劉琳

揚州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院（建湖縣人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇鹽城 224700

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前在肩袖修補中已經(jīng)得到了較多應(yīng)用，切口小，患者術(shù)后恢復(fù)快，而在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，通常予以單純臂叢神經(jīng)阻滯即可開展[1]。但老年患者合并的基礎(chǔ)疾病多，身體狀態(tài)差，容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，在長時間、特殊體位等條件下，予以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果不佳，術(shù)中血壓容易再次上升，難以進(jìn)行控制性降壓，故需復(fù)合全身麻醉，以提高控制性降壓效果，維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[2-3]。而在臂叢神經(jīng)阻滯中，常規(guī)予以局麻藥物，作用時間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，但若連續(xù)阻滯則會增加并發(fā)癥風(fēng)險，故有必要探討更為安全、可靠的麻醉方案[4-5]。右美托咪定屬于新型α腎上腺素能受體激動劑，近年來的研究指出，該藥物聯(lián)用于臂叢神經(jīng)阻滯中，能夠延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間[6]。為進(jìn)一步探討右美托咪定在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值，本研究選擇2019年10月—2021年10月期間建湖縣人民醫(yī)院收治的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)者40例為研究對象，探討右美托咪定臂叢神經(jīng)阻滯干預(yù)對控制性降壓與細(xì)胞因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)患者40例為研究對象，以隨機數(shù)表法將患者分為兩組。對照組20例，男12例，女8例；年齡 40～70歲，平均（57.26±4.28）歲 ；體 質(zhì) 量 45～78 kg，平 均（58.71±4.17）kg；疾病類型：肩峰下撞擊綜合征7例、肩袖損傷10例、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)3例。觀察組20例，男11例，女9例；年齡40～70歲，平均（57.72±4.42）歲；體質(zhì)量45～78 kg，平均（58.45±4.22）kg；疾病類型：肩峰下撞擊綜合征6例、肩袖損傷11例、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；②年齡40～70歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④認(rèn)知功能正常；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能嚴(yán)重?fù)p害者；②既往有精神疾病者；③合并惡性腫瘤者；④有用藥禁忌證者；⑤不同意研究者。

1.3 方法

兩組患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、血流動力學(xué)、血氧飽和度。在超聲與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，在患者患側(cè)肌間溝注藥進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，對照組注入0.375%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20223044，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL，20 min后進(jìn)行全麻。觀察組則注入1 μg/kg右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20223051，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）與0.375%羅哌卡因共20 mL，20 min后全麻。全麻時，面罩吸氧去氮，時間3 min，置入適宜型號的氣管導(dǎo)管開展人工通氣，連接Drager Primus麻醉機開展間歇正壓通氣，氧流量為2 L/min，吸氧濃度為80%，潮氣量（tidal volume，TV）6～8 mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率控制呼氣末二氧化碳分壓至35～45 mmHg。在氣管插管20 min后即可開展手術(shù)，吸入1.5%～2%七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20213791，規(guī)格：250 mL）維持麻醉，在切皮前予舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 μg）0.2 μg/kg。術(shù)中結(jié)合操作刺激強度以及患者生命體征的變化控制吸入七氟醚的濃度，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）45～55。進(jìn)入關(guān)節(jié)腔操作后即可進(jìn)行控制性降壓，給予1 μg/（kg·min）硝酸甘油（國藥準(zhǔn)字H11020290，規(guī)格：1 mL∶2 mg），以油泵注射，結(jié)合血壓調(diào)整注藥速率，對麻醉變淺造成心率加快或血壓升高者，可追加適量的舒芬太尼。術(shù)中控制平均動脈壓在60～70 mmHg，手術(shù)完成后即可停止麻醉與控制性降壓，自主呼吸恢復(fù)、潮氣量滿意后即可拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較，對比患者術(shù)前、術(shù)中（控制性降壓5 min）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）水平。②兩組炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較，采集患者術(shù)前、術(shù)后2 h靜脈血，預(yù)處理分離血清后以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）水平。③兩組疼痛情況比較，于術(shù)后清醒時、術(shù)后1、2、4 h采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Score, VAS)評估患者疼痛狀態(tài)。VAS評分0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中，兩組患者M(jìn)AP、HR水平均較術(shù)前降低，且觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值術(shù)中（65.42±4.17）*（62.04±3.54）*2.763 0.009 MAP（mmHg）術(shù)前82.15±5.36 81.78±5.40 0.218 0.829術(shù)中（75.41±5.03）*（68.95±4.54）*4.264 0.001 HR（次/min）術(shù)前73.02±4.24 72.65±4.33 0.273 0.786

2.2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β水平均較術(shù)前上升，且觀察組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較[()，pg/mL]

表2 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較[()，pg/mL]

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值TNF-α IL-6 IL-1β術(shù)后（33.75±2.47）*（18.25±2.35）*20.332 0.001術(shù)前16.24±2.74 16.38±2.81 0.160 0.874術(shù)后（33.50±3.23）*（29.71±3.12）*3.774 0.001術(shù)前68.54±5.25 67.72±5.40 0.487 0.629術(shù)后（92.01±6.47）*（85.43±5.84）*3.376 0.002術(shù)前6.24±0.68 6.31±0.72 0.316 0.754

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)后清醒時，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1、2、4 hVAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較[()，分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較[()，分]

組別對照組（n=20）觀察組（n=20）t值P值術(shù)后清醒時1.52±0.18 1.50±0.20 0.332 0.741術(shù)后1 h 1.79±0.19 1.63±0.18 2.734 0.010術(shù)后2 h 2.23±0.31 1.89±0.27 3.699 0.001術(shù)后4 h 3.14±0.38 2.25±0.35 7.704 0.001

3 討論

肩袖損傷屬于臨床上常見的肩部損傷類型，可造成肩周疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。對于肩袖損傷，臨床多采取肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，療效可靠，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，老年患者容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中加壓沖洗等操作也會增加手術(shù)風(fēng)險，常規(guī)全麻需加深麻醉深度以起到降低血壓的目的，但不利于患者術(shù)后的恢復(fù)，而單純性肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中患者容易因情緒緊張而導(dǎo)致血壓上升，不利于控制性降壓的開展，故目前對該類手術(shù)患者多予以全麻聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方案，以有效實現(xiàn)控制性降壓，維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[8-9]。在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時，常用羅哌卡因，其能抑制、阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞膜對鈉離子的吸收，進(jìn)而可阻滯神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)，并有一定的鎮(zhèn)痛作用[10-11]。右美托咪定則屬于腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用，聯(lián)合使用羅哌卡因與右美托咪定，能夠進(jìn)一步延長神經(jīng)阻滯效果，減少神經(jīng)元去極化造成的非受體依賴性疼痛，能夠促進(jìn)羅哌卡因起效，并能延長其作用時間，能夠延長感覺與運動神經(jīng)的阻滯，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[12-13]。另外右美托咪定也有一定的抗焦慮、抗交感、鎮(zhèn)靜等作用，故對提高控制性降壓效果有明顯意義[14]。此外，聯(lián)用右美托咪定也能產(chǎn)生局麻作用，通過局部用藥可減少局部缺血再灌注損傷，有利于保障手術(shù)順利進(jìn)行，減少機體損傷，降低炎癥因子的表達(dá)[15]。

本研究中，觀察組聯(lián)用右美托咪定后，術(shù)中MAP、HR 水平分別為（68.95±4.54）mmHg、（62.04±3.54）次/min，均低于對照組（P＜0.05），說明該方案更有利于控制患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。劉沖等[16]的研究中，實驗組予右美托咪定干預(yù)后，T5時MAP、HR 水平分別為（64.98±3.82）mmHg、（62.29±5.89）次/min，均低于對照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致，證實了聯(lián)用右美托咪定有利于提高控制性降壓效果。在炎癥應(yīng)激反應(yīng)上，觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-1β水平分別為（29.71±3.12）、（85.43±5.84）、（18.25±2.35）pg/mL，均低于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)用右美托咪定能減輕機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)。馮玉[17]的研究中，觀察組予以右美托咪定后，T4時刻IL-1β、IL-6、TNF-α水平分別為（8.05±2.51）、（53.83±4.13）、（15.26±2.86）ng/L，均低于對照組（P＜0.05），也佐證了右美托咪定對減輕炎癥反應(yīng)的作用。而本研究觀察組術(shù)后1、2、4 h的VAS評分分別為（1.63±0.18）分、（1.89±0.27）分、（2.25±0.35）分，均低于對照組（P＜0.05），則提示右美托咪定可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。張瑞圃[18]的研究中，觀察組術(shù)后6、12 h，VAS 評分（1.72±0.31）分、（2.54±1.27）分均低于對照組（P＜0.05），也佐證了該方案對減輕患者術(shù)后疼痛的作用。

綜上所述，對全麻下老年肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者予以右美托咪定臂叢神經(jīng)阻滯干預(yù)能提高控制性降壓效果，減輕機體炎癥反應(yīng)以及術(shù)后疼痛程度，值得推廣。