安家 ，李霞，李虹霖，杜淑玲

1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心（八一兒童醫(yī)院）兒內(nèi)科，北京 100700；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科，遼寧錦州 121000

小兒咳嗽變異性哮喘是一種以患兒反復(fù)咳嗽為臨床表現(xiàn)的特殊哮喘類型[1]。由于CVA臨床癥狀無顯著特異性，易出現(xiàn)診斷錯誤、遺漏等情況，對于沒有接受治療和（或）治療方式不當(dāng)?shù)幕純?，隨著病情的進(jìn)一步惡化，可能會影響患兒生長發(fā)育[2]。骨代謝指標(biāo)并不是目前公認(rèn)的診斷指標(biāo)，但能較好的反應(yīng)與機(jī)體的生長發(fā)育、骨骼形成及骨代謝變化情況[3]。目前臨床上對骨代謝指標(biāo)在CVA患兒中的研究報道大多為糖皮質(zhì)激素治療或大劑量糖皮質(zhì)激素治療所引起，而CVA疾病本身與疾病進(jìn)展中患兒的骨代謝指標(biāo)水平是否發(fā)生變化的研究較少。鑒于此，本研究選取2018年1月—2020年12月八一兒童醫(yī)院接收的CVA患兒200例和健康兒童100名為研究對象，通過檢測其骨代謝指標(biāo)水平，探討了 CVA患兒骨代謝變化情況及其臨床意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的CVA患兒200例，其中男94例，女性106例；年齡3～12歲，平均（7.46±1.23）歲；身高：男（122.81±6.82）cm，女（120.13±5.27）cm；另選取同期于本院行健康檢查的兒童100名作為對照組，對照組兒童近期內(nèi)無上呼吸道感染史。對照組男 45名，女 55名；年齡 3～11歲，平均（7.40±1.26）歲；身高：男（122.77±6.85）cm，女（120.21± 5.25）cm。兩組兒童的基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患兒/家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組患兒均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》[4]中小兒CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦等重要臟器功能不全的患兒；②合并意識功能障礙或精神系統(tǒng)疾病的患兒；③存在支氣管肺發(fā)育不良或呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病的患兒；④合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷及全身嚴(yán)重感染者的患兒；⑤近期已使用抗菌、抗過敏藥物、支氣管擴(kuò)張制劑以及糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患兒。

1.3 方法

1.3.1 骨代謝相關(guān)指標(biāo)的檢測 采集入選者空腹靜脈血5 mL，2 500 r/min離心15min，取上清液，并置于超低溫冰箱中以備檢測。采用美國羅氏公司cobas c311型全自動生化分析儀檢測血鈣；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、骨保護(hù)素（osteoprotegerin, OPG）、I型前膠原氨基端延長肽（PINP）、骨特異性堿性磷酸酶（bone-specific alkaline phosphatase, BALP）、I型膠原交聯(lián)C-末端肽（CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b（TRACP5b）]；采用免疫層析法檢測血清骨鈣素（bone gla protein, BGP）；并分別在治療前、治療4、6、8周后取空腹晨尿10 mL，取5 mL用于矯正尿脫氧吡啶啉（deoxypyridinoline, DPD），另5 mL檢測尿肌酐（creatinine, Cr），尿DPD/Cr作為評估骨代謝的指標(biāo)。PTH試劑盒購自上海谷研實業(yè)有限公司，OPG試劑盒購自上海瑞番生物科技有限公司，BGP試劑盒購自將來實業(yè)股份有限公司，BALP、PINP、CTX、TRACP5b試劑盒購自紀(jì)寧實業(yè)有限公司。

1.3.2 病情評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 年版）》中[4]標(biāo)準(zhǔn)判斷CVA患兒病情。①輕度：精神意識正常，治療前脈搏＜100 次/min，血氧飽和度＞92%，無發(fā)紺且存在哮鳴音；②重度：伴有嗜睡、煩躁、精神意識不佳，治療前血氧飽和度≤92%，脈搏＞180次/min，存在發(fā)紺、哮鳴音呈減弱或消失。根據(jù)疾病判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，其中重度97例，輕度103例。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨代謝指標(biāo)比較

研究組的鈣、25-(OH)D、BGP、OPG、BALP及TRACP5b與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的磷、PTH、PINP、CTX、尿 DPD/Cr與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前兩組患兒骨代謝指標(biāo)比較()

表1 治療前兩組患兒骨代謝指標(biāo)比較()

指標(biāo)鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)磷（mmol/L）鈣（mmol/L）PTH（pg/mL）25-（OH）D（mmol/L）骨形成標(biāo)志物BGP（μg/L）OPG（ng /L）BALP（ng/mL）PINP（μg/L）骨吸收標(biāo)志物CTX（ng/L）尿DPD/Cr TRACP5b（ng /mL）研究組（n=200） 對照組（n=100）t值P值1.12±0.27 1.89±0.40 44.87±10.17 4.31±1.53 1.10±0.25 2.43±0.45 46.50±11.87 7.06±1.97 0.620 10.570 1.236 13.290 0.536＜0.001 0.217＜0.001 16.28±3.40 355.80±51.56 234.16±50.10 159.03±46.87 21.75±3.50 479.64±61.57 109.07±27.16 160.11±62.58 13.010 18.360 23.300 0.167＜0.001＜0.001＜0.001 0.867 352.50±70.41 6.23±1.77 90.44±24.85 351.19±69.88 6.29±1.68 31.73±10.56 0.153 0.282 22.610 0.879 0.778＜0.001

2.2 不同病情CVA患兒骨代謝指標(biāo)比較

隨著CVA病情的加重，重度組血清鈣、25-(OH)D、BGP、OPG水平逐漸降低，BALP及TRACP5b水平則顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病情CVA患兒骨代謝指標(biāo)比較()

表2 不同病情CVA患兒骨代謝指標(biāo)比較()

指標(biāo)鈣磷代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)磷（mmol/L）鈣（mmol/L）PTH（pg/mL）25-(OH)D（mmol/L）骨形成標(biāo)志物BGP（μg/L）OPG（ng /L）BALP（ng/mL）PINP（μg/L）骨吸收標(biāo)志物CTX（ng/L）尿DPD/Cr TRACP5b（ng /mL）重度組（n=97） 輕度組（n=103）t值P值1.15±0.26 1.85±0.38 44.67±10.06 4.26±1.50 1.11±0.25 2.13±0.44 45.22±11.12 5.48±1.92 1.109 4.803 0.366 4.987 0.268＜0.001 0.715＜0.001 16.14±3.22 354.01±51.56 238.18±48.12 158.77±45.90 19.04±3.18 397.22±57.50 210.99±42.10 159.21±50.08 6.406 5.583 4.259 0.064＜0.001＜0.001＜0.001 0.948 352.50±70.41 6.18±1.70 91.38±24.90 351.19±69.88 6.22±1.65 75.95±19.54 0.132 0.169 4.890 0.895 0.866＜0.001

2.3 骨代謝指標(biāo)水平與CVA患兒病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，血清鈣、25-(OH)D、BGP、OPG水平與CVA病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；血清BALP、TRACP5b與CVA病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 骨代謝指標(biāo)水平與CVA患兒病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性

3 討論

CVA是小兒常見疾病，也是導(dǎo)致小兒慢性咳嗽的主要原因。有研究提示，兒童的生長發(fā)育情況與破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞功能失調(diào)密切相關(guān)[5]。通過檢測骨代謝指標(biāo)能夠早期、動態(tài)、快速、靈敏的了解CVA患兒骨形成與骨吸收的情況，并為臨床治療CVA及CVA進(jìn)展性骨病提供參考。人體血清微量元素Zn、Ca的含量較多，有文獻(xiàn)指出，兒童肺炎支原體感染、哮喘等疾病的發(fā)生發(fā)展均與血清微量元素（如Fe、Zn、Ca等）含量有關(guān)[6-7]。Ca對人體免疫細(xì)胞生成、免疫球蛋白合成以及各組織器官發(fā)育具有促進(jìn)作用，能增強(qiáng)免疫細(xì)胞吞噬能力、抗細(xì)菌與病毒的感染[8]。鄧衛(wèi)東[9]研究顯示，血清微量元素含量影響哮喘、呼吸道感染等疾病的發(fā)展。VitD屬于脂溶性維生素，25-（OH）D是其活性形式，具維持機(jī)體Ca平衡和促進(jìn)骨代謝之作用，并參與免疫調(diào)節(jié)過程，在骨組織中，其能促進(jìn)骨基質(zhì)、類骨質(zhì)的形成與礦化[10]。25-（OH）D能減輕肺泡嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤程度、減少氣道黏膜水腫，并降低氣道高反應(yīng)性，當(dāng)25-（OH）D呈低表達(dá)時，可導(dǎo)致肺抗感染能力下降，肺功能水平依次降低，從而誘發(fā)CVA[11]。修小瑩等[12]采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法，對哮喘患（150例）兒和健康兒童（55例）血清中25（OH）D的水平進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，哮喘患兒血清25（OH）D水平顯著降低。Goleva E等[13]學(xué)者采用橫斷面方法對哮喘兒童（103例）調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VitD 水平不足者達(dá)47.6%，提示血清VitD水平與哮喘緊密相關(guān)。BGP是一種由造骨細(xì)胞合成的酸性蛋白質(zhì)，它參與骨骼發(fā)育，其生理功能是調(diào)節(jié)骨鈣代謝，以維持骨的正常礦化，BGP水平可直接反映成骨細(xì)胞的功能狀況[14]。OPG是TNF受體超家族成員，主要通過OPG /核因子κB受體活化因子/RANK配體系統(tǒng)發(fā)揮骨代謝調(diào)節(jié)作用，此外，還具有減少破骨細(xì)胞分化、強(qiáng)化骨密度的功能。BALP在骨基質(zhì)成熟階段中合成，可以反映患兒成骨細(xì)胞活性和骨形成情況。血液中BALP的敏感較強(qiáng)，在pH＜6.7環(huán)境下骨礦化常處于活躍狀態(tài)，成骨細(xì)胞釋放的血清ALP水解，促進(jìn)骨礦化，當(dāng)血清BALP呈高水平狀態(tài)時，骨礦化障礙[15]。本研究檢測了CVA患兒和健康兒童的骨代謝指標(biāo)指標(biāo)，研究組的血清鈣（1.89±0.40）mmol/L、25-(OH)D（4.31±1.53）mmol/L、BGP（16.28±3.40）μg/L、OPG（355.80±51.56）ng/L低于對照組血清鈣（2.43±0.45）mmol/L、25-(OH)D（7.06±1.97）mmol/L、BGP（21.75±3.50）μg/L、OPG（479.64±61.57）ng/L，研究組的 BALP（234.16±50.10）ng/L及TRACP5b（90.44±24.85）ng/L高于對照組（109.07±27.16）ng/L、（31.73±10.56）ng/L，且隨著CVA病情的加重，重度組血鈣、25-(OH)D、BGP、OPG水平逐漸降低，BALP及TRACP5b水平則顯著升高（P＜0.05），提示CVA患兒機(jī)體伴有骨代謝異常情況，表現(xiàn)為骨形成減少和礦化不足，臨床上應(yīng)早期加強(qiáng)CVA患兒骨代謝相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注和采取相關(guān)干預(yù)措施。

骨質(zhì)的發(fā)育與人體多種疾病有關(guān)，有些疾病會改變?nèi)梭w骨礦物質(zhì)平衡[16-18]。糖皮質(zhì)激素是治療哮喘常用藥物，既往研究表示，長時間使用糖皮質(zhì)激素后的患兒，其骨代謝產(chǎn)生異常[19-20]。本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，血清Ca、25-(OH)D、BGP、OPG水平與CVA病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；血清BALP、TRACP5b與CVA病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.05），提示CVA患兒的發(fā)病存在骨代謝異常，骨破壞與骨形成平衡被打破，推測病情惡化程度與骨代謝緊密相關(guān)。

綜上所述，CVA患兒發(fā)病早期具有骨代謝異常情況，且骨代謝水平與CVA患兒病情緊密相關(guān)。動態(tài)監(jiān)測骨代謝指標(biāo)對早期判斷小兒CVA骨質(zhì)破壞、疾病進(jìn)展以及選擇干預(yù)性藥物具有重要的臨床意義。