楊 剛 田雅峰 于 健 朱艷風(fēng) 韓 昆 董軍格

河北省中醫(yī)院骨一科，河北石家莊 050017

對(duì)于腰椎間盤突出伴側(cè)隱窩狹窄的患者，傳統(tǒng)的腰椎后路開刀手術(shù)是最好的治療方法。但此種手術(shù)術(shù)中對(duì)脊柱后柱的破壞，導(dǎo)致術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)定及周圍瘢痕組織形成，此外，對(duì)于老年人和基礎(chǔ)病較多患者，全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也是一個(gè)大問題[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是一種微創(chuàng)的新興的手術(shù)技術(shù)，患者無需全身麻醉，不損傷患者腰部后方肌肉、韌帶、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。特別是對(duì)于老年人和基礎(chǔ)病較多患者，該手術(shù)方式可以在局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，從而避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。目前，PELD 方式治療腰椎間盤突出仍主要集中在對(duì)神經(jīng)根的減壓，如切除增生的黃韌帶，切除突出的髓核，來減輕患者的神經(jīng)癥狀,側(cè)隱窩狹窄引起的壓迫則難以處理[7-8]。本研究對(duì)70 例腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄患者采用PELD 治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年8 月至2019 年8 月河北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨一科收治的85 例腰椎間盤突出患者為研究對(duì)象，接受PELD 治療，共70 例患者術(shù)后隨訪2 年。失訪原因包括9 例患者失去聯(lián)系，6 例患者死于其他疾病。隨訪數(shù)據(jù)如下：其中L3～4節(jié)段患者3 例，L4～5節(jié)段患者57 例，L5～S1節(jié)段患者10 例?；颊吣挲g44～75 歲，平均（54.2±7.7）歲，男31 例，女39 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①伴有坐骨神經(jīng)痛的神經(jīng)源性跛行的臨床癥狀；②在術(shù)前磁共振圖像（magnetic resonance image，MRI）和/或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）掃描中顯示具有側(cè)隱窩狹窄，側(cè)隱窩前后直徑＜4 mm[9]的腰椎間盤突出患者（測量工具：Iplatform View 版本3.0.125.18948）；③術(shù)前患者于我院骨一科行系統(tǒng)的保守治療后癥狀無明顯改善；④動(dòng)力位腰椎X 線無腰椎不穩(wěn)；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)力位腰椎X 線顯示腰椎不穩(wěn)；②術(shù)前影像提示髂嵴高于L5橫突，沒有足夠的空間進(jìn)行手術(shù)的L5～S1椎間盤突出；③椎間盤突出合并椎體結(jié)核、椎體腫瘤、椎體畸形；④腰椎同一節(jié)段手術(shù)史；⑤焦慮、抑郁及拒不配合。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腰痛及下肢痛通過視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)[10]，0 分代表無痛，10 分代表劇烈疼痛。使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[11]及MacNab 評(píng)分[12]評(píng)估臨床療效，ODI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答問題數(shù)）×100%。MacNab 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；一般：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 ODI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 手術(shù)方法

患者俯臥位，雙肩、雙髂前上棘、雙踝部放保護(hù)墊，C 形臂輔助定位手術(shù)節(jié)段，定位完成后，局部麻醉，在C 形臂的引導(dǎo)下將穿刺針由穿刺點(diǎn)淺入深穿刺椎間孔位置，插入導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲行雙級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管行通道擴(kuò)張至上關(guān)節(jié)突位置，置入通道及內(nèi)窺鏡，多級(jí)環(huán)鋸及鏡下動(dòng)力磨鉆按需修整上關(guān)節(jié)突內(nèi)上部分，行椎間孔成型，由于椎間孔擴(kuò)大成型，通道可以增大傾斜角度進(jìn)一步深入至側(cè)隱窩位置，鏡下動(dòng)力磨鉆磨除后側(cè)肥大骨質(zhì)，藍(lán)鉗咬除增生肥厚背側(cè)黃韌帶以實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓。手術(shù)過程中，可在內(nèi)窺鏡下清楚地看到神經(jīng)根松解，詢問患者癥狀明顯改善后撤出通道，傷口縫合1 針。所有患者術(shù)后1 d 進(jìn)行MRI 或者CT 檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對(duì)70 例患者進(jìn)行了完整的隨訪資料分析?；颊呶闯霈F(xiàn)術(shù)后感染、功能障礙、神經(jīng)根損傷或醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn)定。手術(shù)時(shí)間為70～100 min，平均（83.6±8.6）min。術(shù)后患者3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年腰痛VAS、腿痛VAS、ODI 指數(shù)均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。術(shù)后2 年MacNab 評(píng)分，優(yōu)24 例、良39 例、一般6 例、差1 例。優(yōu)良率為90.0%（63/70）。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪VAS、ODI 評(píng)分比較（分，）

表2 患者術(shù)前及術(shù)后隨訪VAS、ODI 評(píng)分比較（分，）

注 與術(shù)前比較，aP＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.2 并發(fā)癥

3 例L5～S1患者術(shù)后合并出口根支配區(qū)皮膚麻木，經(jīng)過1 周的營養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)消腫藥物后，癥狀消失。

2.3 病例資料

患者，女，46 歲，因腰痛伴左下肢放射痛入院，間歇性跛行，查體：腰部有壓痛及叩擊痛，左下肢放射痛（+），左側(cè)小腿外側(cè)皮膚感覺減退，左側(cè)踇背伸肌力Ⅲ級(jí)，左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），約30°，雙下肢膝、跟腱反射正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性?；颊咝g(shù)前MRI 提示患者L4～5節(jié)段椎間盤突出伴側(cè)隱窩狹窄（圖1），術(shù)前查體與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，遂行PELD 術(shù)。術(shù)中C 形臂引導(dǎo)下通過導(dǎo)絲及擴(kuò)張導(dǎo)管建立工作通道（圖2），患者術(shù)后復(fù)查MRI 及CT 提示L4～5突出髓核摘除，左側(cè)神經(jīng)根壓迫解除，側(cè)隱窩擴(kuò)大到9 mm（圖3～4）。

圖1 術(shù)前磁共振圖像

圖2 C 形臂引導(dǎo)下置入操作通道正側(cè)位圖

圖3 術(shù)后MRI 表現(xiàn)

圖4 患者術(shù)后CT 表現(xiàn)

3 討論

腰椎側(cè)隱窩是腰椎管兩側(cè)的延伸，當(dāng)椎間盤突出、退變等原因造成側(cè)隱窩狹窄，擠壓神經(jīng)根，引起疼痛、麻木等一系列癥狀[13]。合并側(cè)隱窩狹窄的患者在手術(shù)過程中一定要重視側(cè)隱窩狹窄的減壓，實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩擴(kuò)大成型，單純椎間盤突出患者和合并側(cè)隱窩狹窄患者手術(shù)方式有所不同，前者手術(shù)目的摘除髓核，而后者則需行側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓。只有這樣，才能提高手術(shù)效果。

環(huán)鋸配合鏡下動(dòng)力磨鉆能有效且效率的切除肥厚的上關(guān)節(jié)突及異常增生骨質(zhì)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓。多級(jí)環(huán)鋸在術(shù)者手的驅(qū)動(dòng)下逐層切割骨骼結(jié)構(gòu)，動(dòng)力磨鉆可以打磨修整關(guān)節(jié)突及椎間孔，由于椎間孔充分成型擴(kuò)大，操作通道可以進(jìn)一步傾斜順利的置入側(cè)隱窩位置進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓。側(cè)隱窩充分減壓后也可以避免手術(shù)過程中通道對(duì)行走神經(jīng)根的刺激。同時(shí)，患者在保持清醒的局麻下手術(shù)，如果激惹神經(jīng)則會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免損傷神經(jīng)，這使手術(shù)的安全性得到了保證[14]。

既往椎間孔鏡手術(shù)文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0～8.5%，本研究術(shù)后有3 例患者（4.3%）出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺障礙，3例患者均為L5～S1節(jié)段手術(shù)。通過術(shù)后1 周的營養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)脫水腫等保守治療均明顯緩解。這些短暫的神經(jīng)癥狀很可能是由于出口神經(jīng)術(shù)中刺激導(dǎo)致。與其他節(jié)段比較，椎間孔鏡技術(shù)用于L5～S1水平的側(cè)隱窩狹窄相對(duì)困難，因?yàn)檩^高的髂嵴，以及肥厚的L5橫突和增生骨贅對(duì)椎間孔鏡手術(shù)操作帶來了很大的障礙，在通道置入過程中，因出口神經(jīng)根緩沖空間較小，很有可能會(huì)受到物理擠壓刺激。甘璐等[18]在研究L5～S1特殊位置的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)了經(jīng)髂骨鉆孔椎間孔入路進(jìn)行L5～S1節(jié)段椎間孔鏡手術(shù)，辦法是使用環(huán)鉆在髂骨翼L5下終板旁開12～14 cm 的位置進(jìn)行鉆孔，通過此孔使用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔外緣，置入通道行神經(jīng)根減壓及髓核摘除，與行后路椎板開窗入路髓核摘除術(shù)組比較，VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、患者滿意度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均高于對(duì)照組，但筆者認(rèn)為此種手術(shù)方式因需髂骨翼鉆孔，如鉆大孔則創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長、出血多，如小孔則通道在孔內(nèi)無活動(dòng)空間，對(duì)于合并側(cè)隱窩狹窄的患者，無法徹底減壓。在這些情況下，椎板間入路方式亦是一種可選擇的簡單有效的入路辦法[19-20]。

在本研究中使用的PELD 沒有破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)醫(yī)源性節(jié)段性不穩(wěn)。多級(jí)環(huán)鋸及鏡下動(dòng)力磨鉆行椎間孔成形技術(shù)旨在完成手術(shù)前提下，盡可能多地保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別針對(duì)不同椎間孔情況進(jìn)行成形。Osman 等[21]在運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)研究中，對(duì)比了分別經(jīng)后路和經(jīng)椎間孔減壓后的解剖和屈伸活動(dòng)度變化。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間孔減壓后，上關(guān)節(jié)突的前內(nèi)側(cè)1/3、下關(guān)節(jié)突的前部及它們之間的部分被移除。經(jīng)椎間孔減壓后脊柱并沒有發(fā)生屈伸活動(dòng)度的改變，對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性沒有影響。與Osman 等[21]研究中保留的關(guān)節(jié)突范圍相似，本研究術(shù)后可保留約1/2 的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，因此也不會(huì)破壞腰椎的穩(wěn)定性。

王玉等[22]及孫宜保等[23]在詳細(xì)了解椎間孔解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，分析側(cè)隱窩狹窄的病理機(jī)制，在生物運(yùn)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，提出了椎間孔成形術(shù)及間隙擴(kuò)大術(shù)，分別治療45 例與35 例腰椎管狹窄癥患者，在盡可能減少對(duì)關(guān)節(jié)突破壞的前提下，分別對(duì)盤黃間隙以及骨性側(cè)隱窩這兩個(gè)部位的徹底減壓,術(shù)后末次隨訪時(shí)MacNab 評(píng)分優(yōu)良率分別為93.3%（42/45）與94.3%（33/35），與本研究的優(yōu)良率相近。

PELD 治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄患者時(shí)，術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況按需行椎間孔成型，分5級(jí)法：0 級(jí)，不成型；適應(yīng)證：椎間孔大，椎間隙高度好，關(guān)節(jié)突無明顯內(nèi)聚，髓核無明顯鈣化，可直接通道下行側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓；1 級(jí)，軟組織成型，只通過咬切鉗及髓核鉗去除關(guān)節(jié)囊等部分軟組織，基本不做骨性成型；2 級(jí)，動(dòng)力磨鉆及環(huán)鋸少許骨質(zhì)成型；適應(yīng)證：椎間孔稍小，椎間隙高度變小，關(guān)節(jié)突輕度內(nèi)聚，以及L5～S1間隙，突出偏向一側(cè)；3 級(jí)成型，上關(guān)節(jié)突尖部或上1/3 去除成型，適應(yīng)證：椎間孔狹小椎間高度丟失，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，局部骨質(zhì)增生明顯，突出髓核鈣化，椎體后緣離斷增生，椎管狹窄等；4 級(jí)成型，上關(guān)節(jié)突1/2 成型或伴有部分椎弓、峽部或部分下關(guān)節(jié)突，但預(yù)留基底部一部分，適應(yīng)證：主要需要背側(cè)減壓，并需要減壓過中線。椎間孔成型側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓原則是：因需成型，術(shù)中根據(jù)需要減壓情況鏡下逐步成型，減壓目的達(dá)到即可，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，維持穩(wěn)定性。

雖然該技術(shù)具有側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓的優(yōu)點(diǎn)，但仍有一些局限性。首先，這種新技術(shù)可能有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線[24-25]，不是所有脊柱外科醫(yī)生都熟悉在內(nèi)窺鏡控制下使用環(huán)鋸和磨鉆。這是一項(xiàng)沒有對(duì)照試驗(yàn)的觀察性臨床病例研究。目前鮮有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來比較椎間孔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄患者的臨床效果，需要進(jìn)行長期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較經(jīng)椎間孔手術(shù)和其他手術(shù)技術(shù)。

綜上所述，采用PELD 治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄一種微創(chuàng)、有效、安全的手術(shù)方式。