郝建國，李飛，邢家龍，李月兵，張華俊

南通大學附屬如皋醫(yī)院（江蘇省如皋市人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇如皋 226500

預后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index, PNI）在最初被用于評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)及外科手術存在的風險[1]。隨著醫(yī)學不斷進步和發(fā)展，PNI使用范圍越來越廣泛，包括評估外科手術生存期、生存質量及并發(fā)癥等方面[2-3]。PNI對癌癥的影響機制尚未完全明確，需進一步探索。炎性細胞是腫瘤微環(huán)境重要影響因子，能抑制細胞凋亡，促進腫瘤的生長和發(fā)展，不同PNI對其影響存在差異[4]。雄激素剝奪是治療前列腺癌的一線方案，基本上貫穿患者全部治療過程。長期雄激素剝奪治療方案除了會導致患者性欲下降、生活質量下降外，也會影響患者全身代謝，出現(xiàn)營養(yǎng)問題[5]。前列腺癌患者雄激素剝奪治療后營養(yǎng)問題及其對預后的影響，一直是臨床關注和研究的重點內容。本文就南通大學附屬如皋醫(yī)院2016年1月—2019年1月收治的雄激素剝奪治療前列腺癌患者86例作為觀察對象，分析PNI對此類患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的86例雄激素剝奪治療前列腺癌患者臨床資料，納入觀察組；另選取86名體檢健康受試者，納入對照組。兩組平均年齡、合并基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）例數(shù)、總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen, tPSA）、前列腺特異抗原密度（prostate specific antigen density,PSAD）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者和家屬簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 納入與排除標準

觀察組納入標準：符合《前列腺癌診斷標準》（WS336-2011）中相關診斷標準，且病理確診者；接受雄激素剝奪治療者；對本研究知情并同意。排除標準：復發(fā)患者；合并其他惡性腫瘤患者；合并嚴重性基礎疾病患者；合并代謝性疾病患者。

1.3 方法

為了避免對照組及觀察組患者之間基線特征等差異造成的混淆，通過傾向性評分匹配（propensity score matching, PSM）使兩組患者基線資料達到平衡。PSM評分由患者在雄激素剝奪治療前的特征計算得出，包括年齡、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?、血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA)水平、PSAD。基線資料采用問卷調查法，統(tǒng)計其年齡、高血壓、糖尿病。在入院1 d使用全自動生化分析檢測PSA、PSAD水平。

1.4 觀察指標

①兩組PNI值、外周血中性粒細胞與淋巴細胞比率值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）。PNI=血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數(shù)（×109/L）。血清白蛋白、中性粒細胞、淋巴細胞均由全自動生化分析儀檢測，數(shù)據(jù)自動統(tǒng)計，以減少人為錯誤。②訪隨觀察組3年，根據(jù)生存結局將其分為生存組與死亡組，比較兩組PNI及NLR值。③繪制ROC曲線計算PNI、NLR值，預測雄激素剝奪治療前列腺癌患者預后價值。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗；繪制ROC曲線，判斷預后生存情況，Logistic回歸分析影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PNI、NIR值比較

觀察組PNI值低于對照組，NLR值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PNI、NIR值對比()

表2 兩組患者PNI、NIR值對比()

組別對照組（n=86）觀察組（n=86）t值P值PNI 51.98±1.26 46.02±1.22 31.513＜0.001 NLR 1.69±0.21 2.98±0.26 35.794＜0.001

2.2 死亡組及生存組患者PNI、NLR值比較

隨訪3年，死亡15例，生存71例。生存組患者PNI值高于死亡組，NLR值低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 死亡組及生存組患者PNI、NLR對比()

表3 死亡組及生存組患者PNI、NLR對比()

組別生存組（n=71）死亡組（n=15）t值P值PNI 49.68±2.01 44.25±3.97 7.805＜0.001 NLR 2.45±0.33 3.58±0.47 11.133＜0.001

2.3 PNI及NLR值預測雄激素剝奪治療前列腺癌患者預后價值分析

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PNI及NLR對死亡診斷最佳截斷值分別是37.54、4.26，AUC分別是0.634（95%CI：0.524～0.718）、0.687（95%CI：0.589～0.778），靈敏度分別是56.69%、46.68%，特異度分別是74.15%、94.58%，見表4。

表4 PNI及NLR值預測雄激素剝奪治療前列腺癌患者預后價值分析

3 討論

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤，50歲以后為高發(fā)年齡[6-7]。目前我國前列腺癌已超過膀胱癌成為男性泌尿生殖系統(tǒng)排名第一的惡性腫瘤[8]。大部分前列腺癌患者屬于雄性激素依賴性，而雄性激素剝奪治療方案是治療前列腺癌的重要方法，但是容易引起營養(yǎng)問題[9-10]。尹利軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雄激素促進男性肌肉組織的增長，減少脂肪沉積，維持男性正常體型。長時間雄性激素剝奪治療會不可避免地導致患者體內脂肪堆積和體重增加，肌肉比例下降，導致代謝綜合征。以往評定機制炎性反應指標是NLR，在判斷惡性腫瘤預后上有重要價值，但是NLR值與肝功能相關，使得預測價值受到影響，亟需尋找一種有效的敏感性指標。血清白蛋白由肝臟產(chǎn)生，是機體重要的營養(yǎng)指標，在提高機體免疫力和抑制炎癥反應上起到不可替代的作用。受白細胞介素-1（interleukin-1, IL-1）和白介素-6（interleukin-6, IL-6）等因子調節(jié)代謝，在增強腫瘤侵襲時會促使白蛋白分解和代謝[12]。國外學者發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白有助于細胞的穩(wěn)定和DNA復制[13]。關于PNI在惡性腫瘤中意義的研究結果較多。宋春洋等[14]研究發(fā)現(xiàn)，低PNI會促進惡性腫瘤進展，影響治療效果。另有學者發(fā)現(xiàn)PNI在腎癌中同樣有重要意義[15]。PNI與常規(guī)預測惡性腫瘤血清腫瘤分子比較，在預估惡性腫瘤預后機制上明顯較低，而多因素回歸系數(shù)也發(fā)現(xiàn)，PNI是影響惡性腫瘤預后的獨立危險指標。

本文研究結果顯示，雄激素剝奪治療前列腺癌患者的PNI值較健康對照組低，但NLR值較高（P＜0.05）。一方面說明雄激素剝奪治療前列腺癌患者機體存在較明顯的炎癥反應，且預后營養(yǎng)指數(shù)較低；另一方面也證實，雄激素剝奪治療前列腺癌患者預后受PNI及NLR值影響。進一步分析發(fā)現(xiàn)，雄激素剝奪治療前列腺癌患者中生存組患者PNI值高于死亡組，而NLR值低于死亡組（P＜0.05）。PNI值預測雄激素剝奪治療前列腺癌患者預后價值高于NLR值。NLR值能反映機體腫瘤炎癥和抗腫瘤炎癥之間的平衡，從而預測腫瘤患者預后，但是敏感性和特異性較低[16-17]。PNI基于淋巴細胞計數(shù)和血清白蛋白得出，能夠反應機體營養(yǎng)狀況，適用于判斷雄激素剝奪治療前列腺癌患者治療后出現(xiàn)的營養(yǎng)問題，可以預測疾病發(fā)展情況。但本文PNI最佳截斷值為37.54，低于梁玉杰等[18]的最佳截斷值50.77。分析原因是梁玉杰等人隨訪了前列腺癌根治術5年總體生存情況，而本文只隨訪3年，隨訪時間差異導致了PNI最佳截斷值不同。楊加鵬等[19]共篩選出30例術后臨床胰瘺，其中B級瘺累積發(fā)生率為21.43%，C級瘺發(fā)生率為5.71%；而術前NLR預測術后胰瘺的最佳截斷值為3.49，進一步行多因素回歸分析得出術前NLR≥3.49是胰頭十二指腸切除術后并發(fā)胰瘺的獨立危險因素（P＜0.05）；術前高NLR（≥3.49）患者術后發(fā)生嚴重C級胰瘺的可能性更大。提示NLR值與機體營養(yǎng)水平關系密切。通過評估PNI能指導臨床了解患者機體免疫情況，在治療前評估病情，擬定個性化營養(yǎng)干預方案，以減少死亡率，延長患者生存時間。

綜上所述，PNI在預測雄激素剝奪治療前列腺癌患者預后上價值較高，可以作為指導臨床營養(yǎng)干預重要指標，建議使用。