吳靜冰,吳云昂,周小清

(福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科,福建 福州 350001)

危重患者存在一定的急性器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示約1/5的危重患者存在急性腎功能衰竭[1]。CVVH是一種臨床應(yīng)用廣泛的治療方法，屬于腎臟替代療法的一種。具有良好的人工腎和人工肝作用，對急性重癥胰腺炎、膿毒癥、感染性休克等疾病的治療效果較好，對危重癥患者的治療效果確切。如果患者存在低血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況，使用該方法進(jìn)行治療可能會導(dǎo)致心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此臨床需要加以重視。CVVH治療應(yīng)進(jìn)行抗凝，在這一基礎(chǔ)上還需要避免抗凝過度導(dǎo)致出血事件嚴(yán)重[2]。枸緣酸鈉可以同血液中鈣離子有效結(jié)合，對血鈣離子濃度產(chǎn)生直接影響，通過對濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)發(fā)揮抗凝作用，適用于存在明顯出血傾向的患者[3]。肝素/低分子肝素全身抗凝法多用于血液凈化的全身抗凝治療，能夠短時間內(nèi)清除血漿，同時不會導(dǎo)致血小板減少癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，對腎功能不全患者應(yīng)用具有良好的安全性[3]。另外可以通過活化部分凝血活酶時間的監(jiān)測，對用藥劑量進(jìn)行合理調(diào)整，進(jìn)而減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[4]。目前關(guān)于上述兩種藥物在CVVH中抗凝效果的比較研究較少，本研究對兩種藥物的抗凝效果進(jìn)行比較，為優(yōu)化抗凝方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019.10—2020.10月在我院ICU收治的80例危重患者，全部患者采取CVVH治療，根據(jù)用藥方式的不同將其分為枸櫞酸納組和肝素抗凝組，兩組均為40例。肝素抗凝組男、女例數(shù)為24例和16例，年齡區(qū)間42～75歲，平均(60.53±4.02)歲；疾病類型：急性重型胰腺炎7例，膿毒癥8例，感染性休克10例，急性腎功能衰竭7例，急性肝功能衰竭8例；枸緣酸鈉組男、女例數(shù)為23例和17例，年齡區(qū)間43～75歲，平均(60.87±4.52)歲；疾病類型：急性重型胰腺炎7例，膿毒癥8例，感染性休克9例，急性腎功能衰竭8例，急性肝功能衰竭8例。兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)危重疾病患者；(2)均為知情自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心血管病癥；(2)合并高血壓。

1.2 方法

對全部患者進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)、輔助呼吸、保肝、鎮(zhèn)靜、糾正電解質(zhì)紊亂、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合療法。兩組均接受CVVH治療，使用儀器為血液凈化機和血液過濾器，通過前稀釋法對劑量進(jìn)行置換。通過股靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，對血流量和碳酸氫鈉流速進(jìn)行合理控制。結(jié)合臨床要求對電解質(zhì)成分進(jìn)行合理調(diào)整，超濾量需要結(jié)合全體治療量和容量情況進(jìn)行合理設(shè)置。

枸緣酸鈉組：給予患者枸緣酸鈉，速率為19～22mmol/L，濾器前輸入，濾器后輸入5%氯化鈣，速率為3～4mmol/L，結(jié)合置換液劑量、血清離子鈣及血氣分析結(jié)果，對輸入劑量和速度進(jìn)行合理調(diào)整；治療前，離子鈣每減少0.1mmol/L，補鈣速度適當(dāng)提高，約0.5mmol/L。治療前做好動脈血氣、血清總鈣的檢測工作，治療開始后2～4h進(jìn)行復(fù)查。

肝素抗凝組：使用方法為體外局部肝素抗凝法，治療前前采用含肝素40mg的生理鹽水1000mL，對浸泡濾器及管路進(jìn)行預(yù)沖，時間為1～2h，之后通過生理鹽水進(jìn)行沖洗。CVVH開始后，肝素由微泵從濾器動脈端勻速輸入，每小時5～15mg，靜脈端則輸入同樣劑量的魚精蛋白對抗，檢查凝血常規(guī)，檢測活化部分凝血活酶時間是否合理，結(jié)合檢測結(jié)果對藥物泵入速度和劑量進(jìn)行合理調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對兩組實施急性生理及慢性健康(APACHE Ⅱ)評分，結(jié)合分?jǐn)?shù)段為0～19、20～29、30～39及≥40，對兩種藥物用量進(jìn)行統(tǒng)計。(2)比較兩組治療前后凝血功能及血常規(guī)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 APACHE Ⅱ評分對藥物用量的關(guān)聯(lián)性分析

肝素的用量與APACHE Ⅱ評分為負(fù)相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高藥物用量越低，30～39分與40～49分患者用量與0～19分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。枸緣酸鈉用量與APACHE Ⅱ評分無關(guān)聯(lián)，各分?jǐn)?shù)段用量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。如表1所示。

表1 APACHE Ⅱ評分對藥物用量的關(guān)聯(lián)性

2.2 兩組凝血功能對比

枸緣酸鈉組治療前后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；肝素抗凝組治療前后各項指標(biāo)相比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)對比

2.3 兩組pH值、白細(xì)胞及紅細(xì)胞壓積對比

治療前后兩組pH值均處于正常范圍內(nèi)，枸緣酸鈉組治療前后pH值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。肝素抗凝組治療后pH值高于治療前(P>0.05)，兩組治療前后白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。如表3所示。

表3 兩組pH值、白細(xì)胞及紅細(xì)胞壓積對比

3 討論

對危重患者來說，通過對其采取連續(xù)性腎臟替代治療，在24～48h內(nèi)能夠有效清除溶質(zhì)，因此該治療方法對危重癥患者、慢性腎衰竭患者效果理想，同時能夠有效清除敗血癥相關(guān)炎癥因子，進(jìn)而提高患者的生存率。但是對危重患者而言，凝血因子不足、血小板減少等情況十分常見，所以合理選擇抗凝治療方式十分必要。目前CVVH治療常用的抗凝劑為枸櫞酸鈉、肝素等[5-6]。枸緣酸鈉的主要成分為枸緣酸根離子，能夠和離子鈣結(jié)合，產(chǎn)生枸緣酸鈣，血清離子鈣濃度下降導(dǎo)致凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶的難度較大，進(jìn)而影響抑制血液凝固；血液凈化時，由體外循環(huán)動脈端輸入該藥物，血液返回體內(nèi)前，補充充足離子鈣，促進(jìn)凝血過程的恢復(fù)，藥物能夠通過肝臟有效代謝[7]。肝素抗凝法能夠在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，盡可能延長濾器的應(yīng)用時間，同時確保治療連續(xù)性，減少患者血液的流失，有助于緩解患者癥狀，具有明顯效果[8]。

本次研究顯示，肝素的用量與APACHE Ⅱ評分為負(fù)相關(guān)，枸緣酸鈉用量與APACHE Ⅱ評分無關(guān)聯(lián)。說明APACHE Ⅱ評分能夠用于肝素對危重癥患者的劑量調(diào)整，患者APACHE Ⅱ評分提高說明藥物劑量需要減少。治療前后兩組pH值均處于正常范圍內(nèi)，枸緣酸鈉組治療前后pH值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。肝素抗凝組治療后pH值高于治療前(P>0.05)，兩組治療前后白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。肝素抗凝組pH值高于治療前的原因可能為納入病例多為膿毒血癥患者，多存在酸堿平衡紊亂情況，而CVVH可以促進(jìn)循環(huán)恢復(fù)，增加血液灌注，降低乳酸水平[9]。對凝血功能監(jiān)測，兩組均未發(fā)生不良出血事件。枸緣酸鈉組治療強化凝血功能相關(guān)指標(biāo)并無明顯變化，在治療過程中，只需要加強對藥物劑量的控制，便不會對機體凝血功能造成影響，保證抗凝效果。對ICU危重患者而言，腦出血、消化道出血等較為常見，該類患者進(jìn)行CVVH治療的過程中，采取枸緣酸鈉是合適的選擇[10-11]。肝素抗凝組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過體外局部肝素抗凝治療，也就是將肝素通過濾器的動脈端輸入，確保濾器內(nèi)具有一定的肝素濃度，減少其凝血發(fā)生風(fēng)險，同時將魚精蛋白輸入至靜脈端，有效對抗肝素，進(jìn)而在體外循環(huán)部位發(fā)生肝素的抗凝作用，有效減少對凝血系統(tǒng)的影響。另外，采用局部肝素抗凝時，醫(yī)護(hù)人員需要做好凝血相關(guān)參數(shù)、血小板的檢測工作，以及時調(diào)整肝素劑量，并補充適當(dāng)?shù)哪蜃印⒀“?，最大程度減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但是該方法一定程度上導(dǎo)致治療費用與護(hù)理工作量增加，也是其不足之處的主要體現(xiàn)。

綜上所述，危重患者采取連續(xù)性血液濾過治療中采用肝素和枸櫞酸納均具有良好的效果，其中枸櫞酸對存在出血風(fēng)險危重患者應(yīng)用效果更佳，肝素抗凝具有良好的抗凝效果，能夠滿足治療要求，臨床需要結(jié)合實際合理選擇藥物，以保證治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。