張 偉

隨著人們生活水平的不斷提高及飲食習(xí)慣的改變,糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì),糖尿病足作為糖尿病患者最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)病率也隨之逐漸升高［1］。糖尿病足創(chuàng)面具有遷延難愈、反復(fù)感染等特點(diǎn),嚴(yán)重者可發(fā)展至截肢而影響患者預(yù)后。目前,臨床治療糖尿病足多以調(diào)控血糖、抗感染、清創(chuàng)等對(duì)癥支持治療為主［2－3］,但由于糖尿病足病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚不明確,部分難愈合、復(fù)雜性糖尿病足創(chuàng)面的治療效果較差［4－5］。為提高糖尿病足的治療效果,改善糖尿病足患者的預(yù)后,本研究筆者將負(fù)壓封閉引流與濕潤燒傷膏聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病足的治療,取得了較為滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年5月盤錦市人民醫(yī)院收治的58例(60處創(chuàng)面)糖尿病足患者作為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法將其分為觀察組30例(30處創(chuàng)面)與對(duì)照組28例(30處創(chuàng)面)。觀察組男性18例、女性12例,年齡(58.70±8.56)歲,創(chuàng)面面積(18.33±3.38)cm2,糖尿病足病程(1.38±0.23)年,糖尿病足Wagner分級(jí)為2級(jí)15例、3級(jí)11例、4級(jí)4例；對(duì)照組男性16例、女性12例,年齡(56.60±9.61)歲,創(chuàng)面面積(18.93±3.10)cm2,糖尿病足病程(1.29±0.22)年,糖尿病足Wagner分級(jí)為2級(jí)17例、3級(jí)7例、4級(jí)4例。兩組患者性別及Wagner分級(jí)情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn),χ2＝0.049、0.946,P＝0.825、0.623,P均＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性；年齡、創(chuàng)面面積、糖尿病足病程對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t＝0.863、0.717、1.496,P＝0.392、0.477、0.140,P均＞0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。本研究經(jīng)盤錦市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Wagner分級(jí)為2級(jí)及以上；對(duì)本研究知情,并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；合并有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙；合并有惡性腫瘤；合并有糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥；入選前有免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素治療史；合并有認(rèn)知功能障礙,無法完成全程治療。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者入院后均根據(jù)病情予以合理飲食、調(diào)控血糖、抗感染、改善微循環(huán)以及營養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組:創(chuàng)面于常規(guī)碘伏消毒、生理鹽水沖洗后,清除壞死組織,依次放置引流管、沖洗管(沖洗管的出水端位于引流管的內(nèi)側(cè),沖洗管的進(jìn)水端位于引流管的外側(cè)；創(chuàng)面較大者放置多根引流管,并用三通接頭連接)、一次性聚氨酯/聚乙烯醇負(fù)壓海綿及醫(yī)用透明貼膜封閉創(chuàng)面,連接負(fù)壓引流裝置,壓力控制在－80～－60 mmHg,吸引模式采用持續(xù)負(fù)壓吸引或吸引30 min、間隔5 min的間歇模式。連續(xù)引流7 d后拆除負(fù)壓引流裝置,創(chuàng)面依次填塞覆蓋凡士林油紗及無菌紗布加壓包扎,每天換藥1～3次,連續(xù)治療7 d。重復(fù)上述操作,直至創(chuàng)面完全愈合。

觀察組:創(chuàng)面于壞死組織清除后行負(fù)壓封閉引流(方法同對(duì)照組)治療,治療7 d后拆除負(fù)壓引流裝置,創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏,厚約2.0 mm,并填塞覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布加壓包扎,每天換藥1～3次,連續(xù)治療7 d。重復(fù)上述操作,直至創(chuàng)面完全愈合。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面疼痛程度以及臨床療效。分別于治療前及治療14、42 d時(shí)采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)［6］評(píng)估患者疼痛程度,總分為0～10分,分值越高表示疼痛越重。治療42 d后評(píng)估兩組患者臨床療效［7］:創(chuàng)面完全愈合為痊愈,創(chuàng)面縮小80%以上為顯效,創(chuàng)面縮小50%～80%為好轉(zhuǎn),創(chuàng)面縮小50%以下或繼續(xù)惡化為無效,總有效率＝(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間對(duì)比

治療過程中,觀察組患者創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間為(10.8±1.1)d,明顯短于對(duì)照組患者創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間(12.1±1.3)d(t＝4.025,P＜0.001)。

3.2 兩組患者創(chuàng)面疼痛程度對(duì)比

治療前,兩組患者NRS評(píng)分無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。治療14、42 d時(shí),觀察組患者NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05),詳見表1。

表1 兩組糖尿病足患者NRS評(píng)分對(duì)比（分，±s）Table 1 Comparison of NRS scores of patients with diabetic foot between the two groups（point，±s）

表1 兩組糖尿病足患者NRS評(píng)分對(duì)比（分，±s）Table 1 Comparison of NRS scores of patients with diabetic foot between the two groups（point，±s）

注:NRS為疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表；觀察組患者采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合濕潤燒傷膏換藥治療,對(duì)照組患者采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合凡士林油紗換藥治療Note:NRS－numerical rating scale；Patients in observation group were treated with VSD in combination with dressing change of MEBO,whereas patients in control group with VSD in combination with dressing change of Vaseline gauze

組別Group創(chuàng)面數(shù)Number of wound治療前Before treatment治療14 d Day 14 of treatment治療42 d Day 42 of treatment觀察組Observation group 30 5.6±0.7 3.2±0.5 1.6±0.6對(duì)照組Control group 30 5.4±0.8 4.1±0.7 2.9±0.8 t值t value 1.031 5.730 7.120 P值P value 0.307 ＜0.001 ＜0.001

3.3 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療42 d后,觀察組患者中創(chuàng)面痊愈18處、顯效8處、好轉(zhuǎn)2處、無效2處,總有效率為93.33%,明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的創(chuàng)面痊愈8處、顯效3處、好轉(zhuǎn)9處、無效10處,總有效率66.67%(Z＝－3.447,P＝0.001)。

4 討論

流行病學(xué)研究資料顯示,15%～20%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病足。根據(jù)糖尿病足的發(fā)病機(jī)制可將其分為神經(jīng)型、缺血型和混合型3種類型,其中尤以神經(jīng)型最為常見,缺血型次之。相關(guān)研究顯示,若糖尿病病情得不到緩解,糖代謝長期紊亂可引發(fā)肢體神經(jīng)末梢組織缺血、缺氧,導(dǎo)致神經(jīng)受損,甚至誘發(fā)局部潰瘍［8］。目前,臨床治療糖尿病足多在調(diào)控血糖、改善微循環(huán)、積極控制并發(fā)癥的基礎(chǔ)上,予以局部創(chuàng)面清創(chuàng)引流、藥物外敷等處理,治療效果報(bào)道不一［9］。

林越等［10］的研究認(rèn)為,創(chuàng)面愈合效果與創(chuàng)面周圍黑痂形成、創(chuàng)面深度、創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面血液循環(huán)、創(chuàng)面紅腫及水腫程度等密切相關(guān),消除創(chuàng)面有害因素可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究筆者于清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉引流治療,在其外層封閉生物半透膜隔絕外界病原菌侵襲的同時(shí),通過負(fù)壓吸引及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物及壞死組織,抑制細(xì)菌繁殖［11］,并通過虹吸作用促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán),為創(chuàng)面愈合提供了適宜的環(huán)境。但與負(fù)壓封閉引流聯(lián)合凡士林油紗換藥治療的對(duì)照組相比,負(fù)壓封閉引流聯(lián)合濕潤燒傷膏換藥治療的觀察組患者肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間更早、疼痛程度更輕、臨床療效更優(yōu)。其作用機(jī)制可能為,創(chuàng)面愈合過程可分為壞死組織液化排除、醋蛋白透明膜形成和再生愈合3個(gè)階段［12］,而濕潤燒傷膏可保護(hù)醋蛋白透明膜的完整性,且能夠?yàn)閯?chuàng)面持續(xù)營造生理性濕潤環(huán)境,促進(jìn)壞死組織的液化排除及潛能再生細(xì)胞的活化增殖,從而達(dá)到創(chuàng)面原位再生修復(fù)的目的［13］；其內(nèi)含有的碳水化合物、脂肪酸、氨基酸、維生素等成分可為創(chuàng)面修復(fù)提供充足的營養(yǎng)物質(zhì),提高局部組織免疫功能；可提高創(chuàng)面肉芽組織中血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子的表達(dá)水平,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖分化,從而加快肉芽組織生長,促進(jìn)創(chuàng)面愈合［14］；可隔絕外界空氣對(duì)創(chuàng)面裸露神經(jīng)末梢的刺激,降低神經(jīng)刺激引起疼痛的同時(shí),松弛毛囊立毛肌,避免因其痙攣而引起的疼痛［15］。

綜上所述,負(fù)壓封閉引流聯(lián)合濕潤燒傷膏治療糖尿病足,可有效緩解創(chuàng)面疼痛,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,效果顯著,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。