李 歡， 梅新宇

近年來，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)發(fā)病率不斷增加[1-2]，2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫顯示，東亞及東南亞的新發(fā)食管胃結(jié)合部癌病例數(shù)占全球的59%，其中以腺癌為主[3]。Siewert和Stein[4]按腫瘤中心位置將AEG分為三型：Ⅰ型，齒狀線上1～5 cm；Ⅱ型，齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm；Ⅲ型，齒狀線下2～5 cm。目前，手術(shù)切除仍是AEG的主要治療方式，但對SiewertⅡ型AEG的手術(shù)方式尚有爭議，主流的手術(shù)方式包括經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路、左胸徑路(如Sweet術(shù)式)和右胸徑路(如Ivor-Lewis術(shù)式)等。西方國家多采用Ivor-Lewis術(shù)式治療AEG[5-6]，有利于清掃中上縱隔淋巴結(jié)；而我國多采用侵襲性較小的Sweet術(shù)式[7]。本課題組自2013年10月開展微創(chuàng)Sweet食管切除術(shù)(minimally invasive Sweet esophagectomy,MISE)，該術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、解剖結(jié)構(gòu)清晰和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但與傳統(tǒng)的開放Sweet食管切除術(shù)(open Sweet esophagectomy，OSE)比較，MISE是否具有優(yōu)勢仍鮮見報(bào)道。本研究通過比較兩種術(shù)式治療AEG患者的臨床病理資料和生存隨訪數(shù)據(jù)，對這一問題進(jìn)行闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年3月至2017年9月于我院收治的137例AEG患者的臨床資料，其中男106例，女31例，平均年齡為(66.12±8.39)歲。根據(jù)接受手術(shù)方式的不同將其分為MISE組(MISE術(shù)式，38例)和OSE組(OSE術(shù)式，99例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未接受新輔助治療；(2)手術(shù)方式為MISE或OSE；(3)術(shù)后病理證實(shí)為SiewertⅡ型AEG。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床病理資料不全；(2)行探查手術(shù)或姑息性手術(shù)；(3)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2術(shù)前檢查與病理分期 所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血液學(xué)檢查以及心電圖、肺功能、上消化道造影、胸部+上腹部增強(qiáng)CT、胃鏡等檢查。TNM分期參考美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版癌癥分期手冊中關(guān)于食管和食管胃交界部癌的分期方法[8]。

1.3手術(shù)方法 所有手術(shù)均由本課題組具有副高及以上職稱的醫(yī)師主刀，手術(shù)操作步驟如下：

1.3.1 MISE組 (1)患者取平臥位，雙肺通氣，建立氣腹，采取5孔法進(jìn)入腹腔，超聲刀游離胃大彎、胃小彎，離斷胃左動脈，常規(guī)清掃賁門旁、胃小彎、胃左動脈旁、肝總、腹腔干及脾動脈旁淋巴結(jié)。采用直線切割吻合器，自胃角處向胃底裁剪管狀胃，常規(guī)行空腸造瘺，關(guān)閉腹腔。(2)改為右側(cè)臥位，單肺通氣，采取3孔法，以腋前線第7肋間為主操作孔，腋中線第9肋間為觀察孔，松解下肺韌帶，游離中下段食管，常規(guī)清掃食管中下段、隆突下、膈上及下肺韌帶淋巴結(jié)，在下肺韌帶水平切除食管，將胃提拉到左胸腔，切除賁門及大網(wǎng)膜，完成食管胃端側(cè)吻合，留置引流管后關(guān)閉胸腔。

1.3.2 OSE組 患者取右側(cè)90°臥位，取左側(cè)第7肋間后外側(cè)切口(15～20 cm)，松解下肺韌帶，游離食管到主動脈弓下，同MISE組方法清掃胸腔部分淋巴結(jié)，打開膈肌，完成胃大彎、胃小彎的游離，清掃賁門旁、胃左血管旁、胃大彎、胃小彎淋巴結(jié)，行近端胃切除，在主動脈弓下完成食管胃端側(cè)吻合，留置引流管后關(guān)閉胸腔，常規(guī)放置十二指腸營養(yǎng)管和胃管。

1.4隨訪 所有患者通過門診或住院進(jìn)行隨訪，在術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪一次，之后每6個(gè)月隨訪1次。檢查內(nèi)容包括胸腹部CT、電子胃鏡、血常規(guī)、血生化和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)等，如懷疑復(fù)發(fā)，加做正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography,PET)-CT或病理學(xué)檢查。本研究隨訪截至2020年10月1日。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)中指標(biāo) (1)手術(shù)出血量：一塊大紗布和小紗布浸滿血分別記為20 ml和5 ml。以所有紗布所浸血量+吸引器中的血量記為手術(shù)出血量。(2)手術(shù)時(shí)間：從手術(shù)開始下刀到所有切口縫合結(jié)束的間隔時(shí)間。(3)淋巴結(jié)清掃總數(shù)及總陽性數(shù)、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽性數(shù)、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽性數(shù)：淋巴結(jié)清掃后立即放在淋巴結(jié)盒中，并標(biāo)記部位，所有淋巴結(jié)數(shù)目以病理科實(shí)際計(jì)數(shù)為準(zhǔn)。

1.5.2 術(shù)后指標(biāo) (1)近期指標(biāo)：以術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)視為近期，其指標(biāo)包括肺部感染、吻合口瘺等。所有并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)[9-10]進(jìn)行分類。(2)遠(yuǎn)期指標(biāo)：包括3年生存率和復(fù)發(fā)情況。結(jié)合病史，經(jīng)PET-CT檢查或病理活檢確診后記為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標(biāo)比較 與OSE組相比，MISE組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間更長，淋巴結(jié)清掃總數(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后近期指標(biāo)比較 根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)，兩組共有45例(32.85%)患者術(shù)后發(fā)生2級以上并發(fā)癥，均以肺部感染為最常見；4級以上嚴(yán)重并發(fā)癥主要為嚴(yán)重吻合口瘺和呼吸衰竭。OSE組有1例因嚴(yán)重的感染性休克在圍術(shù)期死亡。OSE組2～3級并發(fā)癥發(fā)生率高于MISE組，術(shù)后住院時(shí)間長于MISE組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后近期指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后遠(yuǎn)期指標(biāo)比較 MISE組和OSE組的1年生存率分別為92.1%和87.9%，3年生存率分別為68.2%和59.6%，兩組術(shù)后生存情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank:χ2=0.760，P=0.383)。見圖1。在隨訪期間共有43例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均以腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為肝轉(zhuǎn)移，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線圖

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較[n(%)]

2.4影響患者生存情況的Cox回歸分析結(jié)果 將年齡、性別、T分期、N分期、術(shù)后化療情況、分化程度納入Cox回歸分析，結(jié)果顯示，以N0期為參考，N3期是影響患者生存時(shí)間的獨(dú)立不良因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響患者生存情況的Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1SiewertⅡ型AEG的治療以手術(shù)為主，因其特殊的解剖位置，手術(shù)方式尚未統(tǒng)一，目前臨床上手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)腫瘤的位置、大小以及主刀醫(yī)師習(xí)慣等?！妒彻芪附Y(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(2018年版)》[11]將SiewertⅡ型AEG的手術(shù)方式、切除范圍等劃為尚需探索的領(lǐng)域。OSE術(shù)式為胸外科的傳統(tǒng)術(shù)式，其在胸腔操作便捷，但通過膈肌進(jìn)入腹腔獲得的視野有限，加之體位因素，右側(cè)的脾動脈旁、脾門、肝總等處的淋巴結(jié)難以充分顯露，清掃難度較大。MISE術(shù)式從腹腔進(jìn)入，取平臥位，視野廣泛，加之腹腔鏡的放大作用，操作更加精細(xì)，手術(shù)時(shí)間也更長一些。本研究結(jié)果顯示，MISE組在減少術(shù)中出血以及淋巴結(jié)清掃(特別是腹腔淋巴結(jié)清掃)方面優(yōu)于OSE組，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[12-14]。但是，本研究兩組淋巴結(jié)陽性檢出數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與腹腔淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移到賁門旁、胃小彎及胃左動脈旁淋巴結(jié)、脾動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低有關(guān)[15-17]。

3.2OSE術(shù)式對患者的創(chuàng)傷較大，需在肋間開一20 cm左右切口，破壞了肋間肌、前鋸肌及背闊肌等，術(shù)中對肺的機(jī)械性刺激較大，增加肺部發(fā)生炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后并發(fā)癥較多，延長患者住院時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，MISE組2～3級并發(fā)癥發(fā)生率較OSE組低，且住院時(shí)間更短，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[18-20]。主要原因是MISE術(shù)式切口更小，降低對心肺的機(jī)械性刺激，同時(shí)保證了膈肌的完整性，對患者術(shù)后早期活動有益處。有研究顯示，相比于OSE術(shù)式，MISE術(shù)式還可更好地促進(jìn)患者角色功能、軀體功能和情緒的快速恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[21]。但關(guān)于MISE術(shù)式在吻合口出血、切口感染及心律失常等方面是否具有優(yōu)勢仍有待進(jìn)一步探討。

3.3腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，SiewertⅡ型AEG的轉(zhuǎn)移以腹腔淋巴結(jié)為主，臟器轉(zhuǎn)移則以肝轉(zhuǎn)移最多，而吻合口復(fù)發(fā)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[22-23]。Suh等[23]通過對SiewertⅡ型AEG患者進(jìn)行5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率為20.8%，包括肝臟在內(nèi)的臟器轉(zhuǎn)移均在1%左右，但該研究中一半以上的對象為T1～2期患者。本研究結(jié)果顯示，MISE組的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況以及生存情況未較OSE組顯示出優(yōu)越性，與相關(guān)研究結(jié)果相似[24-25]，這可能與MISE術(shù)式未能提高陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目有關(guān)。提示單純依靠手術(shù)治療較難提高患者遠(yuǎn)期生存率，需多學(xué)科協(xié)助治療。Cox回歸分析結(jié)果顯示，以N0期為參照，N3期是影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，值得臨床醫(yī)師關(guān)注。

綜上所述，相比于OSE術(shù)式，MISE術(shù)式更有利于清掃腹腔淋巴結(jié)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但對于提高患者遠(yuǎn)期生存率，尚需多種治療方式相互協(xié)作。同時(shí)，在術(shù)后復(fù)查中，應(yīng)加強(qiáng)對腹腔淋巴結(jié)和肝臟等部位的檢查，以便及時(shí)做出針對性治療。本研究是一項(xiàng)單中心歷史性隊(duì)列研究，經(jīng)設(shè)置嚴(yán)格的納入、排除條件，最終入選MISE組的病例數(shù)較少，這對數(shù)據(jù)分析和結(jié)論推導(dǎo)帶來了一定的偏倚。因此，研究結(jié)論尚需加大樣本量，納入更全面的指標(biāo)以進(jìn)一步驗(yàn)證。