黃 敏，劉姿麟，劉玉敏，范馨心，雷依齊，司曉云

馬凡氏綜合征(marfan′s syndrome)又名蜘蛛指(趾)綜合征，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，以FBN1基因突變類型較多，常有家族史[1]，主要累及骨骼、眼和心血管系統(tǒng)[2-3]。心血管方面表現(xiàn)為大動脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動脈或腹總主動脈擴(kuò)張，形成主動脈瘤或腹總主動脈瘤，主動脈擴(kuò)張到一定程度后，將導(dǎo)致破裂死亡。目前，公認(rèn)的馬凡氏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)①家族史，家族中有確診的馬凡氏綜合征病人，分析家譜應(yīng)符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；②眼部病變，晶體韌帶松弛，晶狀體脫位或半脫位，高度近視，視網(wǎng)膜剝離等；③心血管病變，主動脈根部增寬，升、降主動脈擴(kuò)張或發(fā)生主動脈夾層動脈瘤，主動脈關(guān)閉不全及二尖瓣脫垂等；④骨骼異常，蜘蛛樣指(趾)，脊柱側(cè)凸、后凸、雞胸、硬脊膜膨出等。符合上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者，可診斷為馬凡氏綜合征[4-5]。

1 臨床資料

病人，女，64歲，因“反復(fù)胸悶、氣促半年，加重伴腹脹4余天”于2021年6月1日由急診收治入院。半年前出現(xiàn)胸悶、氣促不適，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰、腹脹、呃逆不適，痰為黃色粘液痰，量不多易咳出，無明顯胸痛、咳嗽、咳痰、心悸等不適，就診于“某地市級人民醫(yī)院”，查“心臟彩超”提示“全心增大、左室后壁及側(cè)壁活動幅度稍減低、主動脈瓣鈣化、狹窄并關(guān)閉不全，肺動脈瓣中度反流，二、三尖瓣輕度反流”，考慮“慢性心力衰竭、冠心病?”經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。4 d前再次出現(xiàn)上述不適，癥狀加重伴有腹脹不適，為求診治入院。既往高血壓史10年，未正規(guī)治療。家族中否認(rèn)與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史家庭成員，但觀察病人一子一女，顴骨均外突，指趾較修長，無明顯蜘蛛指趾表現(xiàn)。

查體：身高156 cm，雙手伸展位長度166 cm，左上肢長88 cm，右上肢長88 cm，頂臀長63 cm，下肢長70 cm。顴骨外突，耳大，長頭面窄。心前區(qū)無隆起，心界擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。雙手指細(xì)長，呈蜘蛛指樣改變。雙下肢閉合欠佳，呈“O”型生長，雙腳趾細(xì)長呈蜘蛛趾樣改變。特殊查體：視力，左0.5，右0.4；病人裂隙燈下眼底檢查晶狀體、視網(wǎng)膜、角膜未見異常。散瞳后眼底檢查未見異常。詳見圖1～圖3。

圖1 直立雙手展開位圖

圖2 平臥右側(cè)平視圖

圖3 平臥伏視圖

輔助檢查：主動脈CT血管造影(CTA)增強(qiáng)掃描提示升主動脈擴(kuò)張；左側(cè)骼總動脈動脈瘤形成；腹腔干起始處狹窄，主動脈及冠狀動脈硬化(見圖4)；超聲提示升主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并關(guān)閉不全(重度)，左側(cè)髂總動脈瘤(見圖5、圖6)。

圖4 增寬的升主動脈超聲圖

圖5 主動脈CTA增強(qiáng)掃描圖

圖6 增大的心臟超聲圖

跟蹤隨訪：因病人家庭及個(gè)人原因，病人及家屬拒絕進(jìn)一步完善相關(guān)基因檢查，未行左側(cè)髂總動脈瘤介入治療，要求藥物保守治療。出院后電話隨訪，病人目前繼續(xù)口服減少血管容量及減慢心率藥物，繼續(xù)調(diào)節(jié)血壓治療，自訴相關(guān)癥狀較就診時(shí)減輕，無其他相關(guān)并發(fā)癥。病人的家屬因個(gè)人原因，未按醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)一步行心臟超聲、主動脈及冠狀動脈造影檢查、基因相關(guān)檢查。

2 討 論

馬凡氏綜合征是一種涉及多系統(tǒng)的疾病，臨床多以眼、骨骼、心血管系統(tǒng)的癥狀或體征為首要表現(xiàn)[6-7]。作為一種常染色體顯性遺傳性疾病，可分為完全性或不完全性。本例病人未發(fā)現(xiàn)近視、白內(nèi)障、晶狀體脫位等，這與常見的眼部相關(guān)表現(xiàn)不符，但是查體四肢細(xì)長，蜘蛛指(趾)，雞胸，指間距大于身長，雙手下垂過膝，上半身長于下半身。這些體貌特征符合該綜合征骨骼發(fā)育異常的相關(guān)表現(xiàn)。除此之外，存在瓣膜反流、左側(cè)髂總動脈瘤、升主動脈擴(kuò)張、腹腔干起始狹窄等心血管系統(tǒng)的癥狀、體征。這與該疾病中心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)相吻合。家族史是診斷該疾病的一條重要線索，但該病人否認(rèn)家族中有此類相關(guān)疾病病人，僅觀察其子女有顴骨外突的臨床表現(xiàn)，但無蜘蛛指(趾)等其他表現(xiàn)。該疾病雖為顯性遺傳，但臨床表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為不同類型。本例病人主要為骨骼及心血管系統(tǒng)的相關(guān)表現(xiàn)，無明顯眼部病變特征，屬于不完全性，體現(xiàn)了該疾病臨床表現(xiàn)的多樣性。

該疾病以眼、骨骼、心血管3大系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，但也在此基礎(chǔ)上合并腦梗死、蛛網(wǎng)膜下隙出血、心肌梗死等相關(guān)疾病，使癥狀不典型病人的診斷變得困難。本例病人，既往曾就診于多家醫(yī)院，均只考慮到了心臟問題，但此類疾病對病人危害最大的是主動脈系統(tǒng)的病理變化，尤其是胸、腹主動脈瘤，一旦出現(xiàn)夾層或破裂往往是致死性的。此病人就診時(shí)有腹脹，再結(jié)合其體貌特征，首先要考慮的就是該疾病。因?yàn)樵摷膊∩婕暗桨昴せ蛏鲃用}可以有胸悶、氣促等心力衰竭表現(xiàn)，涉及到胸、腹主動脈瘤時(shí)可以產(chǎn)生壓迫的相關(guān)臨床表現(xiàn)。馬凡綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)提示[8-12]，90%以上的報(bào)道多與胸腹主動脈動脈瘤相關(guān)[12-14]。有文獻(xiàn)報(bào)道病人以腹部不適為主要表現(xiàn)就診，當(dāng)時(shí)醫(yī)生不能準(zhǔn)確考慮主動脈瘤的形成并且有破裂出血的可能，最終經(jīng)過尸體解剖發(fā)現(xiàn)主動脈破裂殘端，故臨床醫(yī)師需提高警惕[9]。明確診斷后，需要注意監(jiān)測血壓、掌握血壓的規(guī)律、注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持、建立良好的生活方式、病后管理及隨訪、定期復(fù)查等。相關(guān)文獻(xiàn)還報(bào)道了一部分病人存在繼發(fā)腦血管疾病情況，但一般均提示預(yù)后不良[11]。針對該類病人目前的治療方法為血管內(nèi)介入手術(shù)及藥物保守治療[10]，但也有文獻(xiàn)報(bào)告有望通過基因檢測明確診斷后，通過基因治療改變病人疾病進(jìn)程[3，6，15]。

綜上所述，馬凡氏綜合征是一個(gè)涉及多系統(tǒng)的疾病，可有多種表現(xiàn)形式，對于基層醫(yī)師，由于條件限制，不能開展基因監(jiān)測，對于此類病人，尤其是臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，要提高認(rèn)識、拓寬思路、及時(shí)診斷，避免心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。