節(jié)儀器至T/R，即低頻刺激模式，脈沖時間為1 s，間歇時間為3.5 s。每天治療2次，每次20 min，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。聯(lián)合組則采用冰療法聯(lián)合低頻電刺激進行治療，先行冰療法，每天治療2次，每次5 min；間歇5 min后，再行低頻電刺激治療，每天2次，每次20 min。

1.2.2評價指標

1.2.2.1洼田飲水試驗評分 采用洼田飲水試驗在治療前及治療后2、4周進行評分。患者取端坐位，觀察患者喝下30 mL溫開水所需要的時間和嗆咳情況。Ⅰ級(1分)為一次性順利地將水咽下；Ⅱ級(2分)為分2次以上才能將水咽下，且不嗆咳；Ⅲ級(3分)為一次性將水咽下，但有嗆咳；Ⅳ級(4分)為分2次以上才能將水咽下，且有嗆咳；Ⅴ級(5分)為頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。

1.2.2.2臨床療效 在治療后4周進行療效判斷。治愈為無吞咽障礙，飲水試驗評判為Ⅰ級；顯效為吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評判為Ⅱ級；無效為吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評判為Ⅲ級及以上。治愈與顯效均為有效。

1.2.2.3電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評分 在治療前及治療后2、4周采用VFSS評分評估患者吞咽功能。在X線透視下，囑患者依次服用由硫酸鋇(干粉)、水和米粉調(diào)成的混合物。服用時遵循由少到多、由稀到稠的原則。在這個過程中對造影劑在口腔、咽喉、食管的推進移動情況進行評分。口腔期:0分為口腔內(nèi)食物僅能依靠重力作用進入咽部或從口唇流出；1分為僅能將食物形成零碎狀流入咽部，不能形成食團；2分為1次吞咽后不能把食物完全送入咽部；3分為1次吞咽后食物可完全送入咽喉。咽喉期:0分為吞咽反射表達不完全，喉不上抬,軟腭弓上抬不全；1分為大量食物殘渣存于會厭部；2分為有少量食物殘渣，經(jīng)多次吞咽可將殘渣全部送入咽喉下；3分為1次吞咽即可將食物全部送入咽喉下。食管期:0分為大量誤咽，無嗆咳；1分為大量誤咽,有嗆咳；2分為少量誤咽,無嗆咳;3分為少量誤咽,有嗆咳;4分為無誤咽。

1.2.2.4營養(yǎng)指標 在治療前及治療后2、4周分別抽取空腹時靜脈血標本5 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管內(nèi)。采用高效液相色譜法檢測血紅蛋白水平，檢測試劑盒購自美國Bio-Rad公司。采用雙縮脲法檢測血清總蛋白水平，檢測試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司。操作嚴格遵循試劑盒操作說明書。

2 結(jié) 果

2.13組洼田飲水試驗評分比較 治療前，3組洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，3組洼田飲水試驗評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，聯(lián)合組治療后洼田飲水試驗評分低于冰療法組、低頻電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而冰療法組與低頻電刺激組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組洼田飲水試驗評分比較分)

2.23組臨床療效比較 3組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于冰療法組、低頻電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而冰療法組與低頻電刺激組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組臨床療效比較[ n(%)]

2.33組VFSS評分比較 治療前及治療后2周，3組口腔期、咽喉期、食管期VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4周，3組口腔期、咽喉期、食管期VFSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，聯(lián)合組口腔期、咽喉期、食管期VFSS評分高于冰療法組、低頻電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而冰療法組與低頻電刺激組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

A.口腔期;B.咽喉期;C食管期。

2.43組血清總蛋白、血紅蛋白水平比較 治療前及治療后2周，3組血清總蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4周，3組血清總蛋白、血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較，聯(lián)合組血清總蛋白、血紅蛋白水平高于冰療法組、低頻電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而冰療法組與低頻電刺激組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組血清總蛋白、血紅蛋白水平比較

3 討 論

AD是全球最常見的中樞神經(jīng)退行性疾病，其中我國AD發(fā)生率約為4%[16]。AD除導致認知障礙外，晚期還會出現(xiàn)運動、精神、心理、語言和吞咽障礙。據(jù)統(tǒng)計，約75%的AD患者咽喉部肌群具有吞咽困難的電生理特征[17]。其中，重度AD患者中吞咽功能障礙發(fā)生率可高達70%[18]，輕中度AD患者也可能出現(xiàn)吞咽障礙的亞臨床癥狀。吞咽障礙的發(fā)生不僅威脅著患者生命安全，也增加了家屬的照護負擔和家庭經(jīng)濟負擔，同時，用于AD患者的社會醫(yī)療保健成本也同步增加[19]。我國每年需支出約高達上萬億元的直接和間接費用用于AD研究與治療。目前，臨床上常使用吞咽功能訓練來促進患者吞咽功能的恢復，但是，該方法治療伴認知障礙的AD患者的效果并不理想[20]。本研究首次將冰療法聯(lián)合低頻電刺激用于治療AD所致吞咽障礙患者，取得了一定療效。

低頻電刺激在眾多研究中被證明對吞咽障礙有一定療效[21-25]。由于電刺激技術(shù)的有效性和無創(chuàng)性等優(yōu)勢，目前已成為治療腦卒中所致吞咽障礙的新方法[26-27]，但其在AD所致吞咽障礙中的應用研究較少見。本研究所用到的吞咽言語治療儀是一種集康復鍛煉、臨床治療、診斷于一體的多功能儀器，主要用于治療吞咽障礙、失語和構(gòu)音障礙，其基本原理是利用低頻脈沖電流刺激失去神經(jīng)控制的肌肉神經(jīng)接頭，促進肌肉收縮，在防止肌肉萎縮的同時促進肌肉功能的恢復和重建。同時，低頻脈沖電流發(fā)出的電信號及動作信號還可向上傳入上運動神經(jīng)元，從而促進皮質(zhì)水平功能重組[28-29]。冰療法則以肌肉遇冷收縮為作用原理。低溫不僅能刺激患者軟腭和咽部，提高其敏感度，誘發(fā)吞咽反射，還能增加對大腦皮質(zhì)的刺激,使吞咽反射傳導通路重建[30]。冰療法既經(jīng)濟又簡便，適應范圍廣，對操作人員的資質(zhì)要求低。研究顯示，冰療法治療吞咽障礙具有一定療效[30-31]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后洼田飲水試驗評分、臨床療效優(yōu)于冰療法組、低頻電刺激組，且治療后4周，聯(lián)合組口腔期、咽喉期、食管期VFSS評分高于冰療法組、低頻電刺激組。提示冰療法與低頻電刺激具有協(xié)同作用，二者聯(lián)合治療AD所致吞咽障礙具有較好療效，可明顯改善患者吞咽功能。吞咽障礙會影響患者進食，從而導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。有研究顯示，80%以上AD伴吞咽障礙患者存在營養(yǎng)不良風險[31-32]。而營養(yǎng)狀況的改善對認知功能的恢復起著積極作用。本研究結(jié)果顯示，治療后4周，聯(lián)合組血清總蛋白、血紅蛋白水平高于冰療法組、低頻電刺激組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示冰療法聯(lián)合低頻電刺激可改善AD所致吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，進而可提高其免疫功能，延緩病情進展。

綜上所述,冰療法與低頻電刺激具有協(xié)同作用，二者聯(lián)合治療AD所致吞咽障礙具有較好療效，可明顯改善患者吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài)。本研究納入了較多洼田飲水試驗Ⅲ、Ⅳ級患者,而Ⅴ級患者較少，存在一定偏倚。未來將進一步擴大樣本量，均勻涵蓋不同嚴重程度患者，減少偏倚，為本研究的推廣提供更有價值的科學依據(jù)。