聶曉丹， 崔賽賽， 孫 博， 季 芳

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.健康管理中心；2.醫(yī)療管理科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)發(fā)病率、病死率均較高，被稱為“人類健康的第一殺手”，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效控制及救治[1-2]。加大冠心病早期的臨床確診力度，再優(yōu)化干預(yù)措施是改善其預(yù)后的關(guān)鍵[3-5]。目前，有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但成本較高、不便于操作，易引起患者排斥心理，普及率不高。冠心病的診斷主觀性較強(qiáng)，常依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行推斷。對(duì)疑似冠心病的患者準(zhǔn)確、早期篩查，改善預(yù)后，降低病死率，一直是臨床研究的熱點(diǎn)[6]。本研究對(duì)進(jìn)行健康體檢者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，探討與冠心病發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床早期篩查冠心病患者提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2019年1月至2019年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院體檢的300例體檢者為研究對(duì)象，根據(jù)有無(wú)冠心病將體檢者分為非冠心病組(n=142)與冠心病組(n=158)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，具備溝通能力，臨床資料完整；(2)冠心病診斷依據(jù)《中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；(3)近期未服用噻嗪類利尿劑與調(diào)脂藥物；(4)無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、重大意識(shí)或精神類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病及消化系統(tǒng)疾病者；(2)嚴(yán)重認(rèn)知、精神障礙者；(3)既往痛風(fēng)、尿酸結(jié)石者；(4)3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用利尿劑、激素類等影響尿酸水平藥物者；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)惡性腫瘤者；(7)近期口服降脂藥物；(8)近1個(gè)月外科手術(shù)者或過(guò)氧化劑治療者。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄體檢者性別、年齡、吸煙史、飲酒史等一般資料，靜息狀態(tài)下測(cè)量收縮壓、舒張壓以及空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、尿酸、肌酐(creatine，Cr)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)水平。TBIL、DBIL水平測(cè)定采用重氮鹽法，并計(jì)算IBIL。尿酸水平測(cè)定采用酶比色法。

2 結(jié)果

2.1 冠心病危險(xiǎn)因素單因素分析 非冠心病組與冠心病組在性別、年齡、飲酒史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、FBG、LDL-C、尿酸、TBIL、DBIL、IBIL方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非冠心病組與冠心病組在TC、TG、HDL-C方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 二元Logistic回歸分析 以是否存在冠心病作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入二元Logistic回歸分析。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、TBIL、尿酸是冠心病發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 冠心病危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 冠心病影響因素二元Logistic回歸分析

3 討論

冠心病是高發(fā)的心血管疾病，中國(guó)冠心病患病率及病死率仍處于上升階段，患病人數(shù)仍在快速增長(zhǎng)[7-10]。目前，臨床上冠心病的診斷主要采用心電圖、冠脈CT及冠狀動(dòng)脈造影檢查。心電圖檢查診斷冠心病的敏感性與特異性均較低，易發(fā)生漏診；非胸痛發(fā)作時(shí)，靜息心電圖診斷冠心病具有一定局限性，不能僅憑一幀或一次心電圖結(jié)果就診斷為“心肌缺血”。臨床上不能將冠狀動(dòng)脈CT作為冠心病診斷的篩查手段，其常受節(jié)律、心率、冠脈鈣化、支架以及起搏器等因素影響，且檢查過(guò)程中還存在輻射安全問(wèn)題，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。冠狀動(dòng)脈造影檢查是有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，且存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不適于早期篩查。臨床確診冠心病難度較大，缺乏針對(duì)性診治方法[11-15]。本研究經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、收縮壓、TBIL、尿酸是冠心病發(fā)生的獨(dú)立影響因素。冠心病的病因、發(fā)生、發(fā)展與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)，脂質(zhì)代謝的異常程度和冠心病發(fā)展速度相關(guān)，導(dǎo)致血清TBIL、尿酸水平變化。

膽紅素由卟啉化合物代謝產(chǎn)生，紅細(xì)胞裂解后釋放血紅蛋白，生成較多的內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)，膽紅素在這個(gè)過(guò)程中產(chǎn)生[16]。膽紅素有清除體內(nèi)超氧自由基、抗氧化性和抗炎作用，可避免低密度脂蛋白被過(guò)度氧化，進(jìn)而阻斷血管粥樣硬化進(jìn)程，保護(hù)心血管[6-7]。低水平血清膽紅素可弱化血清抗氧化效能，冠脈血管內(nèi)氧自由基增多，增加粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性[4]。此外，炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致膽紅素水平降低，繼而誘發(fā)冠心病[17]。

尿酸是機(jī)體內(nèi)嘌呤核酸分解代謝的終產(chǎn)物，微溶于水。健康人群尿酸處于微妙的平衡狀態(tài)，若其平衡被打破，尿酸達(dá)到一定濃度可導(dǎo)致人體細(xì)胞功能異常[18]。脂質(zhì)代謝明顯紊亂時(shí)，會(huì)引發(fā)高尿酸血癥。目前，尿酸的升高與發(fā)生冠心病的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)性存在一定爭(zhēng)議。有研究報(bào)道，尿酸水平高于309.3 μmol/L時(shí)，冠心病與心血管疾病的發(fā)生率會(huì)增加300倍以上，尿酸每增加60 μmol/L,冠心病的發(fā)生率增加5%以上[18]。在冠心病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制中，尿酸水平較高會(huì)增加血液循環(huán)內(nèi)皮素水平，誘發(fā)冠心病[18]。其次，尿酸在血液中溶解度降低易析出,附著在血管壁上,直接損傷血管內(nèi)皮，參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促使血小板血栓形成、冠脈栓塞，加速冠心病的發(fā)展[5]。腎動(dòng)脈硬化、腎動(dòng)脈阻力增加可致血尿酸排泄受阻，尿酸鹽結(jié)晶并沉積于血管腔，進(jìn)而加速體內(nèi)氧自由基形成及增強(qiáng)氧化應(yīng)激，加重動(dòng)脈粥樣硬化程度。尿酸作為水溶性抗氧化劑可保證血管松弛度,而隨著冠脈狹窄程度增加，會(huì)加重此類抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致尿酸水平升高，如此反復(fù)，加劇病情。

年齡不僅是冠心病不可改變的危險(xiǎn)因素，也是常見(jiàn)的混雜因素。冠心病發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，程度也隨年齡的增長(zhǎng)而加重。男性50歲、女性55歲以后，冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)展迅速，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)也隨年齡增長(zhǎng)而增加[19]。對(duì)于老年人群更應(yīng)積極控制其他危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成、發(fā)展與高血壓密切相關(guān)。有研究報(bào)道，血壓超過(guò)21.3/12.0 kPa(160/90 mmHg)者較血壓在該水平以下者的冠心病患病率高2.3倍；患高血壓年齡越早，以后患冠心病的危險(xiǎn)性越大[20]。此外，與舒張期血壓比較，收縮期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件。血壓越高、病程越長(zhǎng)，更易發(fā)生多支、彌漫性、復(fù)雜性冠脈病變。

臨床可考慮將血清TBIL、尿酸水平納入診斷冠心病的輔助指標(biāo)，并規(guī)范其檢測(cè)流程，明確檢測(cè)時(shí)間，精準(zhǔn)化分析檢測(cè)結(jié)果。此外，對(duì)于尿酸較高的冠心病患者，應(yīng)注意控制尿酸水平，關(guān)注其對(duì)冠心病病情的影響。尤其對(duì)于高血壓合并高尿酸血癥患者，更應(yīng)積極降低尿酸水平，以期改善冠狀動(dòng)脈病變。

綜上所述，年齡、收縮壓、TBIL 、尿酸是冠心病發(fā)生的獨(dú)立影響因素。健康體檢檢測(cè)血清膽紅素與尿酸水平能夠有助于辨識(shí)冠心病危險(xiǎn)人群，可針對(duì)獨(dú)立影響因素進(jìn)行早期干預(yù)，以期改善冠狀動(dòng)脈病變。