支冬梅， 李 莉， 陳 程， 涂 勝

亳州市人民醫(yī)院1.心電圖室；2.心內(nèi)科，安徽 亳州 236800

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種因冠狀動脈阻塞、供血不足導致心肌缺血壞死的疾病[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療AMI的有效方法，但因AMI起病急驟且病情危重，往往導致預后不佳[2-3]。早期診斷及干預是改善AMI患者預后的關(guān)鍵。心電圖是檢查AMI的常規(guī)方式，QRS破碎波(fragmented QRS，fQRS)是AMI患者較常見的心電圖表現(xiàn)。有研究報道，fQRS的發(fā)生與心肌細胞不均勻激活有關(guān)，可作為診斷AMI的臨床指標[4]。而fQRS與心功能指標、生化指標、血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)等臨床指標的相關(guān)性仍有待進一步研究。本研究旨在探討fQRS與AMI患者冠狀動脈病變相關(guān)參數(shù)及病變程度的相關(guān)性，以期為臨床冠狀動脈病變的診斷及治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年2月至2020年5月亳州市人民醫(yī)院收治的102例AMI患者為研究對象，根據(jù)標準12導聯(lián)心電圖檢查是否檢出fQRS將患者分為無fQRS組(n=37)與fQRS組(n=65)，fQRS診斷標準參考文獻[5]。納入標準：(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI的診斷標準[6]，且經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診；(2)年齡≥18歲；(3)均接受冠狀動脈造影、超聲心動圖及心電圖檢查；(4)發(fā)病至入院時間<12 h。排除標準：(1)存在肝腎功能障礙者；(2)既往接受心臟手術(shù)者；(3)有心肌梗死病史者；(4)合并電解質(zhì)功能紊亂者。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、吸煙史及飲酒史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 采用彩色多普勒超聲檢查儀(IE33型，荷蘭飛利浦公司)進行超聲心動圖檢查。超聲探頭常規(guī)記錄心臟各個切面，獲取心律穩(wěn)定狀態(tài)下的連續(xù)4個心動周期全容積三維圖像。對4個心動周期全容積三維圖像進行處理，測量兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)，計算左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，結(jié)果取3次連續(xù)測量平均值。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

1.2.2 實驗室檢查指標檢測 患者入院后均完善血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等檢查。記錄患者肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌鈣蛋白I(troponin I，cTnI)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平，并計算LDL-C/HDL-C比值。

1.2.3 冠狀動脈造影 采用Judikin技術(shù)對患者行冠狀動脈造影，評估其冠狀動脈病變支數(shù)及狹窄程度。狹窄程度評估標準：輕度狹窄為狹窄管徑≤50%，中度狹窄為狹窄管徑51%～75%，重度狹窄為狹窄管徑>75%。采用Gensini評分標準[7]對患者冠脈病變程度進行定量評估。對原始圖像進行處理，應用Radi Medical Systems測量遠端壓力(distal pressure，Pd)、主動脈根部壓力(aortic pressure，Pa)，并計算FFR[8]。數(shù)據(jù)由2名有經(jīng)驗的醫(yī)師采取雙盲法各測量3次，取平均值。

FFR=Pd/Pa

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能、實驗室檢查指標及FFR比較 fQRS組患者的LVEDd、CK-MB、LDL-C/HDL-C和cTnI均高于無fQRS組，LVEF、FFR低于無fQRS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能、實驗室檢查指標及FFR比較

2.2 兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)及病變程度比較 fQRS組患者的Gensini評分高于無fQRS組；fQRS組患者的雙支、多支冠狀動脈病變患者比例高于無fQRS組，單支冠狀動脈病變患者比例低于無fQRS組；fQRS組患者的中度、重度狹窄患者比例高于無fQRS組，輕度狹窄患者比例低于無fQRS組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 AMI患者冠狀動脈病變相關(guān)指標與fQRS相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，fQRS與血清CK-MB、cTnI、LDL-C/HDL-C水平以及冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini評分呈正相關(guān)，與FFR呈負相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)及病變程度比較/例(百分率/%)

表4 AMI患者冠狀動脈病變相關(guān)參數(shù)與fQRS相關(guān)性分析

3 討論

冠狀動脈造影是臨床評估冠脈狹窄的“金標準”，但該檢查手段為有創(chuàng)檢查，且費用較高，難以作為普查項目推廣。超聲心動圖檢查因?qū)x器精確度要求較高，在臨床的應用也受到限制。fQRS作為一種新型電生理學指標，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者冠狀動脈狹窄程度和惡性心律失常有一定的預測價值，是評估冠心病患者心肌缺血的良好指標[9]。有研究報道，血清CK-MB、cTnI水平是AMI早期診斷的標志物，血脂水平異常、冠狀動脈心肌缺血等是AMI患者出現(xiàn)癥狀及預后不良的獨立危險因素[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，fQRS組患者的LVEDd、CK-MB、cTnI、LDL-C/HDL-C均高于無fQRS組，LVEF、FFR低于無fQRS組，提示存在fQRS的患者心功能更差、心肌細胞損傷、缺血和血脂異常情況更嚴重。fQRS出現(xiàn)在心肌細胞凋亡后，是冠心病患者急性缺血事件的預警。當心肌出現(xiàn)不同程度的損傷或缺血時，心室肌會出現(xiàn)異常除極，發(fā)生傳導障礙，引發(fā)心室電活動不同步，促進fQRS波的發(fā)生[12]。包健敏等[13]分析AMI患者fQRS特征發(fā)現(xiàn)，檢出fQRS的AMI患者心功能損傷程度更重，認為這與患者心肌細胞的多發(fā)性梗死灶發(fā)生率較高、心肌細胞的缺血梗死程度較高有關(guān)。

本研究進一步對冠狀動脈病變支數(shù)和嚴重程度進行分析發(fā)現(xiàn)，fQRS組患者的Gensini評分高于無fQRS組；fQRS組患者的雙支、多支冠狀動脈病變患者比例高于無fQRS組，單支冠狀動脈病變患者比例低于無fQRS組；fQRS組患者的中度、重度狹窄患者比例高于無fQRS組，輕度狹窄患者比例低于無fQRS組，提示AMI患者fQRS與冠狀動脈病變嚴重程度存在一定關(guān)系，與陳彬等[14]研究結(jié)果近似。fQRS的形成與心肌纖維化、心肌組織瘢痕有關(guān)，AMI患者由于缺血心肌長時間未得到再灌注而壞死，梗死區(qū)域內(nèi)形成瘢痕心肌、正常心肌共存的“心肌島”，在動作電位產(chǎn)生的過程中，瘢痕心肌與正常心肌除極、復極時相不統(tǒng)一，進而使心肌細胞傳達延時，發(fā)生fQRS。冠狀動脈病變支數(shù)和狹窄程度可評估AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度，患者冠狀動脈病變越嚴重，其病變支數(shù)和狹窄程度越高，引發(fā)的心肌組織瘢痕越明顯，對fQRS的產(chǎn)生影響也越大。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，fQRS與血清CK-MB、cTnI、LDL-C/HDL-C水平以及冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini評分呈正相關(guān)，與FFR呈負相關(guān)，提示fQRS的形成與冠狀動脈病變的相關(guān)指標關(guān)系密切。血清CK-MB、cTnI是廣泛用于臨床診斷的心肌損傷標志物，當心肌細胞因缺氧、缺血使細胞膜結(jié)構(gòu)受損時，CK-MB、cTnI進入血液循環(huán)，導致血液中二者水平異常升高[15]。因此，患者出現(xiàn)fQRS波時，血清CK-MB、cTnI水平也存在明顯變化。高水平LDL-C是發(fā)生動脈粥樣硬化的獨立危險因素，LDL-C/HDL-C比值被證實是評價冠脈病變程度的指標[16]?；颊週DL-C水平越高，冠脈脂質(zhì)斑塊越多、易損性越高，冠脈病變的程度越高；在此狀態(tài)下，患者的心肌細胞阻抗較高，心肌細胞損傷和病變較為徹底，促進fQRS發(fā)生。有研究報道，F(xiàn)FR與冠狀動脈的狹窄程度相關(guān)，狹窄程度越重，F(xiàn)FR越小[17]。分析其可能的原因，冠狀動脈病變程度較高時，fQRS發(fā)生率較高，較嚴重的病變會加重微循環(huán)障礙，增加血管阻力，從而改變FFR。

綜上所述，fQRS與AMI患者冠狀動脈病變程度相關(guān)，在評估冠狀動脈病變中具有一定價值，可作為AMI診斷的輔助指標。但本研究存在樣本量較小、未對患者預后情況進行研究分析等不足，有待后續(xù)擴大樣本量以驗證結(jié)論的準確性。