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        原發(fā)性腎病綜合征胸腔鏡肺葉切除術(shù)后多發(fā)血栓形成1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2022-02-17 02:37:34郝雅靜陳小龍蔡懷卿李佳康郁林黃文彥沈立張儒舫上海市兒童醫(yī)院心胸外科上海0006上海市兒童醫(yī)院腎臟科上海0006
        臨床小兒外科雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:高凝白蛋白溶栓

        郝雅靜 陳小龍 蔡懷卿 李佳 康郁林 黃文彥 沈立 張儒舫上海市兒童醫(yī)院心胸外科,上海 0006;上海市兒童醫(yī)院腎臟科,上海 0006

        原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome,PNS)是由遺傳、免疫、感染等因素引發(fā)的腎臟疾病。PNS患兒受脂質(zhì)代謝紊亂的影響,體內(nèi)血液黏稠度增加,血容量減少,血液處于高凝狀態(tài),進(jìn)而增加血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險。上海市兒童醫(yī)學(xué)中心近期收治1例腎病綜合征患兒行胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生下肢多發(fā)動脈血栓病例,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析PNS患兒圍手術(shù)期危險因素及處理對策。

        患兒男,5歲5個月,因浮腫2月余入院。入院前2月余在無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫,隨之眼瞼及全身均出現(xiàn)浮腫,呈對稱性,無泡沫尿、肉眼血尿,無發(fā)熱、咳嗽、四肢無力等,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,尿常規(guī)檢查提示尿蛋白+++,血液生化檢查提示白蛋白低下、總膽固醇升高,考慮腎病綜合征,予醋酸潑尼松片及托拉塞米口服。之后出現(xiàn)腹痛,腹部B超檢查提示大量腹水,轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步就診,24 h尿蛋白定量波動在9~15.37 g,尿常規(guī)檢查提示尿蛋白++++,予口服醋酸潑尼松片40 mg/d及利尿等對癥治療,腎穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果提示為腎小球微小病變;期間因發(fā)熱、咳嗽等癥狀查胸部CT,結(jié)果提示雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液,伴雙肺部分實變、心包積液、腹腔積液。血液肺炎支原體檢測陽性,予頭孢及阿奇霉素抗感染后復(fù)查胸部CT未見明顯好轉(zhuǎn),且伴有肺部反復(fù)感染,為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本院,門診以“腎病綜合征、肺部感染”收入本院腎臟科。病程期間患兒精神睡眠可,胃納可,小便量較前減少,大便正常。無特殊既往史。

        入院查體:血壓96/63 mmHg,脈搏65次/分,體重22 kg,身高108 cm,一般情況良好,全身皮膚未見明顯皮疹及出血點,顏面部及眼瞼稍腫脹,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音;心臟聽診正常;腹膨隆、觸診軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未捫及,移動性濁音(+),四肢活動可,肌力及肌張力正常,四肢腫脹,皮膚稍緊繃,壓之無凹陷,神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

        患兒入院后胸部增強CT檢查提示左下肺葉肺隔離癥伴感染,考慮臨床治療PNS的過程中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在一定程度上抑制了患兒免疫功能,可能誘發(fā)易感染灶感染或?qū)е乱迅腥驹铍y以控制[1]?;純捍饲爸委熯^程中曾出現(xiàn)反復(fù)肺部感染,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮肺炎,本次入院胸部CT證實為肺隔離癥,其為易感染病灶,不利于腎病的治療;且目前肺隔離癥的治療主要采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),創(chuàng)傷較小,恢復(fù)較快,腎臟科會商外科后轉(zhuǎn)外科行胸腔鏡下肺部病灶切除手術(shù)。手術(shù)后水腫及小便情況恢復(fù)正常,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎癥指標(biāo)正常,之后在全麻下行胸腔鏡下左下肺切除術(shù),術(shù)中見左肺下葉基底段充氣明顯,局部肺組織囊性病變,異常動脈由胸主動脈發(fā)出,予可吸收夾阻閉離斷。術(shù)后當(dāng)天撤離呼吸機,生命體征平穩(wěn),予“羅氏芬”抗炎及“速尿”利尿。病理檢查結(jié)果證實為左下肺葉隔離肺伴感染。

        手術(shù)后第2天,患兒訴左下肢麻木、疼痛,查體發(fā)現(xiàn)左下肢皮膚溫度較對側(cè)降低。急查下肢超聲及CTA提示左側(cè)髂外、髂內(nèi)動脈上段及腘動脈均無顯示,考慮為多發(fā)動脈血栓形成(圖1),凝血功能檢查提示:活化部分凝血活酶時間49.3 s,D-二聚體0.61 mg/L,抗凝血酶Ⅲ29.6%。請腎臟科會診后,給予尿激酶溶栓治療及靜脈輸入甲強龍治療。術(shù)后第7天(溶栓治療第5天)下肢血管超聲復(fù)查提示左側(cè)髂外動脈內(nèi)低回聲及混合回聲,可能為血栓形成;雙側(cè)下肢深靜脈管腔血流通暢,未見栓塞表現(xiàn)。術(shù)后第11天(溶栓治療后第9天)及術(shù)后第15天(溶栓治療后第13天)下肢血管超聲復(fù)查均提示雙側(cè)下肢深動脈未見明顯異常,雙側(cè)下肢深靜脈管腔內(nèi)血流通暢,未見栓塞表現(xiàn),停止溶栓治療?;純河谑中g(shù)后第20天痊愈出院。

        復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),PNS以靜脈系統(tǒng)發(fā)生血栓概率較高,動脈血栓栓塞發(fā)生率較低;PNS并發(fā)動脈血栓中,PNS患兒影像學(xué)檢查結(jié)果詳見圖1。以單部位血栓多見,多部位血栓較少見,相關(guān)文獻(xiàn)報道見表1。

        表1 PNS并發(fā)多部位動脈血栓病例報道Table 1 Case reports of PNScomplicated by multi-site arterial thrombosis

        討論血栓栓塞相關(guān)因素包括血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、血流動力學(xué)改變。導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的因素包括血小板的活化聚集、凝血系統(tǒng)激活、抗凝系統(tǒng)功能下降、利尿劑的血液濃縮作用等[2]。PNS常見并發(fā)癥包括感染、高凝狀態(tài)所致血栓形成甚至栓塞、電解質(zhì)紊亂、低血容量休克及急性腎功能衰竭等。據(jù)報道,PNS患者形成血栓的概率為正常人的8倍[3]。這可能是由于腎小球疾病引發(fā)血漿內(nèi)重要抗凝蛋白(如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C及蛋白S)從小便中丟失,而血漿低蛋白血癥可刺激血小板聚集并促進(jìn)肝臟合成止血蛋白,如纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子(von willebrand factor,VWF),這些因素導(dǎo)致了PNS患者內(nèi)環(huán)境的高凝狀態(tài)[4-5]。血清纖維蛋白原水平升高與抗凝血酶Ⅲ水平降低、血栓栓塞的關(guān)系已被證實[6]。血液高凝狀態(tài)所致血栓栓塞多為靜脈血栓,如腦靜脈、肢體深靜脈及腎靜脈血栓,動脈血栓少見,動脈多發(fā)血栓更為少見[7-9]。有作者報道,PNS確診前6個月具有較高的動脈或靜脈血栓發(fā)生率,年發(fā)生率分別為9.85%和5.52%,但隨后25年的隨訪中,動脈血栓、靜脈血栓的發(fā)生率幾乎相同。由于部分血栓栓塞患者無臨床癥狀,PNS發(fā)生血栓事件的風(fēng)險較難估計,成人為3%~50%,兒童為2%~5%[8-11]。原發(fā)性腎病綜合征可能更易并發(fā)血栓及栓塞事件,且男性兒童更易發(fā)生血栓及栓塞事件,但其易感機制尚不明確[12]?;颊吣挲g、長期臥床史、心血管疾病史、靜脈置管史、糖皮質(zhì)激素用量及利尿劑的使用等是PNS并發(fā)血栓栓塞的危險因素[13-16]。

        分析上述血栓栓塞事件的危險因素,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,當(dāng)血清白蛋白低于20 g/L時,機體處于高凝狀態(tài)[16-17];較多學(xué)者提出低血清白蛋白與血栓形成有關(guān),D-二聚體對PNS合并血栓栓塞事件的預(yù)警作用較為可靠[12]。有學(xué)者認(rèn)為低白蛋白血癥僅僅與靜脈血栓形成相關(guān)[4],因為動脈血栓患者的血清白蛋白水平并不低,但也有研究發(fā)現(xiàn)低血清白蛋白是動脈血栓的危險因素[18]。其余動脈栓塞的相關(guān)因素包括年齡、性別、高血壓、吸煙、糖尿病、低腎小球濾過率、遺傳性蛋白C及蛋白S缺乏[19-20]。通常下肢靜脈血栓形成可表現(xiàn)為雙下肢不對稱水腫,而下肢動脈血栓常表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛、體表溫度低、感覺異常,嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致下肢缺血缺氧甚至組織壞死,影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命[7]。動脈血栓在腦動脈、肺動脈及股動脈中常見,這與血流分支多、湍流明顯有關(guān)。但PNS通常發(fā)生在周圍動脈,多伴有感染及血管穿刺等高危因素[11]。其他部位的動脈栓塞也有報道,如腹主動脈、腎動脈、腸系膜動脈。由于PNS患者多有明顯的下肢水腫表現(xiàn),部分患者伴有腫脹、疼痛、麻木等不適,因而因下肢動脈血栓所致的不適易被忽略或誤診,導(dǎo)致患者截肢率高、預(yù)后差[18]。早期診斷及治療對預(yù)防此類不良事件的發(fā)生具有非常重要的意義[21-23]。纖維蛋白原、D-二聚體異常增高對血管栓塞疾病有重要的提示意義[12]。使用低分子肝素可預(yù)防血栓形成[4]。血栓發(fā)生后,低分子肝素的早期應(yīng)用有利于改善患者預(yù)后,須注意監(jiān)測凝血指標(biāo),防止超治療狀態(tài)發(fā)生[8,24]。目前有關(guān)他汀類藥物及抗血小板藥物預(yù)防血栓的研究也在進(jìn)行之中[10]。若發(fā)生動脈血栓,則治療成為第一要素,但目前尚無統(tǒng)一的治療方案,尿激酶、低分子肝素、華法林等藥物溶栓治療方案療效確切[12]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦靜脈注射普通肝素(unfractionated heparin,UFH)作為小兒股動脈血栓形成的初始治療方案,并建議溶栓治療和外科干預(yù)作為搶救治療方案[25]。

        本例確診PNS 2月余,入院時血生化指標(biāo)提示低白蛋白血癥(血白蛋白<14.46 g/L),24 h尿蛋白增高(3.84 g),尿蛋白/肌酐比值上升(34.16),術(shù)前由于基礎(chǔ)疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時間較長,可增加凝血因子活性,減弱纖維蛋白溶解,抑制肝素釋放,導(dǎo)致凝血功能增加,抗凝作用下降,從而形成血栓。其次,患兒有手術(shù)高危因素,術(shù)前未行抗凝等預(yù)處理,術(shù)后應(yīng)用利尿劑,增加血液粘稠度,促進(jìn)血小板聚集,易于形成血栓。第三,患兒術(shù)后肢體制動,導(dǎo)致血液流通緩慢,易致血小板聚集。慶幸的是患兒出現(xiàn)癥狀后立即行血管超聲及CTA明確診斷,及時應(yīng)用溶栓治療,未致病情惡化,未予手術(shù)取栓,也未導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果。

        患兒此前在PNS治療過程中出現(xiàn)肺部反復(fù)感染,影響疾病治療,且胸部CT明確診斷為肺隔離癥,故具備手術(shù)指征,可行手術(shù)治療。但就此病例而言,患兒僅在臨床、體格檢查及炎癥指標(biāo)結(jié)果好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療,也應(yīng)考慮手術(shù)治療是否倉促,因為僅出現(xiàn)臨床癥狀好轉(zhuǎn),而實驗室檢查結(jié)果仍有低白蛋白血癥及高膽固醇血癥等情況下,可能會增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險,但目前未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。故而PNS患兒圍手術(shù)期準(zhǔn)備可能更為嚴(yán)苛,適合手術(shù)的生化指標(biāo)范圍需進(jìn)一步研究。

        綜上所述,PNS患兒動脈血栓雖少見,但起病急,易于忽略,要警惕每個有可疑癥狀的患者,不可大意,不可存僥幸心理,如動脈栓塞沒有及時發(fā)現(xiàn)可對患兒造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害,早期診斷、積極治療,方可取得好的療效。

        利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

        作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為郝雅靜、陳小龍、蔡懷卿,病例資料提供為李佳,論文討論分析為郝雅靜、沈立、康郁林、黃文彥、張儒舫,論文撰寫為郝雅靜

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