賈玉鳳 李 陽 張 雙 高淑芝 高靜云 李 爽

河北省唐山市婦幼保健院兒童康復(fù)科，河北唐山 063000

全面性發(fā)育遲緩是指5 歲以下兒童≥2 個(gè)能區(qū)（大運(yùn)動(dòng)或精細(xì)動(dòng)作、語言、認(rèn)知、社交和適應(yīng)能力）沒有達(dá)到預(yù)期發(fā)育指標(biāo)[1-2]。其病因復(fù)雜，需早期干預(yù)、長期康復(fù)，才能獲得生活自理、社會(huì)參與的機(jī)會(huì)。目前對(duì)全面性發(fā)育遲緩患兒的治療多采用醫(yī)院內(nèi)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)結(jié)合的綜合治療，家庭康復(fù)實(shí)施過程中，常因家長技巧、策略不足，不能及時(shí)解決遇到的實(shí)際問題而無法持久地進(jìn)行，最終放棄[3]。故亟須探索適合家庭開展的康復(fù)模式。目標(biāo)-活動(dòng)-豐富運(yùn)動(dòng)（goals-activity-motor enrichment，GAME）療法是基于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)原理和動(dòng)態(tài)系統(tǒng)理論[4]，屬于一種目標(biāo)導(dǎo)向的、高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目，包含了父母教育和豐富環(huán)境策略，可以有效地促進(jìn)嬰兒的運(yùn)動(dòng)軌跡[5-6]，該療法最早應(yīng)用于腦性癱瘓及腦癱高風(fēng)險(xiǎn)患兒[7]。本研究探討GAME 療法對(duì)全面性發(fā)育遲緩患兒運(yùn)動(dòng)及日常生活能力的效果，以期為家庭康復(fù)管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至4 月河北省唐山市婦幼保健院兒童康復(fù)科門診收治的全面性發(fā)育遲緩患兒82 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為GAME 組和對(duì)照組，每組41 例。GAME 組男22 例，女19 例；年齡18～35 個(gè)月，平均（29.15±7.46）個(gè)月；Gesell 量表[8]適應(yīng)性行為能區(qū)評(píng)分：55～75 分21 例，40～<55 分18 例，＜40 分2 例；主要照料者學(xué)歷：大專及以上16 例，其他25 例。對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡19～36 個(gè)月，平均（27.76±5.62）個(gè)月；Gesell 量表適應(yīng)性行為能區(qū)評(píng)分：55～75 分22 例，40～<55 分16 例，＜40 分3 例；主要照料者學(xué)歷：大專及以上19 例，其他22 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：DSM-5》第5 版[9]中全面性發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)且Gesell 發(fā)育量表中大運(yùn)動(dòng)能區(qū)的發(fā)育商≤75 分；②年齡18～36 個(gè)月；③監(jiān)護(hù)人充分理解治療方案，且能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練16 周并配合復(fù)查評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①染色體異常疾病、遺傳代謝性??；②先天性心臟病、癲癇、合并視聽障礙；③居住在市區(qū)以外的家庭。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患兒因無法配合治療中途退出研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021-034-01）。

1.2 研究方法

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療和家庭指導(dǎo)，包括①運(yùn)動(dòng)治療：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)里程碑訓(xùn)練等。②作業(yè)治療：感知覺訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等。③物理因子治療：低頻電脈沖治療、水療等。④社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練。⑤家庭指導(dǎo)。每次治療總時(shí)長為90～120 min，1 次/d，每周5 d，治療16 周。

GAME 組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用GAME 療法對(duì)患兒進(jìn)行家庭康復(fù)管理。以Morgan 等[4]設(shè)計(jì)的GAME療法為藍(lán)本，圍繞“目標(biāo)導(dǎo)向的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、家長教育及豐富運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境”3 個(gè)要素設(shè)定干預(yù)內(nèi)容和注意事項(xiàng)。目標(biāo)導(dǎo)向的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：（1）目標(biāo)設(shè)定。與家長一起分析患兒功能障礙特點(diǎn)并結(jié)合家庭偏好設(shè)定一組運(yùn)動(dòng)相關(guān)的目標(biāo)，如移動(dòng)、進(jìn)食等。隨著目標(biāo)任務(wù)的完成，不斷更新目標(biāo)。（2）干預(yù)實(shí)施。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，參考Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表[10]“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案”，結(jié)合具體家庭環(huán)境進(jìn)行活動(dòng)或游戲的建模，鼓勵(lì)孩子主動(dòng)參與，實(shí)時(shí)提供最低幫助直到最終獲得運(yùn)動(dòng)技能。當(dāng)習(xí)得一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)技能后，要改變?nèi)蝿?wù)或環(huán)境以增加挑戰(zhàn)。（3）監(jiān)督與反饋。預(yù)約訪問時(shí)間，每次60～90 min，每周1 次，連續(xù)16 周。組建微信群，鼓勵(lì)家長們將有創(chuàng)意的活動(dòng)設(shè)計(jì)以文字、照片或小視頻的形式發(fā)到群內(nèi)，起到監(jiān)督作用的同時(shí)也為其他家長提供參考，豐富家庭游戲和治療方案。①家長教育。讓家長充分理解GAME 療法的理念，告訴父母重復(fù)練習(xí)、可變練習(xí)的重要性及建議的練習(xí)時(shí)間，以增強(qiáng)他們對(duì)家庭活動(dòng)的堅(jiān)持；并指導(dǎo)家長進(jìn)行日常生活相關(guān)技能的拓展。②豐富患兒運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境。幫助家長改造日常生活環(huán)境，如必要的設(shè)備（椅子、站立架），指導(dǎo)家長根據(jù)運(yùn)動(dòng)任務(wù)選擇“匹配”的玩具，甚至自創(chuàng)玩具[11]；為兒童提供更多自然來源的社會(huì)互動(dòng)，如家庭聚會(huì)。盡管這三大要素被描述為GAME 的不同方面，但具體實(shí)施時(shí)是將其完全整合到治療過程中。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2（Peabody developmental motor scale-2，PDMS-2）[12]評(píng)價(jià)兩組運(yùn)動(dòng)功能情況，包括反射、姿勢、移動(dòng)、實(shí)物操作、抓握和視覺-運(yùn)動(dòng)，計(jì)算粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（gross motor development quotient，GMQ）、精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（fine motor development quotient，F(xiàn)MQ）、總運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（total motor development quotient，TMQ），發(fā)育商≥90 分為正常，80～＜90 分為中等偏下，＜80 分為發(fā)育落后。②采用兒童日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（activity of daily living scale，ADL）[13]評(píng)價(jià)兩組日常生活能力水平，包括個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作、進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、排便動(dòng)作、器具使用、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作、床上動(dòng)作、移動(dòng)動(dòng)作、步行動(dòng)作。滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PDMS-2 評(píng)分比較

兩組各有1 例患者研究中途退出，最終對(duì)照組納入40 例，GAME 組納入40 例。治療前，兩組GMQ、FMQ 及TMQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組GMQ、FMQ 及TMQ 評(píng)分高于治療前，且GAME 組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后PDMS-2 評(píng)分比較（分,）

表1 兩組治療前后PDMS-2 評(píng)分比較（分,）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。PDMS-2：Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2；GMQ：粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商；FMQ：精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商；TMQ：總運(yùn)動(dòng)發(fā)育商

2.2 兩組治療前后ADL 評(píng)分比較

治療前，兩組ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ADL 評(píng)分高于治療前，且GAME 組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ADL 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后ADL 評(píng)分比較（分，）

注ADL：日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表

3 討論

全面性發(fā)育遲緩患兒最先被發(fā)現(xiàn)的落后能區(qū)多是運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑的延遲[14]，常存在姿勢控制及平衡困難。家長的目標(biāo)需求普遍是患兒移動(dòng)能力的獲得及生活自理方面能力的提升，故改善運(yùn)動(dòng)及日常生活能力是全面性發(fā)育遲緩康復(fù)工作中的一個(gè)重要研究方向。目前常用的康復(fù)方案為醫(yī)院綜合康復(fù)，該療法更側(cè)重于身體結(jié)構(gòu)、功能的完善，缺乏日常生活環(huán)境的模擬，不利于所學(xué)技能在自然環(huán)境中泛化。治療師課后對(duì)家長進(jìn)行的常規(guī)家庭康復(fù)指導(dǎo)在具體實(shí)施過程中，常因家長技巧、策略不足而缺乏娛樂性和變化性[15]，且家長過度照顧的心理亦使得日常生活訓(xùn)練舉步維艱。

GAME 療法是一種集目標(biāo)導(dǎo)向的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、家長教育和豐富運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境為一體的家庭康復(fù)治療方案[16]。與傳統(tǒng)康復(fù)手段比較，其在嬰幼兒更熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行干預(yù)療效更好。既往其已被應(yīng)用于腦性癱瘓、輕中度發(fā)育障礙嬰兒等人群[16-18]。本研究中以全面性發(fā)育遲緩患兒為研究對(duì)象，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用GAME 療法作為家庭治療方案，經(jīng)過16 周的治療，GAME 組的運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)（GMQ、FMQ、TMQ）均高于對(duì)照組。提示GAME 療法可以促進(jìn)全面性發(fā)育遲緩患兒的粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育。GAME 療法為兒童提供自然環(huán)境中的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，通過與患兒家長溝通，了解患兒在現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中所面臨的運(yùn)動(dòng)功能障礙，如上下床、使用坐便器，玩完游戲后的整理工作，自主進(jìn)食（用手進(jìn)食、用湯匙取食物并送至口），使用杯子等[19]，確定功能性目標(biāo)后，以目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行活動(dòng)或游戲建模，以治療師指導(dǎo)，家長參與的模式在家庭環(huán)境中實(shí)施早期干預(yù)，使得這些運(yùn)動(dòng)技能在日?；顒?dòng)中可以被反復(fù)教導(dǎo)、練習(xí)和加強(qiáng)，隨著能力的提高，任務(wù)不斷復(fù)雜，最終達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。

本研究結(jié)果顯示，GAME 組治療后ADL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組。提示GAME 療法在提高日常生活能力方面更優(yōu)，與崔珍珍等[20]研究結(jié)果一致。家庭在為孩子提供豐富的經(jīng)驗(yàn)以支持他們的發(fā)展方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[21]。GAME 組的父母通過積極的父母教育，了解GAME 療法的理念，學(xué)習(xí)識(shí)別孩子的需求和偏好，以便在參與不同的日常生活活動(dòng)時(shí)為他們提供各種各樣的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，有效地增強(qiáng)孩子的好奇心、探索性和對(duì)他們想做的事情的堅(jiān)持[22]，促進(jìn)日常生活能力的發(fā)展。此外，在神經(jīng)發(fā)育障礙疾病的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，暴露于豐富的環(huán)境條件可調(diào)節(jié)一些與大腦可塑性和修復(fù)有關(guān)的關(guān)鍵分子因子，有利于感覺功能的恢復(fù)（如視力和雙眼匹配）和學(xué)習(xí)/記憶能力的改善[23]。豐富的環(huán)境可以刺激運(yùn)動(dòng)技能的獲得[24]，故豐富環(huán)境（如游戲、玩具）提供的運(yùn)動(dòng)機(jī)會(huì)也是一個(gè)關(guān)鍵的成功因素。本研究中，治療師每周入戶評(píng)估GAME 療法患兒所處的家庭生活環(huán)境，設(shè)計(jì)個(gè)性化輔助器具，必要時(shí)對(duì)家居環(huán)境進(jìn)行改造，家長定期調(diào)整游戲內(nèi)容，更換玩具及繪本，治療師倡導(dǎo)父母多帶兒童探索多種多樣的外部環(huán)境，以提供豐富的環(huán)境刺激。因此，GAME 療法患兒日常生活能力的提高與父母教育和豐富運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)環(huán)境的策略是密不可分的。GAME 療法從內(nèi)因和環(huán)境出發(fā)，關(guān)注兒童的身體功能、結(jié)構(gòu)的殘損、活動(dòng)與參與的受限，以治療師和父母合作的方式將兒童的運(yùn)動(dòng)和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練有效結(jié)合，符合國際功能、殘疾和健康分類兒童和青少年版的框架理論[25]。

綜上所述，GAME 療法可改善全面性發(fā)育遲緩患兒的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力，可在臨床推廣應(yīng)用。