趙 娟， 柴仁杰， 宋勢波， 盧麗萍， 潘 偉

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)治療的主要目標是改善ACS患者的預后。除了積極重建冠狀動脈血運、強化降低低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、規(guī)范抗血小板治療、使用β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system,RAS)拮抗劑之外，對ACS合并心力衰竭的早期識別和及時嚴格規(guī)范干預也是改善ACS患者預后的重要策略之一。既往研究表明，斑點追蹤超聲心動圖(speckle-tracking echocardiography，STE)檢查能顯示早期心功能受損情況，但目前尚未在ACS診治中普及應用[1-2]。另也有研究顯示，miR-30a水平檢測對評估心功能受損情況具有較好的臨床意義[3]。鑒此，本研究旨在探討STE聯(lián)合miR-30a評估ACS近期預后的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年1月至2020年12月在華南理工大學附屬第六醫(yī)院接受治療的ACS患者，均對病變冠脈行完全血運重建。排除：心尖四腔、二腔及三腔切面上任一切面有兩個心肌節(jié)段STE跟蹤不理想者；入院時已存在非本次住院所致心力衰竭、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%者；男性左心室舒張末期(left ventricular end diastolic dimension，LVDd)內(nèi)徑>55 mm或女性LVDd>50 mm者；近期有感染或正在應用抗生素治療者；合并嚴重的肝腎功能、惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者。本次研究共入選252例。根據(jù)患者起病1個月后發(fā)生心衰、卒中和死亡的情況將研究對象分為預后良好組(199例)和預后不良組(53例)。

1.2檢測方法與觀察指標

1.2.1 STE檢查 應用GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀(配備4V全容積探頭)進行STE、LVEF檢測。所有被檢者取左側臥位，同步連接心電圖。啟用4V心臟容積探頭，患者深呼氣后屏氣，在三個心尖標準切面上測量。測量時要選取最佳的圖像質量，并將左心室短切的可能性降至最低。進行全容積圖像采集，選取最大的幀頻(且?guī)l大于心率×40%)，連續(xù)存儲4個心動周期心尖四腔心全容積動態(tài)圖像，存盤并脫機分析。應用EchoPAC臨床工作站軟件進行圖像分析：在心尖四腔心、心尖三腔心及心尖二腔心切面上于左心室舒張末期和收縮末期手動選取二尖瓣環(huán)中點和心尖處心內(nèi)膜一點，軟件將自動勾勒出心內(nèi)膜和心外膜界線，效果不滿意時可以手動調整，獲得收縮期峰值左心室整體縱向應變(left ventricular global longitudinal strain，LV-GLS)并記錄。系統(tǒng)自動追蹤感興趣區(qū)回聲斑點，生成整體及節(jié)段縱向分層應變牛眼圖。在收縮期和舒張期取心尖四腔和二腔切面應用雙平面Simpson法測得LVEF。

1.2.2 miR-30a指標測定 所有研究對象于入院次日采空腹血，應用EDTA抗凝管收集3 ml全血，室溫放置1～2 h。以1 600 g、4 ℃條件離心15 min，獲取上層的血漿，-80 ℃?zhèn)錂z。檢測時取靜脈血300 μl血漿，加入1.2 ml TRIzol? LS Reagent溶液(15596-026，美國Invitrogen)，并另加入2 μl人工合成的cel-miR-39(1 nM)作為外參，迅速震蕩搖勻30 s，再加入200 μl氯仿，強烈震蕩20 s后靜置3 min。室溫14 000 g離心10 min，將上層水層移至另一個新的EP管。加入10 μl SiO2吸附液，混勻，14 000 g離心5 min。吸棄上清，加入75%乙醇400 μl，14 000 g離心5 min。吸棄上清，風干5 min，獲取總RNA。逆轉錄：取總RNA 10 μl加入25 μl DEPC H2O，85 ℃孵育5 min，立即置于冰上。加入dNTP 2 μl、RNase inhibitor 0.5 μl、miR-30a逆轉錄引物0.5 μl、cel-miR-39逆轉錄引物0.5 μl、5×buffer 5.0 μl、M-MLV 1.0 μl，混勻后42 ℃孵育60 min，隨后85 ℃孵育10 min。逆轉錄引物序列見表1。Real-time PCR：取cDNA 5.0 μl(經(jīng)1∶20稀釋)、FR 0.5 μl、PR 0.5 μl、SYBR Green PCR Master Mix 10 μl(日本TOYOBO，QPK201)、H2O 4.0 μl，混勻，應用美國ABI7500熒光定量PCR儀進行擴增。采用2-△△Ct法計算相對表達量。

表1 引物序列

1.2.3 其他生化指標的檢測 于患者入院次日采空腹血，應用OLYMPUS AU400全自動生化分析儀檢測血糖、LDL-C、肌酐(creatinine，Cre)。

2 結果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、LDL-C、Cre等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組LV-GLS和LVEF值比較 預后良好組LV-GLS值低于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組LVEF值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組LV-GLS和LVEF值比較

2.3兩組血漿miR-30a水平比較 預后良好組血漿miR-30a相對表達量為(10.74±1.23)，預后不良組為(12.42±1.88)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.778，P=0.000)。

2.4ACS患者LV-GLS與血漿miR-30a水平的相關性分析結果 Pearson相關分析結果顯示，ACS患者LV-GLS與血漿miR-30a水平呈正相關(r=0.418，P=0.000)。

2.5影響ACS患者近期預后的多因素logistic回歸分析結果 以LV-GLS和血漿miR-30a作為自變量，ACS患者近期預后為因變量(預后不良=1，預后良好=0)進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，較高水平的LV-GLS和血漿miR-30a是促進ACS近期預后不良的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響ACS患者近期預后的多因素logistic回歸分析結果

2.6LV-GLS、血漿miR-30a指標評估ACS患者近期預后的ROC曲線分析結果 ROC曲線分析結果顯示，LV-GLS、血漿miR-30a指標具有評估ACS患者近期預后的應用價值(P<0.05)，且聯(lián)合兩個指標可提高評估效能。見表5，圖1。

表5 ROC曲線分析結果

圖1 LV-GLS、miR-30a及LV-GLS聯(lián)合miR-30a評估ACS患者近期預后的ROC曲線圖

3 討論

3.1LVEF是評估心力衰竭的一個重要的指標，與預后關系密切[4-5]。根據(jù)LVEF水平，心力衰竭可分為射血分數(shù)下降的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF;LVEF<40%)，射血分數(shù)中間值的心衰(heart failure with midrange ejection fraction,HFmrEF;LVEF 40%～49%)和射血分數(shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF;LVEF≥50%)[6]。LVEF下降往往伴隨著心臟重構顯著[7-8]，而在心臟重構早期，LVEF不一定發(fā)生變化[9-10]。心臟重構顯著且LVEF下降者大多存在心力衰竭的癥狀。臨床上，LVEF≥40%者不一定存在心力衰竭的癥狀，稱之為亞臨床左心室功能減退，這部分人群LVEF相對正常且無臨床癥狀，經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽視。而部分ACS患者中也存在LVEF相對正常且無心力衰竭癥狀的情況。有研究顯示，ACS患者合并亞臨床左心室功能減退時，其預后更差[11]。若能早期識別這類亞臨床左心室功能減退的ACS患者，可對其治療策略提供更積極的指導。

3.2隨著超聲心動圖技術的發(fā)展，多普勒組織成像(Doppler tissue imaging，DTI)、STE和實時三維超聲心動圖(real-time three dimensional echocardiography,RT-3DE)被應用于評估心臟功能。對左心室整體收縮功能評估的常用指標有LVEF、每搏輸出量(stroke volume，SV)、二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(S′)、LV-GLS和左心室短軸縮短率(left ventricular fraction shortening，LVFS)[12]，其可對HFrEF進行評估，但對亞臨床左心室功能減退的評估效能不理想。STE技術可對目標心肌組織的斑點回聲進行追蹤，獲取心肌運動的縱向應變、圓周應變、徑向應變、面積應變及其相應應變率等做功參數(shù)，從而計算出心肌各節(jié)段的機械變形量，定量評估心肌運動的長短軸、圓周運動及扭轉與解扭轉運動，通過識別心肌組織的生理和機械性變形評估心肌整體和局部的機械變形功能。STE常用評估亞臨床左心室功能減退的參數(shù)有LV-GLS、左心室整體環(huán)向應變(left ventricular global circumferential strain,LV-GCS)、右心室游離壁縱向應變(right ventricular free wall longitudinal strain，RV-FWLS)。有研究顯示，STE獲取的LV-GLS是評估亞臨床左心室功能減退的較理想指標[13]。本研究結果顯示，對于LVEF≥50%的亞臨床左心室功能減退的ACS患者，預后不良組LV-GLS受損較預后良好組更明顯。

3.3miRNA是一類在生物進化過程中高度保守的非編碼微小RNA，通過降解目的mRNA或抑制其翻譯，調節(jié)目的基因表達，進而影響細胞或生物個體的生理、病理狀態(tài)[14-15]。近年來，對miR-30的研究涉及廣泛。目前報道的人類和褐家鼠miR-30家族有miR-30a、miR-30b、miR-30c-1、miR-30c-2、miR-30d和miR-30e六個亞型。每個亞型均能生成5p和3p兩個片段，其中miR-30c-1與miR-30c-2的5p片段相同。自噬是真核細胞蛋白降解的重要途徑，其作用主要是清除降解細胞內(nèi)受損傷的細胞結構、衰老的細胞器以及不再需要的生物大分子等，同時也為細胞內(nèi)細胞器的構建提供原料，即細胞結構的再循環(huán)[16-17]。自噬是真核細胞生長、分化、執(zhí)行功能及死亡的重要調控機制，與腫瘤、退行性疾病等疾病相關[18-19]。本課題組的前期研究顯示心肌組織miR-30a下調可通過調節(jié)心臟自噬而調節(jié)心肌重構，外周血漿miR-30a水平反映心肌重構狀態(tài)[20-21]。本研究結果顯示，對于LVEF≥50%的亞臨床左心室功能減退的ACS患者，近期預后不良組血漿miR-30a水平較預后良好組高，其水平與LV-GLS呈正相關，提示亞臨床左心室功能減退的ACS患者已經(jīng)存在早期心肌重構。多因素logistic回歸分析結果顯示較高水平的血漿miR-30a是促進ACS患者近期預后不良的危險因素。ROC分析結果顯示LV-GLS聯(lián)合血漿miR-30a具有評估ACS患者近期預后的應用價值，值得臨床參考。

綜上所述，STE和血漿miR-30a可應用于評估ACS患者近期預后，有利于對ACS患者提供早期危險分層信息，指導臨床治療，且其檢測方法簡易，值得臨床推廣。