謝榮鑫 王晉平 莫雪妮

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，廣西南寧 530023；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，廣西南寧 530001

“中風(fēng)”即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“腦卒中”，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特征[1]，近年來已成為導(dǎo)致我國居民死亡的主要原因之一[2]，最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位[3]?！胺鲫枌W(xué)派”是近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界一支重要的學(xué)術(shù)流派，其秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“陰陽觀”與“重陽思想”，善于以“陽氣”作為出發(fā)點認(rèn)識及診治中醫(yī)疾病。在此基礎(chǔ)上，扶陽學(xué)派傳承人之一唐農(nóng)教授提出“人體內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)”模型[4]，并在長期的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)框架下中風(fēng)患者存在“陽氣浮越”“內(nèi)陽不足”的體質(zhì)特點，而基于“生命以火立極”理念[5]，認(rèn)為其根源總關(guān)乎陽氣不足。故在中風(fēng)病的治療原則與方向上，“扶陽”必是貫穿整個療程的主線，固護(hù)腎中之火源是其治療的根本目的，而使陽氣正常升降出入是其生命質(zhì)量的重要保障。在其總體治則上，扶陽學(xué)派遵從“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”的理念[6]，強(qiáng)調(diào)保陽為要，用陽求陰，在具體治法上，唐教授提出“三焦次第療法[7]”：先以清通中上二焦邪氣，再以溫護(hù)下焦元陽，后以補(bǔ)腎填精。

1 扶陽思維與內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)

1.1 扶陽學(xué)派核心思想

扶陽學(xué)派核心思想有三，其一，“人生立命在于以火立極”，從陽陰兩者以何為人生立命之根本而言，扶陽學(xué)派傳人盧鑄之認(rèn)為，人體陽氣在陰陽二氣交感氣化過程中處于“立極”之位，并以《周易》中坎卦作為印證[8]，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硪弧费钥藏裕骸耙稽c真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人之命之根，真種子也?！标枤猹q火之苗，是生命存在的根本前提。其二，“陽主陰從”，論陽氣與陰氣以何為主導(dǎo)，扶陽學(xué)派認(rèn)為陽氣為陰氣的主導(dǎo)，陰氣必須依靠陽氣才能更好地發(fā)揮作用，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶吩疲骸叭酥粤⒚撸诨钜豢跉?。氣者，陽也。陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者，陰之主也。”即人體生命陰陽二氣在升降開合的運(yùn)行過程中，陽氣始終起著主導(dǎo)的作用。其三，“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”，從臨床治療上對陰陽的運(yùn)用而言，扶陽學(xué)派認(rèn)為面對以陽氣不足為主要病機(jī)的疾病時，應(yīng)以扶陽抑陰為主要手段，即通過宣通或溫補(bǔ)陽氣的手段溫化寒邪；而對于以陰液不足為主要病機(jī)的疾病時，則需要通過借助陽氣以化生陰血津液，如《醫(yī)法圓通·卷二》曰：“能知諸陰陽皆為元陽所化，一元陽而變?yōu)橹T陰陽，元陽即是諸陰陽，諸陰陽仍是元陽?！奔词钦f元陽亦具有化生陰血津液的作用[9]。

1.2 人體內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)的提出

唐教授認(rèn)為，人體生命活動由陰陽二氣交感氣化完成，在陰陽位置關(guān)系上，陽氣處于相對在內(nèi)，陰氣處相對在外，在此位置基礎(chǔ)上，陽氣向上向外的運(yùn)動與陰氣向下向內(nèi)的運(yùn)動實現(xiàn)陰陽交感氣化，從而實現(xiàn)人體各種生命活動[10]，在此結(jié)構(gòu)上形成的陰平陽秘狀態(tài)，是中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為人體的理想狀態(tài)。清代黃元御有言：“陽自至陰之位而升之，使陰不下走；陰自至陽之位而降之，使陽不上越。上下相包，陰平陽秘，是以難老……陰能守則陽秘于內(nèi)，陽能衛(wèi)則陰固于外。陽如珠玉，陰如蚌璞，含珠于蚌，完玉以璞。”此外，關(guān)于“內(nèi)陽外陰”這一觀點，《老子》中“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”及《莊子》中“至陰肅肅，至陽赫赫。肅肅出乎天，赫赫發(fā)乎地。兩者交通成和而物生焉”等論述皆是其佐證。而《陰陽應(yīng)象大論》所云：“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也?！薄渡鷼馔ㄌ煺摗匪疲骸瓣幷?，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也?！睂崉t是強(qiáng)調(diào)內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)下陰陽的功能與走向，而并非人體內(nèi)在原本的陰陽位置結(jié)構(gòu)。

1.3 內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)下的辨證核心

辨證論治是中醫(yī)治病的基本原則，證是對患者外在證候表現(xiàn)的提煉和歸納，其所提煉出的最終信息必將歸屬到對陰陽的認(rèn)識上。張載于《正朦·乾稱》云：“凡可狀皆有也，凡有皆象也，凡象皆氣也。”又曰：“氣本之虛則湛以無形，感而生則聚而有象，有象斯有對。”“象”即是證，“對”即是陰陽，萬事萬物皆有其外在之表象（即證），而陰陽方是真機(jī)[11]，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《醫(yī)宗金鑒》又云：“漫言變化千般狀，不外陰陽表里間?！睋?jù)前文可知，“內(nèi)陽外陰結(jié)構(gòu)”是人體根本結(jié)構(gòu)，是人體“正?！苯Y(jié)構(gòu)，故所謂“病”者，必是在此結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)了異常。綜上，“證”實際可視為對陽或陰在不同程度上超出常態(tài)或偏離本位所表現(xiàn)出的癥狀性質(zhì)的高度概括，其反映的是人體陰陽結(jié)構(gòu)異變的情況與過程[12]?！秱摗吩唬骸坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之?！奔词钦f通過對患者脈證的診察以判斷陰陽異位的情況，從而設(shè)法將已產(chǎn)生不同程度“逆”的陰或陽回歸各自的本位上。

1.4 內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)下的論治核心

“扶正祛邪”是中醫(yī)治療的要旨，關(guān)于邪正的概念，《素問·五運(yùn)行大論》與《素問·六微旨大論》曰：“當(dāng)其位則正，非其位則邪?！苯Y(jié)合前文相關(guān)論述，不難得出以下結(jié)論：在內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)下，陰陽處于正常的位置、陰陽交感在正常的范圍內(nèi)時即為正，相對而言，若陰陽位置發(fā)生偏離或陰陽交感的狀態(tài)超出了其正常范圍內(nèi)則稱之為邪。由此可得出，中醫(yī)治療的核心是通過針?biāo)幍认嚓P(guān)手段使人體的陰陽結(jié)構(gòu)恢復(fù)到內(nèi)陽外陰的位置上并使其陰陽交感恢復(fù)至正常狀態(tài)，故《素問·上古天真論》有云：“陰陽者……治病必求于本。”而實際上在對陰陽進(jìn)行調(diào)控時，更多是順應(yīng)其運(yùn)行規(guī)律，因為在神機(jī)的指導(dǎo)下，陰陽有其特定的運(yùn)行規(guī)律[13]，有著以實現(xiàn)“陰陽自和”為目的的特殊屬性，其昭示了人體的自愈機(jī)制，即《傷寒論》云：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。”而在陽氣由異位回歸至本位的過程中，所需的是為其掃清“障礙”，如溫通中上二焦之氣機(jī)使陽氣能正常升發(fā)，或是溫散下焦之陰寒使陽氣能正?；貧w。

2 從陽虛角度認(rèn)識中風(fēng)病之病機(jī)

2.1 中風(fēng)之本為“元陽不足”

對于中風(fēng)的病機(jī)，目前中醫(yī)學(xué)的主流思想認(rèn)為其基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，氣血逆亂[14]；病因為風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛[15]。其病性可歸結(jié)為“標(biāo)本”兩端，即“本虛標(biāo)實”[16]，所謂本虛則肝腎陰虛，氣血衰少，標(biāo)實則風(fēng)、火、痰、氣、瘀[17]。而對于本虛，扶陽學(xué)派有著較為獨(dú)特的看法，其認(rèn)為中風(fēng)之本虛在于元陽不足?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！标枤庠诖笈?，逆亂不束，行血上沖，可發(fā)為薄厥。薄厥者，或中風(fēng)也。故中風(fēng)，實為內(nèi)陽外陰結(jié)構(gòu)下，陽氣處于外越太過的狀態(tài)。又曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！标枤膺^度外越而“失”于其原本所在的位置，因此造成在內(nèi)在下之元陽相對不足，經(jīng)云：“陽虛則寒?！痹柌蛔銊t下焦陰寒自生，進(jìn)一步阻礙陽氣的回歸，甚者更有陰盛隔陽之勢，故有熱象，即《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸叭籼摶鹕蠜_等癥，明系水盛，……水高一尺，龍（陽氣）亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常。”此外，元陽不足則脾陽必虛，而“脾胃者，倉廩之官”，其主化生水谷精微，脾土不得元陽溫煦則化源無力，從而致使人體之陰精陰液之化生不夠，因此則出現(xiàn)陰虛之象，故認(rèn)為中風(fēng)病之本虛其核心在于元陽不足。

2.2 中風(fēng)之標(biāo)為“陽虛不化”

中風(fēng)以痰、氣、瘀阻滯不通為標(biāo)，如復(fù)有飲食起居無節(jié)，或過勞，或志意不和，或氣候驟變等，導(dǎo)致瘀血阻滯，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或陽化風(fēng)動，血隨氣逆，引起腦絡(luò)痹阻或血溢其外，發(fā)為中風(fēng)。而痰、氣、瘀的阻滯不通，總歸咎于陽虛不化[18]，扶陽學(xué)派鼻祖鄭欽安于《醫(yī)法圓通》云：“風(fēng)由外入，痰因內(nèi)成，總緣其人素稟陽虛，損傷已極?！碧抵?，必由脾陽不足[19]，“陽虛則中宮健運(yùn)之力微，中宮陰氣過盛，轉(zhuǎn)輸失職，水谷之濕氣，與內(nèi)之陰氣相聚，而為涎為痰。久久陽微，寒痰上涌，堵塞清道，遂卒倒昏迷”，又經(jīng)云：“陽化氣、陰成形。”痰濁乃陰寒太甚陽化不及之緣故；而瘀之所存，皆因陽虛不運(yùn)，當(dāng)機(jī)體氣化不暢時，氣血運(yùn)行受阻，氣血留于局部，局部之陰血失于陽氣的溫煦與運(yùn)化作用，日久而成瘀；氣之所郁，即為陽氣不通[20]，經(jīng)云“陽為氣”，保持氣道暢通需要陽氣的蒸騰布散，陽氣虛弱導(dǎo)致的溫化能力下降是導(dǎo)致“氣郁”形成的重要原因[21]。綜上所言，不論中風(fēng)之標(biāo)或在痰、或在瘀、或在氣，皆由陽虛不化而成，故對于中風(fēng)之標(biāo)總體概括為陽虛不化。

3 扶陽學(xué)派對中風(fēng)病的治療

3.1 前期以宣化中上二焦邪氣為主

《素問·標(biāo)本病傳論》云：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本者，是謂妄行?！狈鲫枌W(xué)派在中風(fēng)病的治療上有明確的標(biāo)本次第之分[22]。中風(fēng)患者常處于虛實夾雜的狀態(tài)，實為痰、血、氣三者之阻塞不通，虛為腎之元陽不足[23]。痰、血、氣三者阻塞于中上焦之清竅、肌腠，清竅腠理不通則陽氣升發(fā)受阻，同時亦影響陽氣的回歸；腎的元陽不足則下焦陰寒自生，陰霾不散則陽氣回歸不暢，甚之更有陰寒格陽外出之勢。對此，扶陽學(xué)派采取“三焦次第”治療法則，首先宣化中上二焦之“風(fēng)、火、痰、氣、瘀”以達(dá)邪，使機(jī)體恢復(fù)中上二焦氣機(jī)通暢。上中二焦氣機(jī)之通暢為人體一身氣機(jī)正常周流之重要前提，若中上二焦不通，則如門戶不開，邪不能去，上焦心肺得通，則氣血周流無礙，中焦之脾陽得運(yùn)，則一切濁瘀痰邪隨之而化，邪氣何而能留。不爾，則《內(nèi)經(jīng)》有云：“陽氣者閉塞，地氣者冒明；云霧不精，則上應(yīng)白露不下，交通不表，萬物命故不施?！奔礆鈾C(jī)阻滯而生機(jī)不化也。在具體方藥上扶陽學(xué)派常先以“桂枝法”加減[24]，以桂枝尖開通上焦陽氣，配伍二陳、石菖蒲、白芷、三七、元胡、郁金等通散痰氣瘀血。方中以辛溫之桂枝尖為君，宣通上中二焦陽氣，使陽氣通達(dá)，臣以二陳理氣化痰；元胡、郁金活血化瘀，佐以三七、石菖蒲、白芷以助化濁、祛瘀開竅，諸藥合用，旨在宣通中上二焦之陽，化散痰瘀之標(biāo)邪?！肮鹬Ψā被糜诠鹬?，相關(guān)學(xué)者利用桂枝湯預(yù)防腦卒中后并發(fā)肩手綜合征患者進(jìn)行對照研究，結(jié)果顯示觀察組患者的治療有效率＞90%，明顯高于對照組，此為“桂枝法”在腦卒中的應(yīng)用提供相關(guān)臨床依據(jù)[25]。

3.2 中期以溫補(bǔ)下焦元陽為要

待中上二焦宣通后，當(dāng)進(jìn)一步以“四逆法”，即附子、干姜等輩溫補(bǔ)下焦元陽，一可溫散下焦陰霾而使陽氣得以潛藏，二可扶護(hù)腎中之陽氣而助驅(qū)邪[26]，鄭欽安在《醫(yī)法圓通》云：“余經(jīng)手（治療中風(fēng)）專主先天真陽衰損，在此下手……真氣衰于何部，內(nèi)邪外邪即在此處竊發(fā)。治之但扶其真元，內(nèi)外兩邪皆能絕滅。是不治邪而實以治邪，未治風(fēng)而實以祛風(fēng)?！本唧w方藥上常以附子、干姜配伍肉桂、二陳、南山楂，加之茯苓、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸等。方中以大辛大熱之附子為君，溫散下焦之寒氣陰霾，并溫助脾腎之陽，臣以干姜、肉桂，助君藥溫陽散寒，引火歸元，佐以陳皮、法半夏、南山楂化其余下之痰邪，又佐以白術(shù)、茯苓健脾，黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血以扶正，諸藥合用，旨在溫散下焦之臟寒，驅(qū)散陰霾，溫復(fù)元陽兼扶正祛邪。相關(guān)臨床試驗顯示，四逆湯對局部腦缺血大鼠具有顯著的保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與四逆湯能對抗腦缺血引起的氧化損傷、減少神經(jīng)酰胺的生成量、抑制bax mRNA 的轉(zhuǎn)錄及其蛋白的表達(dá)、增加bcl-2 蛋白的表達(dá)有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞存活，從而減輕腦缺血損傷[27]。前期中上二焦的宣通實際是為后期陽氣的歸元創(chuàng)造條件，《素問·至真要大論》云：“必伏其所主，而先其所因?！蹦I陽的溫補(bǔ)必是在中上二焦氣機(jī)通暢的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，若中上二焦之氣機(jī)不通暢時而進(jìn)行溫補(bǔ)腎陽，則會出現(xiàn)郁而化火的情況[28]。

3.3 后期以補(bǔ)腎填精為務(wù)

待三焦氣機(jī)通暢、陽氣出入無礙、元陽回歸本位后，又當(dāng)以補(bǔ)腎填精為務(wù)[29]。因前期一切溫通治療手段終要擾動腎中元陽，亦即消耗腎精，以“精化氣”故也，故治療后期當(dāng)以補(bǔ)腎填精，以滋陰陽互化，生生不息。而陰精的化生則主要依賴脾土的化育，如李東垣言“先天之精氣也，非胃氣不能滋之”，黃元御又言“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”。故唐教授認(rèn)為，“無論始之用藥在熱在寒、在陽在陰，必俟中土脾胃一得恢復(fù)，便當(dāng)培土填精，使元陽有所滋也，此治病之?！?。而中土化生之健旺又賴于元陽的充足，故即使在后期培土生精時，姜、附類藥物亦可入，鄭氏曰：“飲食雖入于脾胃，非真氣鼓動，不能腐熱水谷。真氣鼓動，則一切飲食，立刻消溶，臟腑一身，立刻俱受其澤?！奔础安≡陉幷撸藐柣帯敝?。在具體用藥上常以菟絲子、巴戟天等補(bǔ)腎填精，配伍黨參、黃精、白術(shù)、砂仁等藥以培土生精，又加附子、干姜扶陽化陰。方中以菟絲子、巴戟天同用為君以補(bǔ)益腎精，臣以白術(shù)、砂仁健脾，黨參、黃精益脾生精，佐以附子、干姜溫助脾腎之陽以扶陽化陰，諸藥合用，陰陽互化，生生不息。臨床研究表明，三焦次第療法治療缺血性中風(fēng)的臨床效果顯著，其通過抑制炎癥、水腫在缺血性中風(fēng)中的發(fā)生及發(fā)展，抑制S-100B 的表達(dá)，改善局灶性缺血的血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能損傷且無明顯不良反應(yīng)[30]。通過次第治療，最終保證患者機(jī)體在“質(zhì)”層面上的精、氣充盈與陰陽結(jié)構(gòu)上的“陰平陽秘”，使患者達(dá)到“精神乃治”之狀態(tài)。

4 小結(jié)

人體內(nèi)陽外陰結(jié)構(gòu)的提出從中醫(yī)頂層設(shè)計層面為中醫(yī)認(rèn)識人體及診治疾病提供了一套有效的工具，使人們能更加直觀而深刻地認(rèn)識健康與疾病，明確中醫(yī)診察的核心是通過脈證發(fā)現(xiàn)診察對象陰陽結(jié)構(gòu)的“異位”情況，中醫(yī)的治療核心則是通過相關(guān)手段使其“異位”重新回歸到正常結(jié)構(gòu)上。其強(qiáng)調(diào)了陽氣的重要性，還原了《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等傳統(tǒng)經(jīng)典著作所蘊(yùn)含的“陰陽觀”及“重陽思想”，并實現(xiàn)了陰陽體用的合一。在此理論基礎(chǔ)上，對中風(fēng)病的病機(jī)提出了獨(dú)特的認(rèn)識，總結(jié)出中風(fēng)患者核心病機(jī)總屬元陽不足、陽虛不化。在治療上強(qiáng)調(diào)以“扶陽抑陰，用陽化陰”，依循“三焦次第”的治療法則，前期以宣化中上二焦邪氣為主，使陽氣升降無礙；中期以溫補(bǔ)下焦元陽兼以扶正祛邪為要，進(jìn)而使陰陽二氣重歸本位；后期補(bǔ)腎填精、用陽化陰，使陰陽得以互滋。此為中風(fēng)病初中后期的治療提供一套較為完善的治療體系方案，為中醫(yī)治療中風(fēng)病提供了新思路與方法。