趙 娟， 柴仁杰， 宋勢(shì)波， 盧麗萍， 潘 偉

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)治療的主要目標(biāo)是改善ACS患者的預(yù)后。除了積極重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)、強(qiáng)化降低低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、規(guī)范抗血小板治療、使用β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system,RAS)拮抗劑之外，對(duì)ACS合并心力衰竭的早期識(shí)別和及時(shí)嚴(yán)格規(guī)范干預(yù)也是改善ACS患者預(yù)后的重要策略之一。既往研究表明，斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖(speckle-tracking echocardiography，STE)檢查能顯示早期心功能受損情況，但目前尚未在ACS診治中普及應(yīng)用[1-2]。另也有研究顯示，miR-30a水平檢測(cè)對(duì)評(píng)估心功能受損情況具有較好的臨床意義[3]。鑒此，本研究旨在探討STE聯(lián)合miR-30a評(píng)估ACS近期預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年1月至2020年12月在華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院接受治療的ACS患者，均對(duì)病變冠脈行完全血運(yùn)重建。排除：心尖四腔、二腔及三腔切面上任一切面有兩個(gè)心肌節(jié)段STE跟蹤不理想者；入院時(shí)已存在非本次住院所致心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%者；男性左心室舒張末期(left ventricular end diastolic dimension，LVDd)內(nèi)徑>55 mm或女性LVDd>50 mm者；近期有感染或正在應(yīng)用抗生素治療者；合并嚴(yán)重的肝腎功能、惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者。本次研究共入選252例。根據(jù)患者起病1個(gè)月后發(fā)生心衰、卒中和死亡的情況將研究對(duì)象分為預(yù)后良好組(199例)和預(yù)后不良組(53例)。

1.2檢測(cè)方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 STE檢查 應(yīng)用GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀(配備4V全容積探頭)進(jìn)行STE、LVEF檢測(cè)。所有被檢者取左側(cè)臥位，同步連接心電圖。啟用4V心臟容積探頭，患者深呼氣后屏氣，在三個(gè)心尖標(biāo)準(zhǔn)切面上測(cè)量。測(cè)量時(shí)要選取最佳的圖像質(zhì)量，并將左心室短切的可能性降至最低。進(jìn)行全容積圖像采集，選取最大的幀頻(且?guī)l大于心率×40%)，連續(xù)存儲(chǔ)4個(gè)心動(dòng)周期心尖四腔心全容積動(dòng)態(tài)圖像，存盤并脫機(jī)分析。應(yīng)用EchoPAC臨床工作站軟件進(jìn)行圖像分析：在心尖四腔心、心尖三腔心及心尖二腔心切面上于左心室舒張末期和收縮末期手動(dòng)選取二尖瓣環(huán)中點(diǎn)和心尖處心內(nèi)膜一點(diǎn)，軟件將自動(dòng)勾勒出心內(nèi)膜和心外膜界線，效果不滿意時(shí)可以手動(dòng)調(diào)整，獲得收縮期峰值左心室整體縱向應(yīng)變(left ventricular global longitudinal strain，LV-GLS)并記錄。系統(tǒng)自動(dòng)追蹤感興趣區(qū)回聲斑點(diǎn)，生成整體及節(jié)段縱向分層應(yīng)變牛眼圖。在收縮期和舒張期取心尖四腔和二腔切面應(yīng)用雙平面Simpson法測(cè)得LVEF。

1.2.2 miR-30a指標(biāo)測(cè)定 所有研究對(duì)象于入院次日采空腹血，應(yīng)用EDTA抗凝管收集3 ml全血，室溫放置1～2 h。以1 600 g、4 ℃條件離心15 min，獲取上層的血漿，-80 ℃?zhèn)錂z。檢測(cè)時(shí)取靜脈血300 μl血漿，加入1.2 ml TRIzol? LS Reagent溶液(15596-026，美國(guó)Invitrogen)，并另加入2 μl人工合成的cel-miR-39(1 nM)作為外參，迅速震蕩搖勻30 s，再加入200 μl氯仿，強(qiáng)烈震蕩20 s后靜置3 min。室溫14 000 g離心10 min，將上層水層移至另一個(gè)新的EP管。加入10 μl SiO2吸附液，混勻，14 000 g離心5 min。吸棄上清，加入75%乙醇400 μl，14 000 g離心5 min。吸棄上清，風(fēng)干5 min，獲取總RNA。逆轉(zhuǎn)錄：取總RNA 10 μl加入25 μl DEPC H2O，85 ℃孵育5 min，立即置于冰上。加入dNTP 2 μl、RNase inhibitor 0.5 μl、miR-30a逆轉(zhuǎn)錄引物0.5 μl、cel-miR-39逆轉(zhuǎn)錄引物0.5 μl、5×buffer 5.0 μl、M-MLV 1.0 μl，混勻后42 ℃孵育60 min，隨后85 ℃孵育10 min。逆轉(zhuǎn)錄引物序列見表1。Real-time PCR：取cDNA 5.0 μl(經(jīng)1∶20稀釋)、FR 0.5 μl、PR 0.5 μl、SYBR Green PCR Master Mix 10 μl(日本TOYOBO，QPK201)、H2O 4.0 μl，混勻，應(yīng)用美國(guó)ABI7500熒光定量PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增。采用2-△△Ct法計(jì)算相對(duì)表達(dá)量。

表1 引物序列

1.2.3 其他生化指標(biāo)的檢測(cè) 于患者入院次日采空腹血，應(yīng)用OLYMPUS AU400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖、LDL-C、肌酐(creatinine，Cre)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、LDL-C、Cre等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組LV-GLS和LVEF值比較 預(yù)后良好組LV-GLS值低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組LVEF值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組LV-GLS和LVEF值比較

2.3兩組血漿miR-30a水平比較 預(yù)后良好組血漿miR-30a相對(duì)表達(dá)量為(10.74±1.23)，預(yù)后不良組為(12.42±1.88)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.778，P=0.000)。

2.4ACS患者LV-GLS與血漿miR-30a水平的相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ACS患者LV-GLS與血漿miR-30a水平呈正相關(guān)(r=0.418，P=0.000)。

2.5影響ACS患者近期預(yù)后的多因素logistic回歸分析結(jié)果 以LV-GLS和血漿miR-30a作為自變量，ACS患者近期預(yù)后為因變量(預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，較高水平的LV-GLS和血漿miR-30a是促進(jìn)ACS近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響ACS患者近期預(yù)后的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.6LV-GLS、血漿miR-30a指標(biāo)評(píng)估ACS患者近期預(yù)后的ROC曲線分析結(jié)果 ROC曲線分析結(jié)果顯示，LV-GLS、血漿miR-30a指標(biāo)具有評(píng)估ACS患者近期預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值(P<0.05)，且聯(lián)合兩個(gè)指標(biāo)可提高評(píng)估效能。見表5，圖1。

表5 ROC曲線分析結(jié)果

圖1 LV-GLS、miR-30a及LV-GLS聯(lián)合miR-30a評(píng)估ACS患者近期預(yù)后的ROC曲線圖

3 討論

3.1LVEF是評(píng)估心力衰竭的一個(gè)重要的指標(biāo)，與預(yù)后關(guān)系密切[4-5]。根據(jù)LVEF水平，心力衰竭可分為射血分?jǐn)?shù)下降的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF;LVEF<40%)，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heart failure with midrange ejection fraction,HFmrEF;LVEF 40%～49%)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF;LVEF≥50%)[6]。LVEF下降往往伴隨著心臟重構(gòu)顯著[7-8]，而在心臟重構(gòu)早期，LVEF不一定發(fā)生變化[9-10]。心臟重構(gòu)顯著且LVEF下降者大多存在心力衰竭的癥狀。臨床上，LVEF≥40%者不一定存在心力衰竭的癥狀，稱之為亞臨床左心室功能減退，這部分人群LVEF相對(duì)正常且無臨床癥狀，經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽視。而部分ACS患者中也存在LVEF相對(duì)正常且無心力衰竭癥狀的情況。有研究顯示，ACS患者合并亞臨床左心室功能減退時(shí)，其預(yù)后更差[11]。若能早期識(shí)別這類亞臨床左心室功能減退的ACS患者，可對(duì)其治療策略提供更積極的指導(dǎo)。

3.2隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的發(fā)展，多普勒組織成像(Doppler tissue imaging，DTI)、STE和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three dimensional echocardiography,RT-3DE)被應(yīng)用于評(píng)估心臟功能。對(duì)左心室整體收縮功能評(píng)估的常用指標(biāo)有LVEF、每搏輸出量(stroke volume，SV)、二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(S′)、LV-GLS和左心室短軸縮短率(left ventricular fraction shortening，LVFS)[12]，其可對(duì)HFrEF進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)亞臨床左心室功能減退的評(píng)估效能不理想。STE技術(shù)可對(duì)目標(biāo)心肌組織的斑點(diǎn)回聲進(jìn)行追蹤，獲取心肌運(yùn)動(dòng)的縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變、徑向應(yīng)變、面積應(yīng)變及其相應(yīng)應(yīng)變率等做功參數(shù)，從而計(jì)算出心肌各節(jié)段的機(jī)械變形量，定量評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)短軸、圓周運(yùn)動(dòng)及扭轉(zhuǎn)與解扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，通過識(shí)別心肌組織的生理和機(jī)械性變形評(píng)估心肌整體和局部的機(jī)械變形功能。STE常用評(píng)估亞臨床左心室功能減退的參數(shù)有LV-GLS、左心室整體環(huán)向應(yīng)變(left ventricular global circumferential strain,LV-GCS)、右心室游離壁縱向應(yīng)變(right ventricular free wall longitudinal strain，RV-FWLS)。有研究顯示，STE獲取的LV-GLS是評(píng)估亞臨床左心室功能減退的較理想指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于LVEF≥50%的亞臨床左心室功能減退的ACS患者，預(yù)后不良組LV-GLS受損較預(yù)后良好組更明顯。

3.3miRNA是一類在生物進(jìn)化過程中高度保守的非編碼微小RNA，通過降解目的mRNA或抑制其翻譯，調(diào)節(jié)目的基因表達(dá)，進(jìn)而影響細(xì)胞或生物個(gè)體的生理、病理狀態(tài)[14-15]。近年來，對(duì)miR-30的研究涉及廣泛。目前報(bào)道的人類和褐家鼠miR-30家族有miR-30a、miR-30b、miR-30c-1、miR-30c-2、miR-30d和miR-30e六個(gè)亞型。每個(gè)亞型均能生成5p和3p兩個(gè)片段，其中miR-30c-1與miR-30c-2的5p片段相同。自噬是真核細(xì)胞蛋白降解的重要途徑，其作用主要是清除降解細(xì)胞內(nèi)受損傷的細(xì)胞結(jié)構(gòu)、衰老的細(xì)胞器以及不再需要的生物大分子等，同時(shí)也為細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的構(gòu)建提供原料，即細(xì)胞結(jié)構(gòu)的再循環(huán)[16-17]。自噬是真核細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、執(zhí)行功能及死亡的重要調(diào)控機(jī)制，與腫瘤、退行性疾病等疾病相關(guān)[18-19]。本課題組的前期研究顯示心肌組織miR-30a下調(diào)可通過調(diào)節(jié)心臟自噬而調(diào)節(jié)心肌重構(gòu)，外周血漿miR-30a水平反映心肌重構(gòu)狀態(tài)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于LVEF≥50%的亞臨床左心室功能減退的ACS患者，近期預(yù)后不良組血漿miR-30a水平較預(yù)后良好組高，其水平與LV-GLS呈正相關(guān)，提示亞臨床左心室功能減退的ACS患者已經(jīng)存在早期心肌重構(gòu)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示較高水平的血漿miR-30a是促進(jìn)ACS患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ROC分析結(jié)果顯示LV-GLS聯(lián)合血漿miR-30a具有評(píng)估ACS患者近期預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床參考。

綜上所述，STE和血漿miR-30a可應(yīng)用于評(píng)估ACS患者近期預(yù)后，有利于對(duì)ACS患者提供早期危險(xiǎn)分層信息，指導(dǎo)臨床治療，且其檢測(cè)方法簡(jiǎn)易，值得臨床推廣。